考研西综-外科-0609骨与关节化脓性感染

考研西综-外科学思维导图，包括急性骨髓炎、慢性骨髓炎、化脓性关节炎等内容，内容全面，逻辑清晰。

骨与关节化脓性感染 好发于儿童

• 急性骨髓炎
  • 血源性：金葡菌最常见
    • 原因体表化脓性炎症：疖、痈
  • 病理
    • 早期：骨质破坏、「死骨」形成
    • 进展期：骨髓内脓疡、骨膜下脓肿
    • 后期：反应性骨增生形成新生骨、形成骨性包壳
    • 骨膜反应：三角形、线形
      • 骨膜反应并非恶性骨肿瘤所特有
      • 三角形骨膜反应（Codman三角）并非骨肉瘤所特有
  • 好发：儿童长骨干骺端 ，尤其胫骨上段和股骨下段
  • 起病急、寒战高热、白细胞高 局部红肿热痛（深压痛更具有意义）
  • 辅助检查
    • 脓肿分层穿刺涂片：发现脓细胞或细菌可确诊
      • 首选
    • MRI、骨核素显像（ECT）：早期辅助诊断
    • X线：不能用于早期诊断（14天内阴性）
  • 首选抗生素：早期、足量、联合
    • 一种抗G+球菌➕一种广谱抗生素
    • 抗生素治疗48～72h后
      • 仍不能控制「局部症状」→ 手术
        • 引流脓液、减少全身毒血症症状、防止转变为慢性骨髓炎
          • 手术目的
        • 钻孔引流、开窗减压（不要用探针探骨髓腔）
          • 手术方式
        • 脓液较多、钻孔引流效果不好者
          • 闭式灌洗引流、每日经引流管注入抗生素
          • 伤口等待5～10天后：延期缝合
      • 仍不能控制「全身症状」 → 换用敏感抗生素
    • 停药指征：体温好转2～3周后停药
• 慢性骨髓炎
  • 急性骨髓炎未及时处理
  • 病理：同急性骨髓炎
  • 非活动期
    • 可无寒战高热
    • 可形成窦道、并有小块死骨排出（特征）
    • X线：证实有死骨
    • 治疗
      • 原则：清除死骨和炎性组织、消灭死腔、闭合伤口
      • 死骨形成、有无效腔、窦道流脓者：手术治疗
        • 大块死骨但包壳未充分生成者
          • 等待包壳生成后再手术
          • 期间长腿/长臂管状石膏固定、开窗换药
        • 窦道口皮肤癌变时
          • 截肢
        • 不重要部位（肋骨）、病程长严重损伤：截肢
  • 活动期（急性发作期）
    • 同急性骨髓炎
    • 以抗生素治疗为主，脓肿形成时切开引流
• 化脓性关节炎
  • • 多由化脓性骨髓炎发展
    • 小儿骨骺有屏障作用，则少见直接蔓延
      • 髋关节除外：骺板在关节囊内
  • 病理「X线」
    • 滑膜：渗出多关节肿胀、「关节上下骨质疏松」
    • 软骨：软骨塌陷、纤维组织增生→「关节间隙狭窄」
    • 骨质：「虫蚀样骨折破坏」
    • 关节强直
    • 对比：类风关X线分期
      • X线（手指、腕关节）
        • I 期
          • 关节周围软组织肿胀、关节骨端「骨质疏松」
        • II 期
          • 关节「间隙变窄」
        • III 期
          • 关节面出现「虫蚀」样改变
        • IV期
          • 关节半「脱位」，纤维性、骨性「强直」
        • 对疾病进行诊断、分期、监测演变
  • 好发：儿童 髋关节、膝关节
  • 起病急、寒战高热、白细胞高 局部关节红肿热痛、功能障碍
    • 膝关节可有明显积液
      • 髌上囊明显隆起
      • 浮髌试验可阳性（疼痛、张力高时难以配合）
    • 膝、肘关节常处于屈曲位（关节囊松弛、囊腔容量大）
  • 早期诊断：首选关节穿刺+关节液检查
    • 透明浆液（浆液渗出期）
      • 不可否定化脓性关节炎存在
    • 浑浊脓性
  • 治疗
    • 早期、足量、全身应用抗生素
    • 关节腔内注射抗生素
      • 无效者：关节镜灌洗
      • 灌洗仍然无效
        • 膝关节（表浅）：持续灌洗
        • 髋关节（深在）：切开引流
    • 康复治疗
      • 支架保护前提下持续性关节「被动活动」，3周后主动
        • 化脓性关节炎：持续性被动活动 肩周炎：主动活动 关节结核：局部制动