考研西综-外科-0607颈椎病 和 腰椎间盘突出

考研西综-外科学思维导图，包括概述、颈椎病、腰椎间盘突出症、抬高60 ~ 70度以内出现坐骨神经痛、损伤脊髓节段与椎骨关系等内容。

颈椎病 和 腰椎间盘突出

• 概述
  • 积累损伤导致椎间盘退变
    • 急性发病：诱因下髓核突出
  • 椎间盘易向「侧后方」突出
    • 颈椎钩椎关节（特有）可防止椎间盘向侧后方突出 但钩椎关节增生时（主要原因），反而压迫颈神经根或椎动脉
    • 椎间盘与神经根关系：第m-n椎间盘压迫第n神经根
    • 压迫神经根致疼痛
      • 机械压迫 化学刺激 自身免疫性（髓核内物质）
  • 影像学
    • X线：可观察椎间隙狭窄，但不能观察椎间盘
      • 2008N180X
    • CT：可观察椎间盘，但不能观察神经、脊髓受压情况
    • MR：能观察椎间盘，又能清楚观察神经脊髓受压情况
  • 治疗
    • 首选保守治疗 根据具体类型决定治疗方案 脊髓、马尾神经受压必须手术治疗
    • 麻木时加服VitB12
• 颈椎病
  • 好发：C5～6、C4～5，女性多见
  • 颈椎病定位分析
    • 神经根（仅上肢运动感觉异常）
      • 多为椎间盘突出
      • 椎间盘与神经根关系：第m-n椎间盘压迫第n神经根
    • 脊髓（下肢硬瘫 / 软瘫）
      • 椎间盘突出
      • 锥体骨质增生
        • 损伤脊髓节段与椎骨关系
          • 上颈髓（C1～4）
            • 椎骨：C1～4
          • 下颈髓（C5～8）（-1）
            • 椎骨：C4～7
  • 分型
    • 神经根型（最常见）
      • “仅支配区”
        • 颈肩痛➕上肢放射痛——「疼麻来的」
        • 上肢感觉、运动障碍
      • 检查
        • Eaton征（臂丛神经牵拉试验） Spurling征（压头试验）
      • 保守治疗
        • 颌枕带牵引 理疗、按摩 、NSAIDs
    • 脊髓型（最严重）
      • “平面以下异常”
        • 双手持物不稳、双足踩棉花感——「飘来的」
        • 上颈髓（C1～4）：四肢硬瘫
        • 下颈髓（C5～8）：上肢软瘫、下肢硬瘫
      • 检查（出现病理征 “硬瘫”）
        • Hoffmann征（上肢） Babinski征（下肢）
      • 及时手术、禁止牵引按摩
        • 一节段锥体病变：前路椎间盘切除减压术 连续多节段锥体病变：后路椎管扩大成型减压术
    • 交感神经型
      • 交感神经兴奋或抑制表现
        • 兴奋：心悸、头痛（脑血管收缩）、大汗
        • 抑制：心动过缓、血压下降
      • 检查：症状多体征少
      • 保守治疗：同神经根型
    • 椎动脉型
      • 扭头猝倒（典型）、眩晕、视物模糊——「晕来的」
      • 检查：神经系统检查阴性
      • 保守治疗：同神经根型
    • 食管型
      • 吞咽困难、神经系统检查阴性、保守治疗
  • 运动感觉障碍「定位」
    • C4
      • 运动：呼吸
    • C5
      • 运动：屈肘 感觉：上臂外侧 反射：肱二头肌反射
    • C6
      • 运动：伸腕 感觉：前壁外侧、拇指 反射：桡骨膜反射
    • C7
      • 运动：伸肘 感觉：中指 反射：肱三头肌反射
    • C8
      • 运动：屈指 感觉：前壁内侧、手掌尺侧、小指
    • 神经根：合并支配区域痛麻 脊髓 ：合并“飘”、下肢运动感觉障碍
  • 硬瘫 VS 软瘫
• 腰椎间盘突出症
  • 好发于：L4～5、L5～S1，男性多见
  • 分型
    • 膨出型
      • 纤维环部分断裂但表层完整，髓核未突出，无神经根受压
      • 保守治疗
    • 突出型
      • 纤维环完全破裂向椎管突出，但后纵韧带完整
      • 手术治疗
        • 小开窗椎间盘切除术
        • 小开窗失败 → 半椎板椎间盘切除术
        • 单纯椎间盘向一侧突出，无合并椎管狭窄
    • 脱出型
      • 髓核突破后纵韧带，髓核根部仍在椎间隙中
      • 手术治疗
    • 游离型
      • 髓核与原椎间盘完全脱离
      • 手术治疗
        • 全椎板椎间盘切除术
          • 适应症：游离型、巨大突出型、 合并椎管狭窄、椎间盘向两侧突出
    • Schmori结节
      • 髓核经上下软骨终板的裂隙进入锥体内，无神经根受压
      • 保守治疗
    • 经骨突出型
      • 向前纵韧带突出
      • 保守治疗
  • 临床表现
    • 腰痛➕坐骨神经痛（下肢放射痛）
    • 病变间隙棘突间压痛、骶棘肌痉挛
    • 最先出现
    • 腰部活动受限（尤其前屈位）
      • 最常见
    • 腰椎侧突代偿体位
      • 肩上型：凸向患侧
      • 肩下型：凸向健侧
      • X线：腰椎生理前突消失和侧凸
    • 合并下肢感觉运动障碍
      • 第m-n椎间盘压迫第n神经根
      • L4神经根
        • 运动：伸膝 感觉：膝前、小腿前内侧 反射：膝跳反射
      • L5神经根
        • 运动：伸踝、伸足——“高跟鞋” 感觉：小腿外侧、足背内侧
      • S1神经根
        • 运动：屈踝、屈足——“踩刹车” 感觉：小腿后外侧、足背外侧 反射：踝反射
    • 可有二便障碍、鞍区感觉异常
      • 马尾神经受压
  • 治疗原则
    • 保守治疗
      • • 初次发病、病程短，年轻人
        • 症状轻（仅表现为感觉障碍）
        • 休息后可缓解、不能耐受手术
      • 严格卧床3周，NSAIDs、牵引理疗
    • 手术治疗
      • • 反复发作、半年以上非手术治疗无效、加重
        • 症状重（出现运动障碍）：二便肌障碍、马尾综合征
          • 同时若为中央型突出：急诊手术
        • 明显神经受累表现
      • 手术类型：见上
  • 直腿抬高试验阳性（Lasegue征）➕加强试验阳性
    • 急性腰扭伤
      • 有明确病史 仅表现为腰痛、不累及神经无放射痛 严重时可出现姿势代偿性畸形，X线表现
    • 梨状肌综合征
      • 无明显腰痛 主要臀部、下肢痛（坐骨神经放射痛） 无椎间隙狭窄（X线）
    • 直腿抬高试验（+） + 加强试验（-）
    • 椎间盘膨出、Schmorl结节
    • 慢性腰肌劳损
      • 长期保持一种劳动姿势 无神经受累症状
    • 第三腰椎横突综合征
      • 也有骶棘肌痉挛 无神经受累症状
    • 腰椎管狭窄
      • 症状多而体征少 间歇性神经源性跛行、坐骨神经放射痛
    • 直腿抬高试验（-）
• 抬高60～70度以内出现坐骨神经痛
• 痛、麻大多都有
• 对比：损伤脊髓节段与椎骨关系
  • 上颈髓（C1～4）
    • 椎骨：C1～4
  • 下颈髓、上胸髓（C5～T4）（-1）
    • 椎骨：C4～T3
  • 中胸髓（T5～8） （-2）
    • 椎骨：T3～6
  • 下胸髓（T9～12） （-3）
    • 椎骨：T6～9
  • 腰髓（L1～5）
    • 椎骨：T10～12
  • 骶髓（S1～5）
    • 椎骨：L1
• 压迫神经根、马尾神经
• 浅反射：角膜、腹壁、提睾、肛门反射
  • BabinsKi征：异常的跖反射（浅反射）