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外科学033急性化脓性腹膜炎（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、腹腔间隔室综合征等内容，内容全面，逻辑清晰。
编辑于2022-11-04 11:32:48 广东- 急性化脓性腹膜炎
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急性化脓性腹膜炎
【概述】
定义
急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症
是外科最为常见的急腹症
分类
按病因可分为细菌性和非细菌性
按发病机制可分为原发性和继发性
按累及范围可分为局限性和弥漫性
按临床经过可分为急性、亚急性和慢性
【解剖生理概要】
腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分
壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面
脏腹膜覆盖于内脏表面，构成内脏的浆膜层
脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等解剖结构
腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔
其在男性是封闭的。
在女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通
正常情况下，腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用
病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体
腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊
经由网膜孔（又称 Winslow孔）相通
大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，呈围裙状遮被小肠
大网膜富含血供和脂肪组织，活动度大，能够移动至病灶处并将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用
壁腹膜
主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部压痛、反跳痛及肌紧张，是诊断腹膜炎主要临床依据
膈肌中心部分腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆
脏腹膜
受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感
常表现为钝痛且定位不准确，多感觉局限于脐周和腹中部
重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹
组织学特点
腹膜表面是一层排列规则的扁平间皮细胞
深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维
腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身皮肤面积相等，约为1.5m²
腹膜是双向的半透性膜，水、电解质尿素及一些小分子物质能透过腹膜
腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞
在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减轻刺激
渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织
渗出液中纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，可防止感染扩散并修复受损组织
因此形成腹腔内广泛纤维性粘连，若导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻
腹膜具有很强吸收功能，可吸收腹腔内的积液、血液、空气及毒素等
腹膜炎严重时，可因吸收大量毒性物质，而引起感染性休克
第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
【病因】
1.继发性腹膜炎
继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎
原因
腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见原因
如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎
急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成严重的胆汁性腹膜炎
外伤造成肠管、膀胱破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，也可很快形成腹膜炎
腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因
如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等
含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎
腹部手术中腹腔污染，胃肠道胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎
引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内常驻菌群
以大肠埃希菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等
一般都是混合性感染，故毒性较强
2.原发性腹膜炎
又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶
致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌
细菌进入腹腔的途径
①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜
婴幼儿的原发性腹膜炎多属此类
②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎
③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔
④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁
某些情况下如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，发生细菌移位导致腹膜炎
原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液性质及细菌种类有关
常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味
【病理生理】
胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽
相继产生大量清亮浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞
加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液
以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味
腹膜炎的结局取决于两方面
病人全身的和腹膜局部的防御能力
污染细菌的性质、数量和时间
细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制激活许多炎性介质
例如血中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白介素-1（IL-1）IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于损伤的腹膜组织所生成
腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度
病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用
除了细菌因素以外，这些毒性介质不被清除，其终末介质一氧化氮（NO）将阻断三羧酸循环而导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积明显减少，导致低血容量性休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡。
年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力下降
病变损害轻的能与邻近肠管和其他脏器以及移过来的大网膜发生粘连，将病灶包裹，使病变局限于腹腔内的某个部位成为局限性腹膜炎
渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈
若局限部位化脓，积聚于膈下髂窝、肠袢间、盆腔，则可形成局限性脓肿
腹膜炎治愈后，腹腔内多留有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果
部分粘连可造成肠管扭曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻
【临床表现】
概述
由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的
如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然
而阑尾炎、囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，后逐渐出现腹膜炎表现
1.腹痛
最主要临床表现
疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重年龄及身体素质等有关
疼痛多很剧烈，难以忍受，呈持续性
深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧
病人多呈强迫体位
疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹
2.恶心、呕吐
腹膜受到刺激，可引起反射性恶心呕吐，吐出物多是胃内容物
发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物
3.体温、脉搏
变化与炎症轻重有关
开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快
原发病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高
年老体弱的病人体温可不升高
脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一
4.感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干
病情进一步发展
可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清
表明已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克
5.腹部体征
腹胀，腹式呼吸减弱或消失
腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛(即腹膜刺激征)是腹膜炎典型体征
尤以原发病灶所在部位最为明显
腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异
腹胀加重是病情恶化的重要标志
胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直
幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张可不明显，易被忽视
腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音
胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失
腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音
听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
直肠指检
直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
【辅助检查】
白细胞计数及中性粒细胞比例增高
病情险恶或机体反应能力低下病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现
立位腹部平片
小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象
胃肠穿孔时多可见膈下游离气体
超声检查
可显出腹腔内有不等量液体，但不能鉴别液体性质
超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断
腹腔穿刺方法
根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因
抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便等几种情况
结核性腹膜炎为草绿色透明腹水
胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味
饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣
急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高
急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味
绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重
如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血
如抽出液为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管
抽出液还可作涂片镜检及细菌培养
腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注入一定量生理盐水后再行抽液检查
CT检查
腹膜炎时腹腔胀气明显，有时超声难以明确诊断，选择CT尤为重要
CT对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率可达95％
如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛
提示已形成盆腔脓肿，可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断
已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹隆穿刺检查
【诊断】
根据病史及典型体征，白细胞计数及分类X线检查，超声或CT结果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的
有时确定原发病灶较为困难应用腹腔镜探查术则有助于明确原发病
儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由于肺部炎症刺激肋间神经所致
【治疗】
1.非手术治疗
概述
适应症
病情较轻
病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者
或伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者
非手术治疗也是手术前的准备
（1）体位
一般取半卧位，以促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引流
且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环
要鼓励病人经常活动双腿，以防止下肢静脉血栓形成
休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位
（2）禁食、胃肠减压
胃肠道穿孔病人必须禁食，留置胃管持续胃肠减压
抽出胃肠道内容和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动
（3）纠正水、电解质紊乱
由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱
根据病人出入量及应补充水量计算需补充的液体总量（晶体、胶体）以纠正缺水和酸碱失衡
病情严重应输血浆及白蛋白，以纠正因腹腔内大量渗出而引起的低蛋白血症
贫血可输血
注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、血常规、血气分析等
以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml
急性腹膜炎中毒症状重并有休克时，如补液输血仍未能改善病人状况
可以用一定剂量的激素，以减轻中毒症状、缓解病情
根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况应用血管收缩剂或扩张剂，以多巴胺较为安全有效
（4）抗生素
继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠埃希菌肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）
抗生素选择应考虑致病菌的种类
第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性
经大宗病例观察发现，2g剂量的第三代头孢菌素在腹腔内的浓度足以对抗所测试的10478株大肠埃希菌。以往多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素治疗大肠埃希菌的效果可能更好。
应根据细菌培养及药敏选用抗生素是科学合理的
抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈
（5）补充热量和营养支持
在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等静脉输入脂肪乳可获较高热量
急性腹膜炎代谢率约为正常人的140％，每日需要的热量达12 550～16740kJ（3000~4000kcal）当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。
长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养
手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养
（6）镇静、止痛、吸氧
可减轻病人痛苦与恐惧心理
已经确诊治疗方案已确定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂
但诊断不清或需进行观察的病人，暂不能用止痛剂，以免掩盖病情
2.手术治疗
绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
（1）手术适应证
①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
（2）麻醉方法
多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉
（3）原发病的处理
手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定
如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长
如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口
开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管
探查时要细致轻柔，明确腹膜炎的病因后，决定处理方法
例如胃十二指肠溃疡穿孔可行修补或胃大部切除术
但穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术
化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除
如胆囊炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术只宜行胆囊造口术和腹腔引流
有条件的可行超声引导下的胆囊造瘘术
坏死的肠管应尽早切除
坏死的结肠如不能一期切除吻合应行坏死肠段外置或结肠造口术
（4）彻底清洁腹腔
开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等
脓液多积聚在原发病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内
可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁
腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流
关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连
（5）充分引流
目的将腹腔内残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿
常用引流管有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等
引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近
将引流管放在病灶附近最低位，注意防止引流管折曲，保证引流顺畅
严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗
留置腹腔引流管的指征
①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除
②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏
③手术部位有较多的渗液或渗血
④已形成局限性脓肿
（6）术后处理
继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅
及时根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素
待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素
一般待引流液清亮、量小于每日10ml，无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制可拔除腹腔引流管
密切观察病情变化，注意心肺、肝、肾、脑等重要脏器功能及DC的发生，并进行及时有效处理
近年来随着腹腔镜手术技术的日益成熟，其在弥漫性腹膜炎诊治方面的应用更加广泛，尤其对原因不明的腹膜炎更显优势。
第二节 腹腔脓肿
概述
脓液在腹腔内积聚，由肠管、网膜或肠系膜等内脏器官粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿
腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿
一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见
一、膈下脓肿
【解剖概要】
横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区
结肠上区亦称膈下区，肝将其分隔为
肝上间隙
被肝镰状韧带分成左、右间隙
肝下间隙
被肝圆韧带分成右下和左下间隙
左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为
左前下间隙
左后下间隙
即为网膜囊
肝左外叶很小，左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一个左膈下间隙
在冠状韧带两层之间，存在着一个腹膜外间隙
脓液积聚在一侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿
膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙
【病理】
病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处
细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下
约2/3的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内脓液可被完全吸收
约1/3的病人发生局限性脓肿
脓肿位置与原发病有关
十二指肠溃疡穿孔胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下
胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下
转归
小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收
较大脓肿，因长感染可使身体消耗以至衰竭
膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿入胸腔引起脓胸
个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流
脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血肠瘘或胃瘘
如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症
【临床表现】
膈下脓肿一旦形成，可出现明显全身及局部症状
1.全身症状
发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热
脉率增快，舌苔厚腻
逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食及消瘦
2.局部症状
脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重
疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下
脓肿刺激膈肌可引起呃逆
膈下感染可引起胸膜反应，出现胸水，重者可累及肺而发生盘状肺不张，病人可有咳嗽、胸痛等症状
有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高
右膈下脓肿可使肝浊音界扩大
病侧胸部下方呼吸音减弱或消失
经大量应用抗生素治疗者，局部症状和体征多不典型
【诊断和鉴别诊断】
急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查
血常规检查可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高
X线
透视可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失肋膈角模糊、积液
X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等
膈下可见占位阴影
左膈下脓肿，胃底可受压移位
约有10％-25％的脓肿腔内含有气体，可有液气平面
超声或CT检查
对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大
特别是在超声指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效抗生素进行治疗
需提出的是，穿刺阴性者不能排除脓肿存在的可能
【治疗】
概述
既往，膈下脓肿主要采用手术治疗
近年来采用经皮穿刺置管引流术，取得了较好治疗效果
同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用
1.经皮穿刺置管引流术
经此种方法治疗，约有80％的膈下脓肿可以治愈。此方法已成为膈下脓肿治疗的主要方法。
优点
创伤小，可在局部麻醉下施行
一般不会污染游离腹腔，引流效果较好
适应证
与体壁靠近的、局限性单房脓肿
穿刺置管须由外科医师和超声医师或放射科医师合作进行
一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术
操作方法
根据超声或CT所显示脓肿位置，确定穿刺部位、方向和深度
选择距脓肿最近处，其间无内脏器官
选定穿刺部位后，常规消毒、铺巾
局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺入，进入脓腔，拔出针芯，抽取脓液约5～10ml，细菌培养和药物敏感试验
再从套管插入导丝，退出套管针，用尖刀将皮肤刺口扩大，再用扩张器循导丝将针道扩大，然后循导丝置入一根较粗的多孔导管，拔出导丝，吸尽脓液，固定导管
导管接引流袋
注意事项
可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗
待临床症状消失，超声检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10m以内，即可拔管
如脓腔小，也可穿刺吸尽脓液后，用抗生素溶液多次冲洗，不留置导管
有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失
如穿刺抽脓后残留脓肿，可再次行穿刺抽脓处理
2.切开引流术
目前已很少应用
术前借助超声和CT检查确定脓肿部位，根据脓肿所在部位选择适当切口
膈下脓肿可以通过多种切口和途径进行切开引流较常采用经前腹壁肋缘下切口适用于肝右叶上肝右叶下间隙位置靠前及左膈下间隙靠前的脓肿。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验。沿穿刺方向和途径进入脓腔，用手指探查脓腔分开间隔吸净脓液，置入多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸引，或低压灌洗脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓液不会流入其余腹腔或扩散
二、盆腔脓肿
【概述】
盆腔处于腹腔最低位，腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿
盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿时全身中毒症状亦较轻
【临床表现和诊断】
急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、黏液便、尿频、排尿困难等应想到本病的可能
腹部检查多无阳性发现
直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨出、有触痛有时有波动感的肿物
已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断
如是盆腔炎性肿块或脓肿，还可经后穹隆穿刺，有助于诊断和治疗
下腹部超声及经直肠或阴道超声检查均有助于明确诊断
必要时可作CT帮助诊断
【治疗】
盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗
应用抗生素，辅以腹部热敷温热盐水灌肠及物理透热等疗法
有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收
脓肿较大者须手术治疗
在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3～4天
已婚女病人可经后穹隆穿刺后切开引流
三、肠间脓肿
定义及特点
肠间脓肿是指脓液被包裹在肠管肠系膜与网膜之间的脓肿
如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻
脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿
临床表现及诊断
病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及肿块
腹部立位X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面
如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出
处理
肠间脓肿可应用抗生素、物理透热及全身支持治疗
非手术治疗无效或发生肠梗阻者，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术
此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘，故手术必须小心仔细
如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用超声引导下经皮穿刺置管引流术
第三节 腹腔间隔室综合征
【概述】
定义
正常人腹内压接近大气压，为5～7mmHg，或受生理因素如咳嗽肥胖等影响有所波动
腹内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压≥20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）
病因
任何引起腹腔内容量增加或腹腔容积相对减小的因素都可导致腹内压增加，可分为两大类
①腹壁因素
腹部深度烧伤焦痂对腹腔的缩迫
腹壁的缺血和水肿
巨大腹壁疝修补术后勉强关腹等所导致腹壁顺应性降低
②腹腔因素
主要是腹腔内容量的增加
如腹腔内大出血
器官严重水肿
胃肠扩张
肠系膜静脉栓塞
腹腔积液或积脓
腹腔内大量纱布填塞止血等
需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人，均可能出现腹内压增高
【病理生理】
腹腔内压力进行性增高，下腔静脉受压，回心血流减少，血压下降
血液循环阻力增大，心排血量减少
腹腔压力向胸腔传递，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症和高碳酸血症
胸腔压力增高也可升高颈静脉压力，影响脑静脉回流
肠系膜血流减少，门静脉回流减少，导致肠道和肝脏缺血
心排血量减少和血压下降导致肾血流量减少，同时肾静脉受压，肾静脉压升高，肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿
【临床表现】
病人胸闷气短，呼吸困难，心率加快腹部膨隆，张力高可伴有腹痛肠鸣音减弱或消失等
早期即可有高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg）和少尿（每小时尿量＜0.5ml/kg）
后期出现无尿、氮质血症、呼吸功能衰竭及低心排血量综合征
【诊断】
临床怀疑ACS者应常规监测腹腔压力
膀胱测压是诊断ACS最常用的方法，易于操作，可重复进行，能够间接反应腹内压的水平
测量时经尿道插入 Foley导尿管，排空尿液后注入100ml生理盐水，连接测压器
以仰卧位耻骨联合处为零点，呼气时测压
测压时暂停呼吸机的使用
影像学检查在ACS诊断中有重要意义，表现为
腹腔大量积液，圆腹征
肠壁增厚肠系膜广泛肿胀、模糊
腹腔器官间隙闭合
肾脏受压或移位，动、静脉及下腔静脉狭窄
当腹内压大于20mmHg伴随器官功能障碍时，出现腹腔间隔室综合征
此时可见伴发的难治性酸中毒和多器官功能障碍。在疾病的最开始神经阻滞剂和其他药物可以用来缓解腹壁的紧张，减少腹腔内容物。若随后病情仍加重，可适当停止肠内营养等，甚至直接开腹，减轻腹内压，避免由于腹内压增高引起的序贯性的器官功能衰竭。
【治疗】
非手术治疗
应给予积极综合治疗
科学的液体复苏
利尿脱水
机械辅助正压通气
减轻全身炎症反应
改善器官功能状态
促进胃肠道排空
合理的营养支持等
经皮穿刺引流腹腔积液是创伤小且有效的治疗方法
可在超声或CT引导下多点穿刺，并置管持续引流
非手术治疗期应严密监测，不要错失手术时机
手术治疗
非手术治疗无效，腹内压持续＞25mmHg且威胁生命时
应施行腹腔开放术即剖腹后不将腹壁肌层和腱膜缝合对拢
通常选择正中线纵切口，或打开先前的腹部切口
清除血块、积液及填塞物，达到腹腔减压目的后，采用非粘连性合成网片覆盖切口下脏器
在腹腔高压诱因得到消除的基础上，尽早施行决定性手术，减少或避免并发症的发生
虽然腹腔开放术挽救了一些危重病人，但其并发症也是显而易见的。因此在有效降低腹内压的同时，采用操作简便的手段保护腹腔脏器，避免器官尤其是肠管损伤。