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外科学027食管疾病（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括食管癌、食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、食管运动功能障碍、食管憩室等内容。
编辑于2022-11-04 11:34:57 广东- 食管疾病
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食管疾病
第一节 食管癌
食管癌（ esophageal carcinomacarcinoma of the esophagus）是一种常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第八大癌症，每年新发食管癌病例18万例，因食管癌死亡约46万。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年新发病例约70万例，占全球新发病例的39％，而死亡病例更高达27万例，全球的58％，无论是新发病例还是死亡病例均居世界之首。 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低，约为2～5/10万，病理类型也以食管腺癌为主。亚洲国家的发病率为1.2～32/10万。在我国，食管癌的发病率有其独特的地理分布特点，以太行山南段的河南河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。我国的食管癌病理类型是以鳞癌占绝大多数。
【流行病学及病因学】
流行病学
我国食管癌无论是新发病例还是死亡病例均居世界之首
在我国，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万
我国的食管癌病理类型是以鳞癌占绝大多数
食管癌的发病男性高于女性，男女比例约1.31～2.7:1；发病年龄多在40岁以上，以60～64岁年龄组发病率最高
病因
吸烟和重度饮酒已证明是食管鳞癌重要致病原因
主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌及其毒素
其他可能的病因
①缺乏某些微量元素及维生素
②不良饮食习惯:食物过硬、过热、进食过快
③食管癌遗传易感因素
【病理】
AJCC和UCC食管癌TNM分期标准（第8版）见表27-1。
食管分段标准
临床上采用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）食管分段标准（第8版）:以原发肿瘤中心所在部位进行判定（图27-1）
①颈段:自食管入口（环状软骨水平）至胸骨切迹，距门齿约20cm
②胸段:从胸骨切迹至食管裂孔上缘，长度约25cm，又被分为上、中、下三段
胸上段从胸骨切迹至奇静脉弓下缘，距门齿约25cm
胸中段从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘，距门齿约30cm
胸下段从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘，距门齿约40cm
③腹段:为食管裂孔上缘至胃食管交界处，距门齿约42cm
补充
胃食管交界部癌可向上延伸累及食管下段，肿瘤中心距离胃食管交界≤2cm则按食管癌进行分期
如距离胃食管交界＞2cm则按胃癌进行分期
病理表现
胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少
高发区（例如中国）以鳞癌为主，占80％以上
非高发区（美国和欧洲）的腺癌已超过鳞癌，占70以上
早期病变多限于黏膜（原位癌），表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状，少见肿块
中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包
病理形态分型
①髓质型
管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起
多数累及食管周径的全部或绝大部分，切面呈灰白色均匀致密的实体肿块
②蕈伞型
瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起
隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平
③溃疡型
瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡
溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻
④缩窄型
瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状
扩散及转移
癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上下及全层浸润，很易穿透疏松的外膜侵入邻近器官
癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结
颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结
胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门
血行转移发生较晚
【临床表现】
早期食管癌症状不明显
吞咽粗硬食物时可能偶有不适，如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感
哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失
症状时轻时重，进展缓慢
中晚期食管癌
典型症状
进行性吞咽困难，即先是难咽固体食物，继而半流质食物，最后液体也不能咽下
病人逐渐消瘦、脱水、无力
持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织
当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转
食管癌还可外侵周围器官和组织出现不同临床症状
侵犯喉返神经可出现声音嘶哑
压迫颈交感神经节可产生 Horner综合征
侵入气管、支气管，可形成食管气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染
若有肝、脑等脏器转移，可出现相应症状
体格检查
应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征
【诊断】
对可疑病例应行食管气钡双重造影
早期可见
①食管黏膜皱襞紊乱粗糙或有中断现象
②小的充盈缺损
③局限性管壁僵硬，蠕动中断
④小龛影
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬
有时狭窄上方食管有不同程度的扩张
纤维胃镜检查
可见食管腔内肿物，多呈菜花样改变，病变活检可以确诊
对于食管黏膜浅表性病变可行碘染色检查法鉴别良恶性病变
将碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮因含糖元，与碘反应呈棕黑色，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽，故仍呈碘本身的黄色。
食管超声内镜检查（EUS）
通过确定食管癌的浸润深度以及有无纵隔淋巴结转移进行术前T分期及N分期
胸、腹部CT扫描、头颅核磁以及骨扫描
可以帮助确定食管癌外侵及远处转移，多用于N分期和M分期
【鉴别诊断】
食管癌应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别
诊断方法主要依靠食管吞钡造影、纤维胃镜检查和食管测压
【预防】
①病因学预防:改变不良生活习惯
②发病学预防:积极治疗食管上皮增生处理癌前病变如食管炎息肉、憩室等
③大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检
【治疗】
食管癌的治疗原则
多学科综合治疗，即包括手术、放射治疗和化学治疗
1.内镜下治疗
早期食管癌及癌前病变可以采用内镜下治疗
包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗
2.手术治疗
是可切除食管癌的首选治疗方法 术前应进行准确的TNM分期 目前食管癌的切除率为58％～92％，手术并发症发生率为6.3％～20.5％；切除术后5年和10年生存率分别为8％～30％和5.2％～24％。
手术方式
肿瘤完全性切除（切除的长度应在距癌瘤上、下缘5～8cm以上）、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫
对晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可行姑息性减状手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等
食管癌术前放化疗（新辅助放化疗）取得了较好的效果，不但提高了手术切除率，也改善了远期生存，适合于部分局部晚期食管癌
手术适应证
①I、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）
②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者
③全身情况良好，有较好的心肺功能储备
④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术
手术禁忌证
①Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）
②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者
食管癌切除的手术入路
包括单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、颈胸腹三切口、胸腹联合切口，以及不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式
目前临床常用经右胸的两切口或三切口入路，因其更符合肿瘤学原则
目前以胸（腹）腔镜为代表的微创技术广泛应用于食管癌外科
消化道重建
消化道重建的部位也因为食管癌的位置而有所不同
见书276页（图27-2）
食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上
食管中段或上段癌则吻合口多选择颈部
消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根据病人个体情况选择结肠和空肠 见书276页（图27-3）
术后并发症
吻合口瘘是较严重的术后并发症之一
其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等
3.放射疗法
①术前放疗
可增加手术切除率，提高远期生存率；一般放疗结束2～3周后再作手术
②术后放疗
对术中切除不完全的残留癌组织在术后3～6周开始术后放疗
③根治性放疗
多用于颈段或胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者
补充
三维适形放疗是目前较先进的放疗技术
4.化学治疗
食管癌化疗分为姑息性化疗新辅助化疗（术前）辅助化疗（术后）。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，活期延长。但要定期检查血象，并注意药物不良反应。
5.放化疗联合
局部晚期食管癌但无全身远处转移可以进行新辅助同步或序贯放化疗，然后重新评估疗效以决定是否外科手术治疗或继续根治性放化疗。
【随访】
食管癌的总体五年生存率约20％左右
对于新发食管癌病人应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访
第二节 食管良性肿瘤
组织发生来源分型
腔内型（息肉及乳头状瘤）、黏膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤）及壁间型（管平滑肌瘤或食管间质瘤）
后者约占食管良性肿瘤的3/4
症状
较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状
很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感
血管瘤病人可发生出血
诊断
食管良性肿瘤病人，不论有无症状，通过影像学检查（钡餐造影和胸部CT扫描）和内镜检查可以作出诊断
发病最多的有食管平滑肌瘤和食管间质瘤
因发生于肌层故黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形
食管钡餐检查可出现“半月状”压迹
食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光滑、正常
这时切勿进行食管黏膜活检致黏膜破损
治疗
食管良性肿瘤均可通过外科手术治疗
术中小心保护食管黏膜防止破损
对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除
对壁内型和黏膜下型肿瘤，一般可行胸腔镜或开胸手术切除
预后
食管良性肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见
第三节 腐蚀性食管灼伤
病因
腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤
强碱产生较严重的溶解性坏死
强酸则产生蛋白凝固性坏死
【病理】
食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。 吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，还包括口咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。
病理程度
①I度:食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后7～8天而痊愈，不遗留瘢痕
②Ⅱ度:灼伤累及食管肌层
在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡
3～6周内发生肉芽组织增生，以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄
③Ⅲ度:食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎
病理过程
病理演变过程可持续数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处。
第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症水肿或坏死
常出现早期食管梗阻症状
第二阶段约在伤后1～2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织
梗阻症状常可减轻
这时食管壁最为薄弱，约持续3～4周
第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重
【临床表现】
误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，呕出物常带血性
灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽声音嘶哑、呼吸困难
严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状
瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻
因不能进食后期常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等
如为小儿，生长发育也会受到影响
【诊断】
依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断
必要时要通过食管造影确诊
胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔
晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度
【治疗】
1.急诊处理程序如下
①采集病史，明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量
②迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况
保持呼吸道通畅，必要时气管切开；尽快建立静脉通道
③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜
无条件时可吞服生理盐水或清水稀释
慎用酸碱中和的方法，因化学反应产生的热可造成二次损伤
④积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等
⑤防止食管狭窄，早期使用糖皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、减缓纤维组织增生及瘢痕形成
是否放置食管支架或食管加压法防止狭窄，目前尚有争议
对疑有食管、胃穿孔者禁用激素
2.扩张疗法
宜在伤后2～3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行
食管扩张应定期重复进行
3.手术疗法
对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗
将狭窄段食管旷置或切除，以胃、空肠或结肠代食管
替代物上提途径可经胸腔、胸骨后或皮下
第四节 食管运动功能障碍
一、贲门失弛缓症
定义
贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动、食管下括约肌松弛不良
临床表现为间断性吞咽困难。多见于20～50岁，女性稍多
【病因和病理】
一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力
食管下括约肌不能松弛，致食物滞留于食管内
久之食管扩张肥厚伸长、屈曲、失去肌张力
食物淤滞，慢性刺激食管黏膜，致充血、发炎甚至发生溃疡
时间久后，极少数病人可发生癌变
【临床表现】
主要症状为间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感
多数病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关
热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力反而可以通过
食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物，在夜间可发生气管误吸，并发肺炎
【诊断】
食管吞钡造影
食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门
食管腔内压力测定可以确诊
食管纤维镜检查可帮助排除癌肿
【治疗】
1.非手术疗
法改变饮食习惯，如少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物
部分轻症早期病人可先试行食管扩张术
2.手术疗法
食管下段贲门肌层切开术（ Heller手术）方法简单，是治疗贲门失弛症的有效方法，效果良好
肌层切开应彻底，直至黏膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破黏膜或损伤迷走神经。 传统开放手术通常采用经腹或经左胸入路，目前多采用经腹腔镜或胸腔镜微创方法，创伤小恢复快。近年来，随着内镜技术的进步，部分贲门失弛症也可以通过内镜治疗。
也有在此手术基础上加作抗反流手术，如胃底固定术、幽门成形术等
二、胃食管反流病
胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流至食管、口腔、咽喉、气管和（或）肺导致的一系列症状，又称胃食器气道反流综合征。我国胃食管反流病发病率在10％以上，在欧美可达20％以上，多见于中老年人群。
【症状表现】
消化系统症状
较典型，包括反酸、反食、胃灼热、嗳气、胸痛和吞咽困难等
食管外症状易被误诊为呼吸或耳鼻喉等疾病
包括咽炎、鼻炎、中耳炎、声音嘶哑、鼾症、牙腐蚀、口腔异味
尤其是咳嗽、哮喘、胸闷气短、憋气、喉痉挛以至窒息等
并发症
包括食管炎、食管狭窄、出血、 Barrett食管、食管腺癌以及某些气道炎性病变和肿瘤
分期
胃食管期（A期）、咽喉期（B期）、口鼻腔期（C期）和喉气管期（D期）（见书279页 图27-4）
【诊断】
较轻症状每周出现2天或以上，中、重度症状每周出现1天以上
胃镜显示贲门松弛、食管裂孔疝（上消化道造影或CT）或有明确的胃食管反流病并发症（反流性食管炎、消化性狭窄、 Barrett食管等）
和（或）反流监测阳性，和（或）质子泵抑制剂诊断性治疗有效
【治疗】
约50％的胃食管反流病应考虑以慢性病管理，70％以上的病人抑酸等内科治疗可取得满意的疗效，约30％～35％的胃食管反流病可视为外科疾病
手术适应证
①内科治疗失败:症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用
②药物治疗有效但需要长期维持治疗:包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的
③有胃食管反流病并发症（如 Barrett管、LA-B以上食管炎、消化性狭窄等）
④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝
⑤有慢性或复发性食管外症状和并发症:包括反流性哮喘、咳嗽、耳鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等
第五节 食管憩室
定义
食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室
分型
按其发病机制，可分为牵引型和膨出型两种
牵引型因系食管全层向外牵拉，也称真性憩室
膨出型因只有黏膜膨出，也称假性憩室
按憩室发生部位
分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室
一、咽食管憩室
【病因和病理】
咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区
加上肌活动的不协调
食管黏膜自薄弱区膨出，属膨出型假性憩室
【临床表现和诊断】
早期无症状
当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声
若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感
淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难
体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声
巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑
如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染
【诊断】
食管钡餐造影或胸部CT扫描可以确诊
可显示憩室的部位、大小、连接部等
【治疗】
有症状的病人可行手术切除憩室，分层缝合食管壁切口或采用器械闭合切口
若一般情况不宜手术者，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积，并于进食后喝温开水冲净憩室内食物残渣
二、食管中段憩室
【病因和病理】
气管分叉或肺门附近淋巴结炎症，形成瘢痕，牵拉食管全层
大小一般1～2cm，可单发，也可多发
憩室颈口多较大，不易淤积食物
【临床表现和诊断】
常无症状
若发生炎症水肿时，可有咽下哽噎感或胸骨后背部疼痛感
长期感染可导致食管憩室与肺相通，形成憩室-支气管瘘，病人可以出现肺部同一部位反复感染，还可以出现呛咳等相应症状
【诊断】
主要依靠食管钡餐造影确诊
有时作胃镜检查排除癌变
【治疗】
临床上无症状者无需手术
如果并发出血、穿孔或有明显症状者，可考虑手术治疗
游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室
三、膈上憩室
【病因和病理】
食管下段近膈上处，从平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，致黏膜膨出
好发于食管下段后右方
少数为食管全层膨出形成真性憩室
【临床表现和诊断】
主要症状为胸骨后或上腹部疼痛
有时出现咽下困难或食物反流
诊断主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向
【治疗】
有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病