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外科学026肺疾病（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括肺大疱、肺感染性疾病的外科治疗、肺肿瘤、气管肿瘤等内容，希望对大家有用
编辑于2022-11-04 11:35:25 广东- 肺肿瘤、
- 气管肿瘤
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肺疾病
第一节 肺大疱
定义
肺大疱
各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔称为肺大疱
胸膜下小泡
肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙，形成的胸膜下小泡
【病因及病理】
病因
肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎肺结核或肺气肿
小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高，同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。
继发于肺炎或肺结核者常为单发
继发于肺气肿者常为多发，且大泡与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清
有些肺大疱是由先天基因异常引起的
临床上也有不少病因不清的特发性肺大疱
病理
显微镜下可见大泡壁为肺泡扁平上皮细胞，也可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在
肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见
分型
I型:
窄基底肺大疱
突出于肺表面，并有狭窄的蒂部与肺实质相连
常单发，也可见多个大泡呈簇状集中构成
常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸
Ⅱ型:
宽基底表浅肺大疱
位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间
肺大疱腔内可见结缔组织间隔，可见于任何肺叶
Ⅲ型:
宽基底深部肺大疱
结构与Ⅱ型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶
【临床表现】
病人的症状与大疱的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾病密切相关
较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状
有时只是在胸片或部CT检查时偶然被发现
体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短，少数肺大疱病人有咯血和胸痛
【并发症】
肺大疱主要并发症是自发性气胸或血气胸，少数可继发感染。
1.自发性气胸
肺大疱最常出现的并发症
临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难
病人症状的严重程度取决于气胸量的多少，发病时间长短，以及是否伴有其他肺部疾病
体格检查病侧胸部叩呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位
2.自发性血气胸
一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂所致的小血管断裂
除了气胸症状外，还可有头晕、心悸面色苍白等失血症状
部分病人表现为进行性血胸，需急诊手术治疗
胸片检查可见胸膜腔积气、积液
3.继发感染
肺大疱继发感染时，大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失或形成液气平
病人出现咳嗽、咳痰、发热，原有的喘憋症状加重
【诊断与鉴别诊断】
诊断
X线平片
肺野内的薄壁空腔
腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不好的肺组织
CT
可进一步明确大疱的数目大小以及是否伴有其他肺部疾病
鉴别诊断
体积大的肺大疱需要与气胸进行鉴别
两者胸片均显示局部肺野透亮度增高，但气胸病人胸片透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反
气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢
胸部CT是有效的鉴别诊断
鉴别困难时，作胸穿应慎重，以免刺破大疱，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸
【治疗】
肺大疱是一种不可逆转的肺部病损，无有效的药物治疗。检查发现的无症状的肺大疱一般无需治疗。
1.手术适应证
①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者
②肺大疱体积大压迫邻近肺组织，症状明显者
③肺大疱反复感染者
2.手术方法
①绝大多数的肺大疱均可在胸腔镜下通过肺楔形切除，完整切除肺大疱
②难以完整切除的肺大疱，可切开大疱，仔细缝合漏气部位，部分切除多余的大疱壁，缝合切缘
③位于深部肺组织内的肺大疱，除非巨大或合并感染，否则可不用处理
④较小的或靠近肺门的肺大疱，难以楔形切除，可行结扎或缝扎等处理
⑤如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织，也可行肺叶切除
补充
合并复发性气胸的肺大疱病人，建议同期行胸膜固定术，以期产生胸膜腔粘连，减少自发性气胸的复发几率
第二节 肺感染性疾病的外科治疗
一、支气管扩张的外科治疗
病因
感染与支气管阻塞两种互为因果的因素在支气管扩张形成与发展中起到重要作用。支气管壁及其周围肺组织的反复感染导致支气管壁破坏、纤维化，进而出现支气管扩张；同时炎症引起的淋巴结肿大、稠厚分泌物脓块和异物等造成支气管阻塞；阻塞又加重感染，进一步加重支气管扩张。
支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成
青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日咳、支气管肺炎等
儿童发病主要是继发于先天畸形
部位
支气管扩张常位于3～4级支气管
根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型三型，以双肺下叶、舌叶及中叶多见
【临床表现】
主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染
病人排痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭
体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰
可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流入近端气道，引起刺激所致
部分病人痰中带血或大量咯血
病程久者可能有贫血、营养不良或杵状指（趾）
【诊断】
①X线平片
显示轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多紊乱或呈网格、蜂窝状改变
②CT
表现为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张
高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度
最重要的检查手段
【外科治疗】
目前支气管扩张的治疗措施包括内科治疗、外科治疗和支气管动脉栓塞治疗。内科治疗主要包括消除潜在的病因、治疗并存的疾病、控制感染、促进排痰、解除气道痉挛。支气管动脉栓塞可用于治疗支气管扩张引起的大咯血，其是针对不能耐受手术、或病变广泛不适合手术者；通过支气管动脉造影能明确出血来自支气管动脉的病人，支气管动脉栓塞疗效更佳。
原则
切除病变组织，消除肺部感染和出血病灶
1.手术适应证
①一般情况较好，心肝、肾等重要器官功能可以耐受手术
②经规范内科治疗，但症状无明显减轻，存在大量脓痰、反复或大量咯血等症状
③病变相对局限
2.手术禁忌证
①一般情况差，心肺、肝、肾功能不全，合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病等不能耐受手术者
②双肺弥漫性病变
3.术前准备
①心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性
②近期高分辨CT检查，确定病变范围，决定手术方式
③纤维支气管镜检查，用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对咯血病人，可协助判断出血部位，指导手术切除范围
④控制感染和减少痰量，超声雾化吸入、体位引流排痰、呼吸训练等治疗，争取每日排痰量在50ml以下
⑤痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药
⑥支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血
4.手术方法
术前准备
为防止手术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染，需采用双腔气管插管，术中加强吸痰
（1）一侧病变，病变局限于一叶肺、一段或多段者，作肺叶或肺段切除术
病变累及多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术
（2）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著
估计痰或血主要来自病重的一侧，可作病重一侧的肺段或肺叶切除术，也可根据情况同期或分期作双侧手术
（3）双侧病变，范围广泛，一般不宜作手术治
但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命
弥散性病变和多肺段切除病人，可考虑肺移植手术
二、肺结核的外科治疗
肺结核（ pulmonary tuberculosis）的外科治疗开始于19世纪晚期。20世纪中期出现有效抗结核药物（如链霉素、异烟肼等）后，外科手术对肺结核的治疗适应证逐渐减少。即便如此，外科治疗仍是目前肺结核综合疗法的一个组成部分，尤其是近年来多重耐药肺结核在肺结核中的比例逐渐增多，手术治疗成为多重耐药肺结核的药物治疗失败后的重要治疗方法。
概述
肺结核外科治疗的原理
手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合
（一）肺切除术
1.手术适应证
①肺结核空洞
如厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞和下叶空洞
②结核性球形病灶（结核球）
直径大于2cm的结核球或干酪样病灶不易愈合者，结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变者，也应早作手术切除
③毁损肺
肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源，引起反复的化脓菌或霉菌感染者
④结核性支气管狭窄或支气管扩张
瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张，结核病灶及肺组织纤维化可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰咯血者
⑤其他适应证
包括久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，胸廓成形术后仍有排菌，诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张等
2.手术禁忌证
①肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶者
②肺外其他脏器结核病未得到有效控制者
③严重的心肝、肾疾病未得到控制，代偿能力差；肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能；糖尿病未得到良好控制者
3.术前准备及术后处理
①心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性
②详细询问病人抗结核药物使用情况，评价疗效
对有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物，必要时静脉滴注
③痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核
有支气管内膜结核者应继续抗结核治疗，直到病情稳定
④术后继续抗结核治疗至少6～12个月
若肺切除后有胸内残腔，余肺内尚有残留病灶，应考虑同期或分期加作胸廓成形术
（二）胸廓成形术
主要适用于病人一般情况差不能耐受肺切除术或病变广泛而不能耐受一侧全肺切除术者
已很少采用，原因是其疗效有限，术后并发脊柱畸形，以及疗效更佳的肺切除术得到普及
三、肺棘球蚴病的外科治疗
棘球蚴病是我国西北牧区较常见的寄生虫病。大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵入人体所致，在肝、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病。
部位
肺棘球蚴病约占棘球蚴病的10％～15％，多为单发，右肺比左肺多见、下叶比上叶多见
【临床表现】
肺棘球蚴囊肿由于生长缓慢，如无并发症，可多年无症状
囊肿逐渐长大后，可产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状
囊肿穿破入支气管后，病人先有阵发性咳嗽，继而咳出大量透明黏液
内囊亦可随之分离，如被咳出，痰液中可找到头节
并发感染者症状类似肺脓肿，出现发热、咳脓痰和咯血等
囊肿穿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸
有些病例还可出现皮疹、发热、恶心呕吐、腹痛、支气管痉挛和休克等过敏反应症状，严重者可以致死
巨大囊肿可压迫纵隔，使气管及心脏移位
【诊断】
1.病人居住在或到过棘球蚴病流行区，有犬羊、牛、马等家畜接触史
2.X线胸片或CT表现
单纯肺棘球蚴囊肿典型线征象为密度均匀、边界清楚、边缘整齐的圆形或椭圆形单发或多发孤立阴影
囊肿破裂分离后可有如下征象
①外囊破裂，少量空气进入外囊与内囊之间，在囊肿顶部呈现新月形透亮区［见书264页 图26-1（1）］
②外囊、内囊都破裂，囊液部分排出，空气同时进入外囊及内囊，则囊内呈现液平面，其上方有两层弧形透亮带［见书264页 图26-1（2）］
③内囊、外囊都破裂，且内囊陷落漂浮于囊液表层，则在液平面上呈现不规则的内囊阴影，犹如水上浮莲［见书264页 图26-1（3）］
④囊壁破裂，内容物全部排空，则呈现囊状透亮影，类似肺大疱［见书264页 图26-1（4）］
3.超声检查
显示肺内有囊性病变
4.实验室检查
血常规显示嗜酸性粒细胞比例增高有时可达25％～30％
棘球蚴补体结合试验阳性；棘球蚴液皮内试验（Casoni试验）阳性（阳性反应率可达70％～90％）
补充
怀疑肺棘球蚴病时，禁忌用穿刺术作为诊断方法，以避免发生囊液外渗产生过敏反应和棘球蚴播散等严重并发症
【预防】
在棘球蚴病流行区进行宣传教育注意饮食卫生、饭前洗手和保护水源，调查掌握病变流行情况，对牧犬投驱虫药，加强对屠宰场管理等措施可以降低发病率
【治疗】
原则
棘球蚴病目前尚无特效治疗药物，外科手术是治疗肺棘球蚴囊肿唯一有效的治疗方法
手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应或棘球蚴头节播散
1.内囊摘除术
适用于无并发症的肺棘球蚴囊肿
术中需注意避免囊液外溢进入周围组织引起过敏
可用穿刺针抽出部分囊液，注入少量10％氯化钠溶液以杀灭头节，15分钟后切开外囊，将内囊完整全部取出
也可以不穿刺囊肿，在沿外囊与囊间隙扩大分离面，此时于气管内加压吹气使肺膨胀，内囊即可完整逸出
然后剥离切除外囊壁，用细丝线缝合囊壁的细小支气管开口
2.囊肿摘除术
适用于较小的无并发症位于肺组织深部的肺棘球蚴囊肿
将外囊与内囊一并摘除，然后缝合肺组织创面
3.肺叶或肺段切除术
适用于并发感染，造成周围肺组织病变者
四、侵袭性肺真菌感染的外科治疗
近年来，由于临床上广谱抗生素的长期使用，抗肿瘤药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，器官移植的大量开展，以及免疫缺陷病如艾滋病等的流行，导致IPFI在临床上的发生率逐渐增加，并日益成为器官移植受体、恶性肿瘤及免疫缺陷病病人以及其他危重病病人的重要死亡原因之一。虽然新型广谱抗真菌药物的应用使得治疗有效率有所提高，但部分局限性IPFI在标准的药物治疗过程中，仍需要联合手术治疗。
定义
侵袭性肺真菌感染（IPFI）是指由真菌引起的支气管肺感染
即真菌对气管、支气管和肺的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎
不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变
分类
致病性真菌
包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等
主要引起外源性感染，有明显的地域分布，可侵袭免疫功能正常的宿主
条件致病性真菌
临床上常见的IPFI多为条件致病性真菌感染，病人多有明显基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）、器官移植、糖尿病以及长时间人住重症监护病房等。
包括念珠菌、曲霉菌、球菌和毛霉菌等
多为内源性感染，对人无致病性或致病力较弱，当宿主免疫功能降低时，可导致肺部真菌感染
1.手术适应证
①病变局限，经抗真菌药物正规治疗3～6个月无明显好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等
②肺内病变无法明确诊断，与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别
③病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道等，需外科引流或扩创术
④有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者
⑤肺内病变邻近大血管，为防止大咯血，需手术切除
⑥血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发
2.手术方式
此类病人病程较长或合并其他疾病，如糖尿病、血液病等。病人免疫功能低下，术前对病人的全身情况需做充分评估，并给予相应的术前治疗准备。
手术方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除甚至全肺切除
胸膜胸壁受累者应行引流或扩大切除术，胸壁有瘘道者应行扩创术
3.手术并发症及处理
IPFI术后并发症主要为脓胸支气管胸膜瘘、复发、肺感染以及切口感染等，其发生率及死亡率较一般的肺切除手术高
术前术后正规应用抗真菌药物，合理使用抗生素
术中严格无菌操作，妥善处理支气管残端
术后保持呼吸道以及胸腔引流管通畅，使余肺尽早充分膨胀
严格注意口腔卫生等，对防止及减少术后并发症有重要作用
第三节 肺肿瘤
一、肺癌
肺肿瘤包括原发性和转移性肿瘤，原发性肿瘤中良性肿瘤少见，多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌。肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。 肺癌（ lung cancer）又称原发性支气管肺癌。指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤。近年来，全世界肺癌的发病率明显增高，工业发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性肿瘤发病的首位。20世纪末，肺癌已成为恶性肿瘤死因中的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但女性肺癌的发病率近年明显增加。
【病因】
肺癌危险因素包括吸烟、大气污染、烹饪油烟、职业接触（包括砷、镉、铬、镍、石棉、煤炼焦过程、氡、电离辐射等）、饮食因素、遗传易感性、基因变异等
长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素，吸烟量越大、开始年龄越早、吸烟年限越长则患肺癌的危险性越高
【病理】
肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其他类型差别巨大，因此将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌（ NSCLC）.目前肺癌病理学分类采用的是2015年世界卫生组织（WHO）修订的病理分型标准 部分肺癌病例可同时存在不同类型的癌肿组织如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。
分布
肺癌的分布，右肺多于左肺，上叶多于下叶
把起源肺段支气管开口以近，位置靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌
起源于肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌称为周围型肺癌
1.鳞状细胞癌
与吸烟关系密切，男性占多数
大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌
鳞癌的分化程度不一，生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时可以发生中心坏死，形成厚壁空洞
通常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚
2.腺癌
近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌
发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型
多为周围型，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移相对较晚
3.小细胞癌
与吸烟关系密切；老年男性、中心型多见
小细胞癌为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早可出现淋巴和血行转移
其对放射和化学治疗虽较敏感，但可迅速耐药，预后差
【扩散及转移】
1.直接扩散
癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞
癌肿可穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶
肺癌可突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移
癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
2.淋巴转移
淋巴转移是常见的扩散途径，小细胞癌和鳞癌较多见
癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道
先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结
然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结
最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结
纵隔和锁骨上以及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧
交叉转移
肺癌也可以在肺内肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移
跳跃转移
3.血行转移
小细胞癌和腺癌的血行转移，较鳞癌常见
肺癌最常见的远处转移部位是肺、骨、脑、肝、肾上腺
【临床表现】
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小是否压迫侵犯邻近器官以及有无转移等情况密切相关。
1.早期肺癌
特别是周围型肺癌往往无任何症状
大多在行胸片或胸部CT检查时发现
临床常见症状包括:咳嗽、血痰、胸痛、发热气促
其中最常见的症状为咳嗽，癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽
当癌肿继续长大阻塞支气管，继发肺部感染，痰量增多，伴有脓性痰液
血痰常见于中心型肺癌，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血
大量咯血则很少见
肺癌的症状没有特异性，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或原有的呼吸道症状发生改变，要警惕肺癌的可能性
2.局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时可产生下列症状和体征
①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹
②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑
③压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿
④胸膜腔种植，可引起胸膜腔积液，常为血性积液，导致气促；癌肿侵犯胸膜及胸壁，还可引起持续性剧烈胸痛
⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难
⑥肺上沟瘤，亦称 Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官或组织
如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等
产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍
也可引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（ Horner综合征）
3.远处转移的临床表现
脑转移可引起头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征
骨转移可引起骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高
肝转移可导致肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高等
皮下转移时可在皮下触及结节
4.副瘤综合征
少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状
如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、 Cushing综合征、 Lambert-Eaton-综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等
这些症状在切除肺癌后有可能会消失
【诊断】
1.影像学检查方法
（1）胸部正侧位片
是临床常用的检查手段，可发现较典型的肺内病灶
中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象
当癌肿阻塞支气管，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象
支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张
癌肿转移到肺门及纵隔淋巴结可出现肺门阴影或纵隔阴影增宽，不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像
纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌反常运动
气管隆突下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度增大
晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏
（2）CT
胸部CT图像避免了病变与正常组织互相重叠，可发现一般X线检查隐藏区的病变（如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处）。因其薄层扫描，密度分辨率很高，可以显示直径更小，密度更低的病变。CT不但可以显示病灶的局部影像特征还可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段，可以发现肺内的早期病变。通过早发现、早诊断、早治疗，从而降低肺癌病人的死亡率。
低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段，可以发现肺内的早期病变
肺癌常见的CT征象
分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管像、肿瘤滋养动脉、血管切迹和集束征、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象
部分早期肺腺癌在CT中可表现为磨玻璃样病灶（ GGO）
中心型肺癌CT表现为肺门肿块，还可表现支气管内占位、管腔狭窄、阻塞、管壁增厚，同时伴有肺门增大，及阻塞性肺炎或肺不张等改变
（3）PET
是利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像，恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞，表现为局部放射性浓聚。PET检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。近年来发展的PET-CT，结合了PET与CT的优点，弥补了PET对病灶精确定位的困难，提高了诊断的效能及准确性。
PET检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等
（4）MRI
对肺上沟瘤（Pancoast肺癌）需显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况，MRI可提供更准确的诊断信息
对碘过敏不能行增强CT扫描的病例可考虑行MRI检查
（5）超声
对于肺癌分期具有重要意义，除腹部超声（主要是肝和肾上腺）外，对胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结等也是重要的辅助检查手段
（6）骨扫描
采用99Tc标记的二膦酸盐进行骨代谢显像是肺癌骨转移筛查的重要手段
2.有助于明确病理的检查方法
（1）痰细胞学检查
肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断
中央型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会较高
临床可疑肺癌者，应连续送检痰液3次或3次以上做细胞学检查
（2）支气管镜检查
临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查
主要目的
①观察气管和支气管中的病变，并取得病理证据（包括在直视下钳取、刷检、肺泡灌洗）
②病灶准确定位，对制定手术切除范围、方式有重要意义
③发现可能同时存在的气管内原发癌
近年新出现的自发荧光电子支气管镜技术能进一步提高对肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌的诊断
（3）支气管内超声引导针吸活检术（ EBUS-TBNA）
通过气管镜，在超声引导下，对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检，用于肺癌病理获取和淋巴结分期
与纵隔镜检查相比，它具有更加微创的优势
（4）纵隔镜检查
全麻下经颈部或胸骨旁局部切口，直视下对气管周围、隆突下区域淋巴结做组织活检明确有无淋巴结转移
纵隔镜取材量大，诊断准确率高，如临床需要，应积极采用
（5）经胸壁针吸细胞学或组织检查（TTNA）
对于肺部的病变，尤其是靠近周边的肿块，常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例，可考虑行TTNA
在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检，有引起气胸、出血的可能，少数可能会引起针道种植转移
通常只用于无手术指征的肺癌病人病理取材，以协助指导放、化疗方案的制订
（6）胸水检查
对于怀疑肺癌转移所致胸水，抽取胸水做涂片检查，寻找癌细胞
（7）转移病灶活检
怀疑转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结），或皮下结节，可切取病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断
（8）胸腔镜检查
在其他检查未能取得病理诊断且临床高度怀疑肺癌时可考虑电视胸腔镜手术（VATS）全面探查胸腔内情况
针对胸膜病变、肺的弥漫性病变、肺外周小结节、肺门纵隔淋巴结等进行活检，明确病理诊断及分期，并可同时完成治疗性切除手术
【TNM分期】
肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有要指导意义
国际抗癌联盟按照肿瘤（T），淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况将肺癌加以TNM分期
目前各国采用的是第八版国际肺癌TNM分期（见书268页 表26-1）
适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌
不同分期的预后差别较大，非小细胞肺癌IA期5年生存率为80％～90％，而Ⅳ期肺癌的5年生存率则不到10％
【鉴别诊断】
1.肺结核
（1）肺结核球
易与周围型肺癌混淆
肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢
病变常位于上叶尖后段或下叶背段
X线平片上块影密度不均匀可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶
（2）粟粒性肺结核
易与某些肺腺癌混淆
粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收
（3）肺门淋巴结结核
在X线平片上表现为肺门块影，可误诊为中心型肺癌
肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血
补充
肺癌可以与肺结核合并存在
二者的临床症状和线征象相似，易被误诊，以致延误肺癌的早期诊断与治疗
对于中年以上肺结核病人，下列情况考虑肺癌
在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的热状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽
以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转反而逐渐增大等情况
2.肺炎症
（1）支气管肺炎
肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎
支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显
X线平片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶
经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺病变吸收也较快
（2）肺脓肿
肺癌中央部分坏死液化形成时，X线平片表现易与肺脓肿混淆
肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变
支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张
癌性空洞常表现为偏心，厚壁，内壁不规则
3.肺其他肿瘤
（1）肺良性肿瘤
如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别
一般肺良胜肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状
在X线平片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状
（2）支气管腺瘤
是一种低度恶性的肿瘤
发病年龄比肺癌早，女性发病率较高
临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血
X线平片上的表现有时也与肺癌相似
经支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早行胸腔镜或剖胸探查术
（3）炎性假瘤
慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变，青壮年居多
病人多无症状，X线平片表现为边界清楚的结节状影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收不全所致
【治疗】
肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗、免疫治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（T1~2N0M0）的病人适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主。而非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗（表26-2）。
1.手术治疗
效果
早期肺癌外科手术治疗通常能达到治愈效果
手术治疗的适应证
ⅢB、Ⅳ期肺癌，除个别情况外，手术不应列为主要的治疗手段。除考虑肿瘤因素外，病人心肺等重要器官需有足够的功能储备以耐受手术。
I、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌
已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行
肺癌手术方式
首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫
扩大切除
如双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术、一侧肺切除（全肺切除）、心包内处理肺血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除等。 扩大切除的风险远高于标准肺叶切除，因此手术适应证的筛选宜谨慎。
指需切除范围不仅局限于一个肺叶的术式
局部切除术
指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术和楔形切除术
主要用于非常早期的肺癌和耐受不良的老年病人
优点是手术风险低，但与标准的肺叶切除相比局部复发率增加
手术方法
传统的开胸直视手术（经后外侧切口，胸部小切口等切口入胸）和胸腔镜手术（VATS）
VTAS仅用1～3个1～3cm长切口替代传统开胸直视手术的20～30cm切口，创伤小，恢复快，且效果好，已成为我国肺癌外科治疗的主要手术方法
2.放射治疗
是肺癌局部治疗手段之一
对有纵隔淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要的治疗模式
对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息治疗方法
一些早期肺癌病人，因高龄或心肺等重要器官不能耐受手术者，放射治疗也可作为一种局部治疗手段
手术后放射治疗用于处理术后的切缘残留或局部晚期的病例
在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之
3.化学治疗
肺癌的化学治疗分为新辅助化疗（术前化疗）、辅助化疗（术后化疗）和系统性化疗
肺癌的标准化疗方案是包含铂类药（顺铂或卡铂）的两药联合方案
方案的选择取决于病理类型和病人情况
身体耐受差也可选择单药化疗
辅助化疗疗程一般是4个周期
4.靶向治疗
针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗称为靶向治疗
具有针对性强、对该肿瘤具有较好的疗效，且副作用轻
靶点主要有表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK）等
包括中国在内的东亚肺腺癌病人群中，特别是女性、非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50％，是最重要的治疗靶点
携带驱动基因异常的晚期肺癌病人接受靶向治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗，部分病人可长期生存
5.免疫治疗
主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物
可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤
可使少数晚期病人可获得远期生存
补充
目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不令人满意，具体的治疗方案应根据肺癌病理类型、TNM分期和病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后再作决定，采用多学科综合治疗。
其他治疗还有中医中药治疗
二、肺良性肿瘤
临床上相对较为常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤、支气管囊腺瘤或乳头状瘤等
肺错构瘤
较为常见的肺良性肿瘤，由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤
一般以软骨为主，也可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等
具有完整的包膜，生长缓慢
大多发生在肺的边缘部分，靠近胸膜或肺叶间裂处
多见于男性青壮年
胸部CT
肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状块影，边界清楚，可以有钙化点，典型的表现为爆米花样钙化
治疗方法是肺楔形切除术或肺叶切除术；位置在肺表浅部分，而肿瘤又较小者，也可作肿瘤摘除术
三、肺转移性肿瘤
肺是恶性肿瘤常见的转移部位，据统计死亡于恶性肿瘤的20％～30％的病例有肺转移。常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤的癌肿和肉瘤等。恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发癌肿出现后3年内转移。有的病例可以在原发肿瘤治疗后5年以上才发生肺转移。少数病例，在查出原发癌肿之前，先发现肺转移病变。随着恶性肿瘤治疗后生存时间的延长及定期复查，肺转移瘤的发生率和发现率在逐渐增加。
【临床表现】
除原发肿瘤症状外大多数没有明显的特殊临床症状，一般在随访原发肿瘤的病人中，进行胸部X线平片检查时始被发现
少数病例可以有咳嗽、血痰、发热和呼吸困难等症状
【诊断】
肺转移瘤的影像学特点为:多发、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形周围病灶
根据肺部X线平片和部CT表现，结合原发癌症的诊断或病史，一般可对肺转移性肿瘤做出初步诊断，但确诊还需病理证实
【治疗】
肺转移癌手术需要具备以下四项条件
①原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制
②身体其他部位没有转移
③肺部转移瘤能被全部切除
④病人可耐受相应的手术
手术方法
肺转移瘤手术常用的方法是肺楔形切除术
在肿瘤较大或靠近肺门时可以考虑肺段切除术或肺叶切除术，但全肺切除术应特别慎重
双侧病变可考虑同期或分期手术
【预后】
肺转移瘤手术疗效受多种因素影响，不能完全切除预后较差
原发瘤切除到转移瘤出现的间隔时间越长，预后越好
转移灶的数目越多预后越差
机体免疫状态、原发瘤的生物学行为对术后疗效也有很大影响，其中结肠癌的肺转移瘤切除后预后相对较好
第四节 气管肿瘤
气管肿瘤（ trachea tumor）分为良气管肿瘤和恶性气管肿瘤。恶性气管肿瘤又分为原发性和继发性气管肿瘤。
流行病学
儿童气管肿瘤中良性多见，成人气管肿瘤中恶性多见，男女发病率相当，常见于30～50岁
【病理】
气管良性肿瘤组织学上包括
乳头状瘤、软骨瘤和纤维瘤等
气管恶性肿瘤组织学上分为三类
①上皮来源的肿瘤，主要包括鳞状细胞癌、腺样囊性癌、类癌、腺癌和黏液表皮样癌等
②间叶来源的肿瘤，包括软骨肉瘤、纤维肉瘤和平滑肌肉瘤等
③淋巴瘤，包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤
鳞状细胞癌
气管恶性肿瘤中鳞状细胞癌最常见，吸烟者多见，占气管恶性肿瘤的50％，可在气管的各段发生，膜部多见
多呈菜花样生长，易溃烂及阻塞管腔病情发展较快，易外侵
腺样囊性癌
约占气管恶性肿瘤的30％，多见于气管的上1/3，低度恶性，生长较慢，预后相对较好
转移途径
主要是淋巴转移，血行转移发生率较低
【临床表现】
气管肿瘤的症状主要取决于肿瘤的大小、生长速度、活动度、是否破溃以及气管狭窄的程度。
①咳嗽、咯血
②呼吸困难、喘憋和喘鸣
③反复发作的肺炎
④晚期可有声音嘶哑和吞咽困难等
⑤远处转移症状
【诊断】
症状
气管肿瘤早期临床症状和体征不典型
长期慢性刺激性干咳伴进行性呼吸困难，或反复发生肺炎或哮喘，药物治疗无效时，应警惕气管肿瘤
胸部CT
气管肿瘤最好的影像学检查方法
表现为气管腔内的软组织密度肿块，多为偏心性，伴气管壁增厚，管腔不规则狭窄
有时可见气管旁淋巴结肿大，提示肿瘤转移可能
支气管镜检查
气管肿瘤的另一项常用重要的检查方法，可明确肿瘤的部位、大小、形态和管腔阻塞的程度，初步判断良恶性
取活检，明确病理
食管造影或食管镜检查
如气管肿瘤较大，则术前还应进行食管造影或食管镜检查，以明确食管是否受侵评价手术切除的可行性，并与来源于食管的肿瘤鉴别
【治疗】
原则
首选以切除重建为主的手术治疗
其他治疗手段包括支气管内镜下的肿瘤切除、腔内支架置入、放疗等
1.手术治疗
手术方式
对于气管恶性肿瘤，或内镜下难以完整切除的良性肿瘤，应争取行气管的切除重建术
气管袖式切除端端吻合术是最常见的手术方式
气管隆突部位的肿瘤或支气管肿瘤累及隆突的，可行气管隆突切除重建术
病变过于广泛者，术后气管吻合口张力过大会影响愈合
可考虑人工气管置换、气管切开肿瘤切除术或气管侧壁切除成形术，再辅以放疗
术前准备
术前准确评估病变的范围及气管可切除的长度非常重要
气管切除长度5cm以内的可以一期吻合重建
气管肿瘤合并喉返神经麻痹或上腔静脉阻塞综合征，或合并远处转移的，为相对手术禁忌
2.内镜治疗
对于窄基底的较小的气管良性肿瘤
可考虑内镜下切除达到治疗目的
对于范围较大无法根治性切除的气管恶性肿瘤
在硬质气管镜或纤维支气管镜下，通过激光电灼、冷冻、氩氦刀、放射性粒子置入、气管内支架置入等手段
能对肿瘤引起的气道梗阻和出血起到治疗作用，达到减轻症状的目的
3.放射治疗
可用于不适合手术切除的气管恶性肿瘤或术后辅助治疗
肿瘤过大或外侵严重无法完整切除者，可先行放射治疗，再评估手术的可行性