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外科学025胸壁、胸膜疾病（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括先饫性胸壁畸形、脓胸、胸壁结核、胸壁、胸膜肿瘤等内容，希望对大家有用。
编辑于2022-11-04 11:35:46 广东- 胸膜疾病
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胸壁、胸膜疾病
第一节 先天性胸壁畸形
一、漏斗胸
概述
定义
漏斗胸是胸骨连同肋骨向内、向后凹陷形成舟状或漏斗状畸形，通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深，是最常见的胸壁畸形
发病诱因
部分病人家族遗传倾向或同时伴有先天性心脏病
发病机制
漏斗胸的发病机制仍不明确
有学者认为是由于肋骨生长不协调，下部生长较上部更快，从而向后方挤压胸骨形成畸形；亦有学者认为是当膈肌中心腱过短时附着于胸骨体下端和剑突部位的膈肌纤维将胸骨和剑突向后牵拉所致。
【临床表现】
婴儿期
婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常被忽略
有些病儿虽有吸气性喘鸣和胸骨吸入性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因
病儿常体形瘦弱，易患上呼吸道感染，活动能力受限
活动时可出现心慌气短和呼吸困难
阳性体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型
青少年或成年病人
青少年或成年病人的肺功能检查常表现为用力呼气量和最大通气量明显降低
心电图常提示顺时针方向旋转
侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱间距离缩短
胸部CT扫描不仅能确诊漏斗胸，而且能评估其严重程度，常作为手术治疗的依据
【治疗】
治疗策略
畸形程度较轻者勿需特殊处理，随年龄增长多可自行矫正
畸形严重者不仅会影响生长发育和呼吸、循环功能，还可造成病儿心理负担，应进行手术治疗
手术时机以2～5岁最佳，手术效果较好
传统手术方式
常用的传统手术方式包括如下
胸骨抬举术（ Ravitch手术）
手术原则是切断膈肌与胸、剑突的附着部分，充分游离胸骨和肋软骨
将下陷肋软骨与肋骨胸骨的连接处切断
在胸骨柄处横断胸骨，从而将下陷的胸骨体上抬固定矫正整个胸廓畸形
胸骨翻转术（Wada手术）
将畸形凹陷区域的胸骨体连同两侧肋软骨整块切下，翻转后重新固定于原部位，使向下后方凹陷的胸骨转变为向前上方凸起，从而纠正畸形
带蒂胸骨翻转术
主要手术操作与Wada手术相同，但不切断胸廓内动静脉及腹直肌附着处，从而保留胸骨体血供以有利于术后胸骨继续发育
新兴手术方式
微创漏斗胸矫正术（Nuss手术）
近年来微创漏斗胸矫正术（Nuss手术）已广泛应用于临床，并基本取代了以上三种创伤较大的手术方式。
手术方法
手术采用双侧胸壁腋前线小切口，在胸腔镜辅助下于畸形胸骨后方、心脏前方置入特殊材质的矫形钢板，而无需切断胸骨及肋骨
术后2～3年时根据病儿胸壁畸形矫正状况再次手术取出矫形钢板
优势
手术效果较满意且创伤小
二、鸡胸
概述
定义
鸡胸是一种表现为胸骨前凸的畸形，常伴有两侧肋软骨和肋骨凹陷，是仅次于漏斗胸的第二种常见胸壁畸形
病因
其病因尚未明确，可能与遗传有关，约20％～25％病人具有家族遗传史
发病机制
一般认为鸡胸是因肋骨和肋软骨过度生长造成的胸骨畸形继发于肋骨畸形也可继发于胸腔内疾病
【临床表现】
多数鸡胸不像漏斗胸那样在出生后即能发现，往往在病儿五六岁以后才逐渐被注意到
畸形轻者对心肺功能无影响，亦无临床症状
重症者因胸廓前后径加长，导致呼吸幅度减弱肺组织弹性减退，产生气促、乏力症状，病儿常反复出现上呼吸道感染和哮喘，活动耐力较差、易疲劳
大部分病儿因胸壁畸形而在精神上负担较重，常有自卑感
主要体征是前胸壁前凸畸形胸廓前后径增大以及驼背
严重的鸡胸畸形明显，临床上很容易确诊侧位胸片能清楚显示胸骨的畸形状况，胸部CT有助于诊断胸部及心血管等系统有无合并畸形
【治疗】
鸡胸的治疗包括锻炼身体塑形矫形、胸廓动力按压装置矫形和手术矫形等方法
对于畸形程度较轻的病人，健身活动特别是游泳对畸形矫正有帮助
对中、重度畸形病人可采用胸廓动力按压装置，同时结合锻炼矫正
早期矫形治疗对鸡胸病儿效果明显，但有复发可能，多需要长时间佩戴
对于保守治疗效果不佳或严重畸形病人则需要手术治疗
传统矫正手术方法有胸骨翻转法和胸骨沉降法两种
近年来逐步开展的鸡胸微创手术（即反Nuss手术）取得了较好的治疗效果
第二节 脓胸
概述
概念
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染
分类
脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性
按致病菌种类可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸
按波及范围可分为全脓胸和局限性脓胸
（图25-1）
发病诱因
脓胸也可因支气管胸膜瘘等手术并发症所引起
【病因和病理】
病因
脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸腔内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶直接侵入或经淋巴管侵入胸膜腔而引起化脓感染
继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散引起，致病菌种类以肺炎球菌、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少；而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌引起的脓胸则明显增多，尤以小儿病儿更为多见，且感染不易控制。此外常见致病菌还包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、真菌等，虽较少见，但发病率也逐步增高。厌氧菌感染则会导致腐败性脓胸。
感染途径
致病菌进入胸膜腔的途径包括如下
直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔
经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔
血源性播散:在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔
临床分期
脓胸的病程进展是一个渐进性的过程，可分成三个阶段，其中1期和2期临床上统称为急性脓胸，3期称为慢性脓胸； 脓胸病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确时间界限，临床表现也不一致。因此综合判断脓胸的不同阶段有利于确定治疗方案。
1期（肺炎旁积液期）:
病理机制
感染侵犯胸膜后，引起胸液大量渗出
理化性质
早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸液特点是呈浆液性
白细胞计数低，乳酸脱氢酶（LDH）水平低于血清的12，pH和葡萄糖水平正常，无病原微生物生长
治疗方法
在此期内若能有效引流胸液，肺组织容易复张
2期（脓性纤维蛋白期）:
病理机制
随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性
理化性质
胸液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁胸膜表面形成纤维素层，可将胸液分隔成多个小腔
胸液特点是pH＜7.20，葡萄糖含量小于2.2mmol/＞100/L
2期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落
3期（慢性机化期）:
病理机制
随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织
理化性质
晚期毛细血管及炎性细胞增生形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁
纤维板可嵌入肺组织中，使肺膨胀受到限制，损害肺功能并形成一个可能持续感染的脓腔
一、急性脓胸
【临床表现】
常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛全身乏力、白细胞增高等征象积脓较多者还有胸闷、咳嗽、咳痰症状
体格检查示病侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失；严重者可伴有发绀和休克
【诊断】
联合胸部X线、超声、CT及胸腔穿刺有助于诊断脓胸。
胸部X线检查
胸部X线检查病侧存在积液所致的致密阴影。
若有大量积液，病侧可呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位
如脓液在下胸部，可见由外上向内下的斜行弧线形阴影
脓液不多者，有时可同时发现肺内病灶
同时伴有气胸时则可见气液平面
尤其是未经胸腔穿刺而出现气液平面者，应高度怀疑有支气管瘘或食管瘘的可能
胸部超声检查
胸部超声检查是目前最常用的检查方法，能够快速、安全的明确脓胸范围和准确定位有助于胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗
胸部CT检查
胸部CT常不但能够评估胸膜腔受累情况，还能评估胸管放置位置
能发现是否存在脓腔分隔，是否存在肺实质改变和支气管病灶，并有助于区分脓胸和肺脓肿
胸部穿刺术
胸腔穿刺术可抽出脓液送检，是确诊的主要方法
首先观察脓液外观性状、质地稀稠、有无臭味，其次作涂片镜检、细菌培养及药物敏感试验，以指导临床用药。
支气管镜检查
支气管镜检查有助于明确是否存在支气管胸膜瘘，对脓胸诊断没有帮助
【治疗】
治疗原则
急性脓胸的治疗原则是
控制原发感染根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素
彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张
排脓方法
胸腔穿刺抽脓
局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素
胸腔闭式引流
适应症
脓液稠厚不易抽出
经过治疗脓量未减少病人症状无明显改善
发现有大量气体，疑似伴有气管食管瘘或腐败性脓胸等
方法
经肋间插管
经肋间插管通常在床旁进行，将引流管通过穿刺套管针置入胸腔并连接引流装置
经肋床插管
经肋床插管常需要在手术室完成，通常用于多房性脓胸或经肋间引流仍不畅的病人
在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，并切除长约3～4cm的一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎；然后经肋床切开胸膜，并剪取部分胸膜行病理检查；继而以手指探查脓腔，如有多房应将纤维间隔穿通以利引流。吸净脓液后置入粗大（＞20F）有侧孔的引流管，以缝线妥善固定后并连接引流装置。亦可在脓腔顶部置管行抗生素冲洗。
胸腔镜手术
近年来胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，取得了满意效果
优点是可以在直视下清除所有脓液及坏死胸膜组织，消除分隔，加速肺复张和脓腔闭合
预后
脓液排出后肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢致脓腔逐渐闭合
若空腔闭合缓慢或不满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术若脓腔长期不能闭合，则将发展成为慢性脓胸
疗效评估
急性脓胸的治疗效果是通过肺复张和症状的消退程度以及引流量来评估的
二、慢性脓胸
【病因】
急性脓胸未及时治疗
急性脓胸处理不当
如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排脓不畅
脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制
存在其他并发症导致脓腔不能闭合
如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染
存在特殊病原菌
如结核菌真菌感染
【病理】
病理基础
慢性脓胸的特征是胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制
病理改变
壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷
脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位
病理影响
这些改变会严重影响呼吸功能，部分病人还可出现杵状指（趾）
【临床表现和诊断】
临床表现
病人常有长期低热、食欲减退消瘦、贫血低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时还有气促、咳嗽、咳脓痰等症状
体格检查
体格检查及胸部影像学检查均可见前述改变
曾作胸腔闭式引流术者胸壁可见引流管口瘢痕或瘘管形成
诊断
慢性脓胸根据病史体征和胸部CT扫描可明确诊断
【治疗】
治疗原则
通过手术方法消灭致病原因和脓腔，使受压的肺复张，恢复肺通气功能
手术方式
常用手术方法有以下几种:①胸膜纤维板剥脱术；②胸廓成形术；③胸膜肺切除术。
1.胸膜纤维板剥脱术
是治疗慢性脓胸的主要方法之一（图25-2）
治疗机制
通过剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜表面的纤维板，使肺得以复张从而消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动
手术方式
以往多采用开胸手术，目前常用胸腔镜手术，创伤小，对于大部分病例与开胸手术同等有效
不适合人群
不宜行胸膜纤维板剥脱术，应采取胸膜肺切除术
对于病史太长、纤维板过厚的病人不适合
对于肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张的病人
肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等病变者
2.胸廓成形术手术
此术式创伤大，目前已很少使用
手术目的
目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷以消灭两层胸膜间的死腔
术中不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且还要切除增厚的壁层胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。这些保留的胸壁软组织可制成带蒂组织瓣用来充填脓腔和堵塞支气管胸膜瘘。若脓腔较大，还可利用背阔肌、前锯肌等带蒂肌瓣或带大网膜用于移植填充脓腔。如病人体质虚弱不能耐受一次广泛手术，可自上而下分期进行，间隔期约3周左右。
3.胸膜全肺切除术
适应症
当慢性脓胸合并肺内严重病变者
如广泛支气管扩张、结核性空洞纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘等
手术方式
可将纤维板剥除术连同病肺切除术同期完成
优缺点
手术技术要求高、难度大，出血多、创伤重，必须严格掌握手术适应证
第三节 胸壁结核
胸壁结核（ tuberculosis of the chest wall）是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
【病理】
病理基础
胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分
病理改变
往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿
胸壁结核脓肿起源于胸壁深处淋巴结者较多，穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿。
有的脓肿穿通肋间肌之后，因重力坠积作用，逐渐向外、向下沉降至胸壁侧面或上腹壁
【临床表现和诊断】
临床表现
胸壁结核全身症状多不明显。
若原发结核病灶尚处于活动期，病人则有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状
多数病人除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状故称为寒性脓肿
若脓肿穿破皮肤，常排出无臭的混浊脓液，伴有干酪样物质排出，经久不愈形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象
若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状
诊断
胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性
穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断
穿刺部位应选在脓肿上方避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。
胸部X线检查有时可发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线检查阴性并不能排除胸壁结核的可能
若有慢性瘘管或溃疡，可行病变部位活检有助于明确诊断
鉴别诊断
鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别
【治疗】
治疗策略
由于胸壁结核是全身结核的局部表现故首先应采用全身抗结核药物治疗
有活动性结核时不可进行手术治疗
在全身治疗基础上，对于胸壁结核脓肿可行穿刺排脓并注入抗结核药物
手术治疗原则
要求彻底切除病变组织，反复冲洗后用健康带蒂肌瓣充填以消除残腔
包括受累的肋骨淋巴结和有病变的肋间肌、胸膜等，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织
有时胸壁结核病变可能通向胸膜腔或肺组织，因此应作好开胸手术的准备术毕胸壁需加压包扎以防止残腔积液
必要时留置引流，24小时后拔除引流再加压包扎
结核脓肿合并化脓性感染时，应先切开引流，待局部感染控制后再按上述原则进行处理
第四节 胸壁、胸膜肿瘤
一、胸壁肿瘤
概述
定义
胸壁肿瘤是指起源于胸壁深部软组织肌肉、骨骼的肿瘤
分类
可分为原发性和转移性两类。原发性胸壁肿瘤又可分为良性和恶性。原发于骨组织者，20％起源于胸骨，80％起源于肋骨。发生于前胸壁及侧胸壁者多于后胸壁。
原发性
良性
常见的骨骼良性肿瘤包括骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等
恶性
恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约占30％～40％
起源于深部软组织者包括神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等
转移性
转移性胸壁肿瘤是自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见
常造成肋骨局部骨质破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显
【诊断】
主要根据病史、症状和肿块的性质。
生长比较迅速边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤的表现
肿块坚硬如骨、边缘清楚、大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤
胸部CT扫描有助于诊断及鉴别诊断
必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检明确诊断
活检与手术可同期进行
【治疗】
治疗原则
诊断明确的良性原发性胸壁肿瘤如无症状且肿瘤较小者可以暂不处理，定期随访观察
无法确定性质的原发性胸壁肿瘤均应行手术切除以明确诊断
转移性胸壁肿瘤若原发病变已经切除，亦可采用手术治疗
治疗方法
对于恶性肿瘤应进行包括受累的肌肉、骨骼肋间组织、壁层胸膜和局部淋巴结在内的胸壁组织整块切除
切除后胸壁缺损面积大者应同期进行胸廓重建术
放疗和化疗对某些不能手术的恶性肿瘤有一定缓解作用，一般多作为综合治疗的一部分
二、胸膜肿瘤
临床分类
原发性胸膜肿瘤
原发性胸膜肿瘤较少见。以胸膜间皮瘤为例，外报告其发生率为0.02％～0.4％，国内报告为0.04％。起源于胸膜下结缔组织的原发肿瘤更为少见，包括平滑肌血管淋巴管、神经和脂肪组织肿瘤，而且每种组织均存在相应的良性和恶性肿瘤。
胸膜间皮瘤
病理基础
胸膜间皮瘤是一种来源于中胚层的罕见肿瘤，绝大多数为恶性
病因
病因与长期吸入石棉粉尘有密切关系
分类
弥漫型恶性胸膜间皮瘤
起源于间皮细胞的原发性胸膜肿瘤，其恶性程度高，病变广泛，部分病人进展极快预后差。
流行病学
弥漫型恶性胸膜间皮瘤可发生于任何年龄，大多数介于40～70岁之间，男性多于女性
临床表现
起病症状不明显，常见症状包括呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等
常伴有大量血性胸腔积液当肿瘤侵犯肺或支气管时，可继发少量咯血
偶尔可见同侧 Horner综合征或上腔静脉阻塞综合征
晚期病人出现厌食、消瘦、全身衰竭等症状
诊断
胸部CT扫描能显示病变范围、程度和胸内脏器受累情况
胸液脱落细胞学检查、经皮胸膜穿刺活检、胸腔镜直视下胸膜活检及开胸胸膜活检等方法有助于明确诊断
治疗
弥漫性胸膜间皮瘤的治疗较困难
全胸膜肺切除术因创伤大、并发症多、死亡率高而效果不确切，现已很少应用
近年来药物治疗方面取得了一定效果
局限型胸膜间皮瘤
生长缓慢，临床上比弥漫型恶性间皮瘤多见。
临床表现
绝大多数呈良性表现，约50％病人可没有症状
咳嗽、胸痛和发热为有症状者最常见的表现，偶尔伴有胸腔积液
诊断
胸部CT扫描常显示胸膜局限性隆起
治疗
局限型纤维间皮瘤常采用手术切除治疗，预后相对较好
继发性胸膜肿瘤
即其他部位原发肿瘤转移至胸膜形成
临床表现
胸膜转移瘤可以没有症状，或因胸腔积液出现胸闷、气短、呼吸困难等症状
常见临床
几乎任何部位的原发癌瘤均可形成胸膜转移，其中乳腺癌和肺癌是最常见的原发肿瘤
诊断
胸膜转移瘤可通过胸腔穿刺抽液行脱落细胞学检查或胸腔镜胸膜活检得到确诊
治疗
治疗应主要针对原发肿瘤，但在大量胸腔积液引起呼吸困难时应行胸腔穿刺抽液或闭式引流术，以减轻肺组织受压，同时可向胸腔内注射药物或生物制品以减少胸液渗出