导图社区 外科学024胸部损伤（完整版）
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外科学024胸部损伤（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括概论、肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤等内容。
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胸部损伤
第一节 概论
胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位。胸部创伤严重性不仅取决于骨性胸廓和胸内脏器的损伤范围与程度，还取决于损伤所导致的呼吸和循环功能的紊乱程度。 正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中。一侧胸腔积气或积液，直接压迫伤侧肺，还会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并使腔静脉扭曲影响血液回流，导致呼吸循环功能障碍。
【分类】
根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通
钝性伤
多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致
钝性暴力可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心肺发生碰撞挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤
继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭
伤员多有肋骨或胸骨骨折，并且常合并其他部位损伤
器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，继发于心肺组织广泛钝挫伤的组织水肿常导致急性肺损伤、心力衰竭和心律失常
伤后早期临床表现隐匿，容易误诊或漏诊，大多数钝性伤病人不需要开胸手术治疗
穿透伤
多由火器或锐器暴力致伤
损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易
器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因
相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗
依据危及生命的严重程度和可能发生的时限
快速致命性胸伤
多数导致伤员在现场死亡，包括主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻
早发致命性胸伤
可能在伤后短时间（1～2小时内）危及伤员生命，包括张力性气胸、开放性气胸、进行性或大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤或夹层形成等
潜在迟发致命性胸伤
包括连枷胸、食管破裂膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等
【紧急处理】
1.院前急救处理
包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场紧急处理
原则为维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）并迅速转运
对快速致命性胸伤病人，需在现场施行紧急处理
气道梗阻需立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸
张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流
开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮性伤口，安置穿刺针或引流管
对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，需要有效镇痛给予正压人工辅助呼吸
2.院内急诊处理
正确及时地诊治快速和早发致命性胸伤并排查潜在致命性胸伤至关重要
急诊开胸探查手术指征
①进行性血胸
②心脏大血管损伤
③严重肺裂伤或气管、支气管损伤
④食管破裂
⑤胸腹或腹胸联合伤
⑥胸壁大块缺损
⑦胸内存留较大的异物
【急诊室开胸手术】
院前急救的进步使更多危重的胸部创伤病人能送达医院急诊室。送入急诊室时，濒死病人意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱甚至血压消失，但尚有心电活动；重度休克病人尚有意识，动脉收缩压＜10.7kPa（80mmHg）。濒死与重度休克胸伤病人需要最紧急的手术处理，方能争取挽救病人生命的机会。为了避免转运延误救治，可以采用急诊室开胸手术的急救模式。
手术指征
①穿透性胸伤重度休克者
②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行
手术成功的关键
迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血
预后
胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低
第二节 肋骨骨折
病因
暴力直接作用于肋骨，可使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断，发生肋骨骨折。 老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。
第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折
致伤暴力巨大时，也可能发生骨折，常常同时合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤
第4～7肋骨较长而纤薄，易发生骨折
第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都较大，不易骨折
若发生骨折，应警惕合并腹内脏器和膈肌损伤
分类
肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通称为闭合性肋骨骨折
肋骨断端与外界相通称为开放性肋骨骨折
连枷胸
多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化
在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突
导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭
【临床表现】
肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛
在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染
胸壁可见畸形，局部明显压痛
间接挤压骨折处疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别
骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血
伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸
连枷胸
反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭
常伴有广泛肺挫伤，挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症
胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折
【治疗】
概述
肋骨骨折处理原则为有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动
有效镇痛能增加钝性胸伤连枷胸病人的肺活量、潮气量、功能残气量肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和浮动胸壁的反常运动，有效改善肺功能。理想的镇痛治疗能够降低肺部并发症，减少机械通气，避免肋骨固定手术，缩短ICU停留和住院时间，促进病人早日下床活动并降低相关治疗费用。
一般肋骨骨折可采用口服或肌内注射镇痛剂，多根多处肋骨骨折则需要持久有效的镇痛治疗
方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛、肋间神经阻滞和胸膜腔内镇痛
硬膜外镇痛可将局麻药和镇痛药持续分次地注入相应脊神经分布所在平面的硬脊膜外腔，具有区域神经阻滞的优点，镇痛效果更为完善，并可借助装置实现病人自控镇痛，也明显减少全身性静脉镇痛导致伤员嗜睡，咳嗽和自主呼吸受抑制的副作用。肋间神经阻滞镇痛时限较短，胸膜腔内镇痛效果不稳定、可能导致膈神经功能抑制。
1.闭合性单处肋骨骨折
骨折两断端因有相邻完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有肋骨断端错位、活动和重叠
采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛
也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人
2.闭合性多根多处肋骨骨折
有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则
咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留的伤员，应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗
出现呼吸功能不全的伤员，需要气管插管呼吸机正压通气，正压通气对浮动胸壁可起到“内固定“作用
长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者，可施行常规手术或电视胸腔镜下固定肋骨
术中采用Juet夹板，克氏针或不锈钢丝等固定肋骨断端
因其他指征需要开胸手术时，也可同时施行肋骨固定手术
3.开放性肋骨骨折
胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端
第三节 气胸
胸膜腔内积气称为气胸（ pneumothorax）。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。
一、闭合性气胸
特点
闭合性气胸的胸内压仍低于大气压
胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度
随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收
临床表现
伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能
伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位
根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难
体检
可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低
辅助检查
胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液
治疗
气胸发生缓慢且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收
大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀
二、开放性气胸
特点
外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系
伤口大于气管口径时，空气出入量多胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能
伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限
呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动
纵隔扑动和移位影响腔静脉回心血流，可引起严重循环功能障碍
临床表现
伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张
伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口
气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克
辅助检查
胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧
急救处理要点
立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院
使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布棉垫或清洁器材如塑料袋衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎
转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体
送达医院进一步处理措施
给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流
给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染
如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术
闭式胸腔引流术
适应证
①中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
②经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
⑤剖胸手术
方法
根据临床诊断确定安置引流管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸引流则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
消毒后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管
引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm
引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.3～0.4kPa（3～4cmH2）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔
术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，密切观察气体和液体引流情况，记录每小时或24小时引流量
引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口
三、张力性气胸
特点
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸
伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍
高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面颈、胸部的皮下气肿
临床表现
表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿
伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失
不少病人有脉搏细快，血压降低等循环障碍表现
辅助检查
胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿
胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯
治疗
急救
入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置
在紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔
进一步处理
安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流瓶，以利加快气体排除，促使肺膨胀
待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管
持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术
第四节 血胸
定义
血胸
胸膜腔积血称为血胸
血气胸
胸膜腔积血与气胸同时存在称为血气胸
凝固性血胸
当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸
感染性血胸
经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸
进行性血胸
持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸
迟发性血胸
少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸
【临床表现】
血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关
在成人伤员，血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，>1000ml为大量血胸
伤员会出现不同程度的面色苍白脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现
并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现
胸部X线检查表现为胸腔积液征象
胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断
进行性血胸的征象
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
感染性血胸的征象
①有畏寒高热等感染的全身表现
②抽出胸腔积血1ml，加入5m蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
③胸腔积血无感染时，红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1
感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸
积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素
【治疗】
非进行性血胸
胸腔积血量少可采用胸腔穿刺及时排出积血
中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能者，应该积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染
进行性血胸
及时开胸探查手术
凝固性血胸
应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜
开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使手术复杂化
感染性血胸
应及时改善胸腔引流排尽感染性积血积脓
若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜
补充
电视胸腔镜用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小疗效好、住院时间短、费用低等优点
第五节 创伤性窒息
定义
创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害
病因
当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成上半身末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血
【临床表现】
伤员面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显
口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血
视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍
鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍
伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小
可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关
若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡
【治疗】
创伤性窒息病人预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤
病人在严密观察下对症处理，皮肤黏膜的出血点及瘀斑多数于2～3周后自行吸收消退
少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备
第六节 肺损伤
分类
肺裂伤
肺裂伤伴有脏层胸膜裂伤者可发生血气胸，而脏层胸膜完整者则多形成肺内血肿
肺挫伤
肺挫伤大多为钝性暴力致伤，在伤后炎症反应致毛细血管通透性增加，炎性细胞浸润和炎性介质释放
使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症
表现
肺挫伤病人表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸
X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时变得更明显，CT检查对于肺挫伤的范围和严重程度判断准确率高于常规X线胸片检查
肺爆震（冲击）伤
肺爆震伤由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织
治疗
肺裂伤
肺裂伤所致血气胸的诊断与处理如前所述
肺内血肿大多在胸部线检查时发现表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在周至数月自行吸收
肺挫伤
①及时处理合并伤
②保持呼吸道通畅
③氧气吸入
④限制晶体液过量输入
⑤早期合理使用肾上腺皮质激素
⑥低氧血症使用机械通气支持
⑦预防和治疗感染
第七节 心脏损伤
心脏损伤（ cardiac injury）可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力损伤的后果最为严重。穿透伤多由锐器、刃器或火器所致。
一、钝性心脏损伤
概述
轻者为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂
临床上最常见的是心肌挫伤
轻者仅引起心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂
重者可发生心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔等损伤
心肌挫伤后的修复可能遗留瘢痕，甚至日后发生室壁瘤
严重心肌挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭
【临床表现及诊断】
临床表现
轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞痛等症状
病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折
常用的辅助检查
①心电图:可出现ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性期前收缩或心动过速等心律失常
②超声心动图:可显示心脏结构和挫伤，心肌节段功能异常，经食管超声心动图能提高心肌挫伤的检出率
③心肌酶学检测
动态检测血液磷酸肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB、CK-MB-mass）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH、LDH1、LDH2）的活性有意义
心肌肌钙蛋白（cTn）I或T（ cTn I or cTnT）测定特异性更高
【治疗】
对于心肌挫伤的病人早期应该严密监护、充分休息、吸氧、镇痛等
积极预防可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭，这些严重并发症一般在伤后早期出现，但也有迟发者
如果病人的血流动力学不稳定、心电图异常或上述心肌标志物异常，应转入ICU监护治疗
二、穿透性心脏损伤
穿透性心脏损伤（ penetrating cardiac injury）多由火器刃器或锐器致伤。火器致伤多导致心脏贯通伤，多数伤员死于受伤现场，异物留存心脏也较多见。刃器锐器致伤多为盲管伤。心脏介入诊断治疗、心导管操作可导致医源性心脏穿透伤。
病因
穿透性心脏损伤好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房，心室间隔和瓣膜结构也可能损伤
心导管所致的心脏损伤以冠状动脉和心房穿透伤多见
【临床表现及诊断】
穿透性心脏损伤的病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包破口引流情况 少数病人由于伤后院前时间短。就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断和抢救时机。
心脏压塞
致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞
临床表现为静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压窄、动脉压降低的贝克三联征
迅速解除心脏压塞并控制心脏出血，可以成功地挽救病人生命
失血性休克
致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表现为失血性休克
即使解除心脏压塞，控制出血，也难以迅速纠正失血性休克，抢救相对困难
【诊断要点】
穿透性心脏伤的病情进展迅速，依赖胸部线、心电图、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应尽快转运伤员到具备全身麻醉和开胸手术条件的手术室，扩探伤道明确诊断，迅速开胸，以避免延误抢救的黄金时机。
①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近
②伤后短时间出现与失血量不相符的循环不稳定
③贝克三联征或失血性休克和大量血胸的征象
【治疗】
伤员已有心脏压塞或失血性休克表现，应立即在急诊手术室施行开胸手术
在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量
大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输
情况稳定后，缝合修补心脏裂口
心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤
多为导丝尖端所致，因破口较小，发现后应立即终止操作、拔除导丝给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗
经上述处理，心包有持续出血，病人循环不稳定，甚至有心脏压塞表现者，应积极开胸手术修复
在有条件的医院，对于心脏裂口复杂、病人循环难以维持，需要同时处理基础心脏疾病者，可以建立体外循环，完成心脏裂口修补
穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心腔内和心包内有无遗留的异物及其他病变
如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等
第八节 膈肌损伤
膈肌分隔两个压力不同的体腔，胸腔压力低于腹腔。膈肌破裂时，腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔。根据致伤暴力不同，膈肌损伤（ diaphragmatic injury）可分为穿透性或钝性膈肌伤。穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。早期膈肌损伤的临床表现较轻，往往被其他重要脏器损伤所掩盖而漏诊，至数年后发生膈疝才被发现。
一、穿透性膈肌损失
定义
穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤
致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤
损伤脏器
受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃结肠、小肠等
临床表现
胸腹或腹胸联合伤伤口处大量外出血、有失血性休克等临床表现
多数伤员可能同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征
辅助检查
床旁超声检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况
胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施
病人情况稳定时，胸腹部X线检查和CT检查有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血
检查耗费时间和搬动病人，对伤情危重者应慎重
治疗
穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗
首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，积极纠正休克，并迅速手术
根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补
二、钝性膈肌损伤
病因
钝性膈肌损伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈肌破裂
交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因
约90％的钝性膈肌损伤发生在左侧，可能与位于右上腹的肝减缓暴力作用和汽车坐椅安全带的作用方向有关
临床表现
钝性伤所致膈肌裂口较大，有时达10cm以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处
腹内脏器很容易通过膈肌裂口疝入胸腔，常见疝入胸腔的腹内脏器依次为胃、脾、结肠、小肠和肝
严重钝性暴力致膈肌损伤的伤员，常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤，以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤
血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等
疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现
辅助检查
CT检查有助于明确诊断
由于进入肠道的气体和造影剂可将疝入肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查
膈疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，因为可能伤及疝入胸腔的腹内脏器
治疗
一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术
视具体伤情选择经胸、经腹或胸腹复合手术径路。外科医师应准备不同径路的手术方案仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流和腹腔引流。
对于怀疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压