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外科学023乳房疾病（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括解剖生理概要、乳房检查、多乳头、多乳房畸形、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤等。
编辑于2022-11-04 11:37:37 广东- 相似推荐
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第二十三章 ru房疾病
乳房疾病是妇女常见病。其中，乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的第一位。
第一节 解剖生理概要
ru房
成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2至第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。
乳头
位于ru房的中心
乳晕
乳头周围的色素沉着区
乳腺
有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成
每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列
小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，称为“壶腹部”，是乳管内乳头状瘤的好发部位
是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受腺垂体、卵巢及肾上腺皮质等分泌的激素影响
在不同的年龄阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下表现不同。
Cooper韧带
腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层
ru房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径
（图23-1）详见第九版外科学P238。
ru房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结，部分ru房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结
部分ru房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结
两侧ru房间皮下有交通淋巴管
ru房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
腋区淋巴结分组
目前，通常以胸小肌为标志将腋区淋巴结分为三组（图23-2）详见第九版外科学P239。
Ⅰ组
胸小肌外侧腋窝淋巴结
Ⅱ组
胸小肌后方的腋窝淋巴结和胸大、小肌间淋巴结（ Rotter淋巴结）
Ⅲ组
胸小肌内侧锁骨下淋巴结
第二节 ru房检查
最好采用端坐和仰卧位检查，两侧乳房充分显露，以利对比。
（一）视诊
观察两侧ru房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，皮肤有无红、肿及“橘皮样”改变，浅表静脉是否扩张
两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同
乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义
还应注意乳头、乳晕有无糜烂
（二）扪诊
拟诊原则
检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏ru房组织
应循序对ru房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查
先查健侧，后查病侧
ru房肿块
应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度
轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连
如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能
一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大
恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小
肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系
可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织
最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，明确并标记溢液来自哪一乳管
腋窝淋巴结检查
最好采用直立位
检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝
先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查腋顶部淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，扪查胸大肌深面淋巴结。站在病人背后，扪查背阔肌前内侧淋巴结。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。
当发现有肿大淋巴结时，应注意其大小，质地，有无压痛，有无融合，活动度或者是否固定
（三）影像学检查
1.ru房X线摄影
是常用的影像学检查方法，广泛用于乳腺癌的普查
乳腺癌的X线表现
（图23-3）详见第九版外科学P240。
密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺
有时可见钙化点，颗粒细小密集
2.超声
对囊性病变有检出优势，可以进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的依据
适用于致密型乳腺病变的评价，是ru房X线摄影检查的有效补充
3.MRI
是乳腺X线摄影和超声检查的重要补充，对微小病灶、多中心、多病灶的发现及评价病变范围有优势
（四）活组织病理检查
常用的活检方法
空芯针穿刺活检术（CNB）
真空辅助旋切活检系统（VAB）
病理诊断准确率高，可达90％～97％
细针针吸细胞学（FNAC）
确诊率为70％～90％
对疑为乳腺癌者，上述方法不能明确，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作术中冰冻活检或快速病理检查，一般不宜作切取活检
乳头溢液未扪及肿块者，可作乳腺导管内视镜检查，乳头溢液涂片细胞学检查
乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片、印片细胞学检查或乳头区切取活检术
第三节 多乳头、多ru房畸形
约占总人口1％～5％会出现多乳头畸形，一般沿乳头垂直线分布，可为单侧或双侧
副乳腺畸形的发生率为1％～2％，多见于腋窝
副乳腺可以发生与正常ru房一样的乳腺疾病
第四节 急性乳腺炎
【简述】
急性乳腺炎
乳腺的急性化脓性感染，多为产后哺乳的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周
因ru房血管丰富，早期就可出现寒战、高热及脉搏快速等脓毒血症表现
【病因】
1.乳汁淤积
乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖
2.细菌入侵
乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径
细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染
多数发生于初产妇
也可发生于断奶时，因6个月以后的婴儿已长牙易致乳头损伤
致病菌主要为金黄色葡萄球菌
【临床表现】
病人感觉ru房疼痛、局部红肿、发热
随着炎症发展，可有寒战、高热、脉搏加快，常有病侧淋巴结肿大压痛，白细胞计数明显增高
局部表现可有个体差异
（图23-4）详见第九版外科学P240。
一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性
脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至ru房与胸肌间的疏松组织中，形成ru房后脓肿
感染严重者，可并发脓毒症。
当局部有波动感或超声证明有脓肿形成时，应在压痛最明显的炎症区或超声定位下进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验
【治疗】
原则
消除感染、排空乳汁
早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗生素可获得良好的效果
因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），或头孢一代抗生素如头孢拉啶。对青霉素过敏者，则应用红霉素。抗生素通过乳汁而影响婴儿的健康，因此如四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类，胺药和甲硝唑等药物应避免使用。
脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳瘘，应作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口
（图23-5）详见第九版外科学P241。
深部脓肿或ru房后脓肿可沿ru房下缘作弧形切口，经ru房后间隙引流
切开后以手指轻轻分离脓肿的分隔，以利引流
脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流
（图23-6）详见第九版外科学P241。
一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿喂养，且提供了乳汁淤积的机会
病侧ru房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出
若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳
可口服溴隐亭1.25mg，每日2次，服用7～14天或已烯雌酚1～2mg，每日3次，共2～3日，或肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至乳汁停止分泌为止
【预防】
关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁
应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头
如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之
要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯
每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁
哺乳后应清洗乳头
乳头有破损或皲裂要及时治疗
注意婴儿口腔卫生
第五节 乳腺囊性增生病
【简述】
乳腺囊性增生病
亦称乳腺病，由于对本病的不同认识，有多种命名，如乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症纤维囊性病等。 由于本病的临床表现有时与乳腺癌混淆，因此正确认识本病十分重要。
是妇女的多发病，常见于中年妇女
病理形态呈多样性表现
增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，囊内含淡黄色或棕褐色液体
腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张
也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生
【病因】
本病系雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全
部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使ru房各部分的增生程度参差不齐
【临床表现】
一侧或双侧ru房胀痛和肿块是本病的主要表现，部分病人具有周期性
ru房胀痛一般于月经前明显，月经后减轻，严重者整个月经周期都有疼痛
体检发现一侧或双侧ru房内可有大小不一，质韧的单个或为多个的结节，可有触痛与周围分界不清，亦可表现为弥漫性增厚
少数病人可有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体
本病病程较长，发展缓慢
【诊断】
根据以上临床表现，本病的诊断并不困难
要特别注意乳腺癌与本病有同时存在的可能，应嘱病人每隔3～6个月复查
当局限性乳腺增生肿块明显时，要与乳腺癌相区别
后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时伴腋窝淋巴结肿大，钼靶和超声检查有助于两者的鉴别
【治疗】
本病的治疗主要是对症治疗，可用中药如口服中药逍遥散3～9g，每日3次
对症状较重者，可用他莫昔芬治疗，于月经干净后5天开始口服，每天两次，每次10mg，连用15天后停药
该药治疗效果较好，但因对子宫内膜及卵巢有影响而不宜长期服用
对局限性乳腺囊性增生病，应在月经干净后5天内复查，若肿块变软缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗
若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并作快速病理检查
如有不典型上皮增生，同时有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以发年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯ru房切除术
第六节 ru房肿瘤
概述
ru房肿瘤
女性ru房肿瘤的发病率甚高
良性肿瘤中以纤维腺瘤最多，约占良性肿瘤的75％
其次为乳管内乳头状瘤，约占良性肿瘤的20％
恶性肿瘤的绝大多数（98％）是乳腺癌，肉瘤少见（2％）
男性乳腺癌极少见，发病率约为女性的1％
一、ru房纤维腺瘤
本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关
青年女性常见的ru房肿瘤，高发年龄是20～25岁，其次为15～20岁和25～30岁，约75％为单发，少数属多发
除肿块外，病人常无明显自觉症状
肿块增长缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动
月经周期对肿块的大小无明显影响
手术切除是目前治疗纤维腺瘤唯一有效的方法，应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查
二、乳管内乳头状瘤
临床特点
多见于经产妇，40～50岁为多
75％病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血
发生于中小乳管的乳头状瘤常位于ru房周围区域
一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体
肿瘤小，常不能触及肿块
大乳管乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推动，轻压此肿块，常可从乳头溢出液体
治疗
以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统
术前需正确定位，可行乳管镜检查明确瘤体位置及方向，术中沿确定溢液的乳管口插入钝头细针注射亚甲蓝，沿亚甲蓝显色部位做放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织
常规做病理检查，乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6％～8％，起源于小乳管的乳头状瘤恶变率高，应注意术后病理如有恶变，应酌情施行相应手术
三、ru房肉瘤
较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等
其中叶状肿瘤较为常见，是一种以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，其大体标本上常表现为分叶状。
按其质成分、间质细胞分化的程度可分为良性、交界性及恶性
临床特点
常见于50岁以上的妇女，表现为ru房肿块，体积可较大，但有明显边界活动度较好，皮肤表面可见扩张静脉
腋淋巴结转移或远处转移很少见，可出现血运转移
治疗
一般采用局部肿物扩大切除术，多次复发或恶性叶状肿瘤可考虑单纯ru房切除
放疗或化疗的效果尚难评价
四、乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。
【病因和流行病学特点】
乳腺癌的病因尚不清楚
与西方国家相比，我国乳腺癌的高发年龄更年轻。 乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论。 环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。
乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系，20岁以后发病率逐渐上升，45～50岁较高
月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄晚与乳腺癌发病均有关
一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的2～3倍
营养过剩肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会
【病理类型】
乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。
1.非浸润性癌
包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）
此型属早期，预后较好
2.浸润性特殊癌
包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等
3.浸润性非特殊癌
包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等
此型是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合其他因素
4.其他罕见癌
【转移途径】
1.局部扩展
癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及 Cooper 韧带和皮肤
2.淋巴转移
主要途径
癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移
癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流
3.血运转移
乳腺癌是一全身性疾病已得到共识
早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移
最常见的远处转移依次为骨、肺、肝
【临床表现】
早期表现
病侧ru房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现
肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在ru房内不易被推动
随着肿瘤增大，可引起ru房局部隆起
若累及 Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”
邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷
肿瘤继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变
晚期表现
可侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿瘤固定于胸壁而不易推动
如癌细胞侵人大片皮肤，可出现多个小结节，甚至彼此融合
有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血
转移
淋巴转移
最初多见于腋窝
肿大淋巴结质硬、无痛可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连
转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状
某些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同
炎性乳腺癌
并不多见，特点是发展迅速、预后差
局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿增厚、粗糙、表面温度升高
乳头湿疹样乳腺癌
少见，恶性程度低、发展慢
乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮
部分病例于乳晕区可扪及肿块
【诊断】
诊断
病史、体格检查以及乳腺超声、钼靶检查或MRI是临床诊断的重要依据
确诊乳腺癌，要通过组织活检进行病理检查
完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制定术后辅助治疗方案，评价治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法
现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）M（远处转移）分期法
内容如下: T0:原发癌瘤未查出。 Tis:原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。 T1:癌瘤长径≤2cm。 T2:癌瘤长径＞2cm，≤5cm。 T3:癌瘤长径＞5cm。 T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。 N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移。 根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期: 0期: TisN0 M0 Ⅰ期:T1N0M0 Ⅱ期:T0~1-N1M0,T2N0~1M0，T3N0M0 Ⅲ期:T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 Ⅳ期:包括M1的任何TN
分子生物学研究表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分子亚型，且分子分型与临床预后密切相关
目前国际上采用4种标志物（ER、PR、HER2和Ki-67）进行乳腺癌分子分型
鉴别诊断
诊断时应与下列疾病鉴别。
纤维腺瘤
常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断
乳腺囊性增生病
特点是ru房胀痛，肿块大小与质地可随月经周期变化
肿块或局部乳腺腺体增厚与周围乳腺组织分界不明显
若经过影像学检查未发现可疑肿物，且月经来潮后“肿块”缩小变软，则可继续观察
浆细胞性乳腺炎
乳腺的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主
临床上60％呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变
40％病人开始即为慢性炎症，表现为乳腺肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷
急性期应予抗炎治疗，症消退后若肿块仍存在，可考虑手术切除
【预防】
乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防（一级预防）
重视乳腺癌的早期发现（二级预防），经普查检出病例，将提高乳腺癌病人的生存率
在我国一般推荐乳腺超声联合钼靶作为筛查方法
对于有BRCA基因突变的女性可考虑行预防性ru房全切术
【治疗】
乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略。 对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。 近10余年，乳腺癌的5年生存率有所改善，归功于早期发现、早期诊断以及术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，目前基于多个风险基因（包括编码基因和非编码小分子RNA）所建立的预测模型，通过个体化预测乳腺癌病人的复发风险和治疗敏感性，能进一步完善综合治疗方案，以进一步改善生存率。
1.手术治疗
近年来对乳腺癌的生物学行为进行的研究证实乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而缩小手术范围、加强术后综合辅助治疗越来越重要。
（1）保留ru房的乳腺癌切除术
近年来随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高，保乳手术在我国的开展逐渐增加。
手术目的是完整切除肿块
适合于临床I期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且ru房有适当体积，术后能保持外观效果者
无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术
原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的组织
确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润
术后必须辅以放疗等
（2）乳腺癌改良根治术
有两种术式
一是保留胸大肌，切除胸小肌
淋巴结清除范围与根治术相仿
一是保留胸大、小肌
不易清除腋上组淋巴结
根据大量病例观察，认为I、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式
（3）乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术
乳腺癌根治术应包括整个ru房、胸大肌、胸小肌、腋窝I、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除
扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）
此两种术式现已较少使用
（4）全ru房切除术
手术范围必须切除整个ru房，包括腋尾部及胸大肌筋膜
该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者
（5）前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术
对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术，范围包括I、Ⅱ组腋淋巴结
对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，可先行前哨淋巴结活检术
前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检
根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫
总结
手术方式的选择应结合病人本人意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定
对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能
2.化学治疗
乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。
浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征
对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见
一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。
对肿瘤分化差、分期晚的病例常用蒽环类联合紫杉类联合化疗方案，如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等
对于肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等
另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用。化疗前病人应无明显骨髓抑制及肝功能异常。化疗期间应定期检查血常规及肝、肾功能。应用阿霉素者要注意心脏毒性。表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的化疗药有长春瑞滨、铂类等。
术前化疗（新辅助化疗）
多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性
药物可采用蒽环类联合紫杉类方案，一般用4～6个疗程
3.内分泌治疗
激素依赖性肿瘤
乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，这些病例对内分泌治疗有效
因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗
激素非依赖性肿瘤
乳腺癌细胞中ER含量低者，这些病例对内分泌治疗反应差
他莫昔芬
内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。
系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，他莫昔芬、ER复合物能影响基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长
临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率
该药安全有效，副作用有潮热、恶心呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多
有资料证明芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等对绝经后病人其效果优于他莫昔芬
这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的
但服用芳香化酶抑制剂的病人骨相关事件发生率较他莫昔芬增加
4.放射治疗
是乳腺癌局部治疗的手段之一
在保留ru房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗
单纯ru房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗
5.靶向治疗
通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果，可降低乳腺癌病人术后的复发转移风险，提高无病生存期