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外科学022颈部疾病（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括甲状腺疾病、甲状旁腺功能亢进的外科治疗、颈淋巴结结核、颈部肿块等内容。
编辑于2022-11-04 11:38:54 广东- 相似推荐
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第二十二章 颈部疾病
第一节 甲状腺疾病
一、解剖生理概要
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。主要调节的机制包括下丘脑垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。
甲状腺的组成
（图22-1）详见第九版外科学P225。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，内侧毗邻喉、咽、食管。
由左、右两个侧叶和峡部构成，峡部时有锥状叶与舌骨相连
侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第5～6气管软骨环之间
峡部多数位于第2～4气管软骨环的前面
甲状腺的被膜
由内、外两层被膜包裹，内层被膜很薄、紧贴腺体（甲状腺固有被膜）
外被膜为气管前筋膜的延续，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上（甲状腺外科被膜）
在内、外被膜之间有疏松的结缔组织、甲状旁腺和喉返神经经过，甲状腺手术时应在此两层被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离
甲状腺的血供
非常丰富，主要源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支），偶有甲状腺最下动脉
甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合支相互交通，故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。
甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉
上、中静脉沿汇入颈内静脉，甲状腺下静脉一般注无名静脉
颈部淋巴结分七区
甲状腺内淋巴管网极为丰富，逐渐向甲状腺包膜下集中，形成集合管，然后伴行或不伴行周边静脉引出甲状腺，汇入颈部淋巴结。 （图22-2）详见第九版外科学P226。
第I区，頦下区和颌下区淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界
第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘
第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处
第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹到锁骨上
第V区，颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨
第Ⅵ区（中央组），气管周围淋巴结，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等
第Ⅶ区，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结
甲状腺周围神经分布
喉返神经
（图22-3）详见第九版外科学P227。
来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过
喉上神经
（图22-4）详见第九版外科学P227。
亦来自迷走神经
内支（感觉支）分布在喉黏膜上
外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张
二、单纯性甲状腺肿
【病因】
单纯性甲状腺肿的病因可分为三类。
1.甲状腺素原料（碘）缺乏
环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素
高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，这部分区域的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状肿”。
由于碘的摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大
弥漫性甲状腺肿
初期，因缺碘时间较短，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部
结节性甲状腺肿
随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节
有的结节因血液供应不良发生退行性变时，还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变
2.甲状腺素需要量增高
生理性甲状腺肿
青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，有时也可发生轻度弥漫性甲状腺肿
这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小
3.甲状腺素合成和分泌的障碍
【临床表现】
女性多见，一般无全身症状
甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动
病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动
随后，在肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个（或单个）结节；通常存在多年，长缓慢
当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大
甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现
单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经，出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸
开始只在剧烈活动时感觉气促，发展严重时，甚至休息睡觉也有呼吸困难
受压过久还可使气管软骨变性、软化
少数喉返神经或食管受压的病人可出现声音嘶哑或吞咽困难
病程长久、体积巨大的甲状腺肿，可下垂于颈下胸骨前方
甲状腺肿向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，易压迫气管和食管，还可能压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉怒张
此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变
【诊断】
检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上更需要判断甲状腺肿及结节的性质
需要仔细收集病史，认真检查，对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时作出地方性甲状腺肿的诊断
【预防】
全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，发病率已大大降低
在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般补充加碘盐
【治疗】
1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗，宜多食含碘丰富的海带、紫菜等食物
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素或优甲乐，以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大
3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术
因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者
胸骨后甲状腺肿
巨大甲状腺肿影响生活和工作者
结节性甲状腺肿继发功能亢进者
结节性甲状腺肿疑有恶变者
4.手术方式
多采用甲状腺次全切除术
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
【简述】
甲状腺功能亢进（甲亢）
定义
由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称
分类
原发性甲亢
最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状
病人年龄多在20～40岁之间
表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”
继发性甲亢
较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状
发病年龄多在40岁以上
腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害
高功能腺瘤
少见，甲状腺内有单或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变
【临床表现】
包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等
其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志
【诊断】
主要依靠临床表现，结合辅助检查。常用的辅助检查方法如下。
1.基础代谢率测定
可根据脉压和脉率计算或用基础代谢率测定器测定
后者较可靠，但前者简便。
测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行
常用计算公式
基础代谢率＝（脉率＋脉压）-111正常值为±10％
增高至＋20％～30％为轻度甲亢，＋30％～60％为中度，＋60％以上为重度
2.甲状腺摄131I率的测定
正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30％～40％
如果在2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸131I高峰提前出现，均可诊断甲亢
3.血清中T3和T4含量的测定
甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性
【手术治疗】
是治疗甲亢主要方法之一。优点:手术的痊愈率达90％～95％，手术死亡率低于1％。缺点:有一定的并发症和约4％～5％的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。 手术行双侧甲状腺次全切除术，手术可选择常规或腔镜方式。切除腺体量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3～4g）。腺体切除过少容易引起复发过多又易发生甲状腺功能低下。保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺。
1.手术指征
继发性甲亢或高功能腺瘤
中度以上的原发性甲亢
腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，考虑手术治疗，并可以不终止妊娠
2.手术禁忌证
青少年病人
症状较轻者
老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
3.术前准备
为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。
（1）一般准备
对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情
心率过快者，可口服普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次
发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂
（2）术前检查
除全面体格检查和必要的化验检查外，还应包括
颈部摄片，了解有无气管受压或移位
心电图检查
喉镜检查，确定声带功能
测定基础代谢率，了解甲亢程度
（3）药物准备
是术前准备的重要环节。
1）抗甲状腺药物加碘剂
可先用硫脲类药物待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术
由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。
此法安全可靠，但准备时间较长
2）单用碘剂
适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人
开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜＋20％），便可进行手术
碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。
少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术
常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜
凡不准备施行手术者，不要服用碘剂
由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。
3）普萘洛尔
对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备
术前不用阿托品，以免引起心动过速
4.手术和手术后注意事项
（1）麻醉
通常采用气管插管全身麻醉
（2）手术
操作应轻柔、细致，认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经
（3）术后观察和护理
术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生
如脉率过快、体温升高应充分注意，可肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂使用Ⅱ号。
病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅
病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日三次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴
5.手术的主要并发症
（1）术后呼吸困难和窒息
是术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内，如不及时发现、处理，则可危及病人生命
常见原因
出血及血肿压迫气管
多因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，偶尔为血管结扎线滑脱所引起
喉头水肿
主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起
气管塌陷
是气管壁长期受肿大甲状腺压迫发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果
双侧喉返神经损伤
以呼吸困难为主要临床表现
轻者呼吸困难有时临床不易发现
中度者往往坐立不安、烦躁
重者可有端坐呼吸、吸气性三凹征，甚至口唇、指端发绀和窒息
手术后近期出现呼吸困难，如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起
因此术后应常规在病人床旁放置无菌的气管插管和手套，以备急用。
发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿
如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管
情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理
（2）喉返神经损伤
发生率约0.5％。
大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致
少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生
损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关
喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向病侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示病侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。
由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者术中或术后立即出现症状
切断、缝扎引起者属永久性损伤
因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状
挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3～6个月内逐渐恢复
（3）喉上神经损伤
多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起
喉上神经分内（感觉）外（运动）两支
若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低
内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳
一般经理疗后可自行恢复
（4）甲状旁腺功能减退
因手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0mmol/L以下，严重者可降至1.0～1.5mmol/L，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1～3天出现症状
起初多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡
经过2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症状便可消失
切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整
切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症发生的关键
抽搐发作时立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml
症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次
症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠道内的吸收
口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性
定期检测血钙，以调整钙剂的用量
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）
永久性甲状旁腺功能减退者，可用同种异体甲状旁腺移植
（5）甲状腺危象
简述
是甲亢的严重并发症，是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象
临床观察发现，危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键
病人主要表现
高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁谵妄、大汗、呕吐、水泻等
若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20％～30％
1）一般治疗
应用镇静剂、降温、充分供氧、补充能量、维持水、电解质及酸碱平衡等
镇静剂常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射6～8小时1次
降温可用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右
静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧
2）碘剂
口服复方碘化钾溶液，首次为3～5ml，或紧急时用10％碘化钠5～10ml加入10％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平
3）肾上腺素能阻滞剂
可选用利血平1～2g肌注或胍乙啶10～20mg口服
前者用药4～8小时后危象可有所减轻，后者在12小时后起效
还可用普萘洛尔5mg加5％～10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注
4）氢化可的松
每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应
四、甲状腺炎
（一）亚急性甲状腺炎
又称 De Quervain 甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。
【简述】
常继发于病毒性上呼吸道感染，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因
病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落引起甲状腺异物反应和多形核白细胞淋巴细胞及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征
多见于30～40岁女性
【临床表现】
多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向病侧耳颞处放射
常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展
病人可有发热，血沉增快
病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退
【诊断】
病前1～2周有上呼吸道感染史
病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，血清T3、T4浓度升高，但甲状腺摄取131I量显著降低（分离现象）和泼尼松实验治疗有效有助于诊断
【治疗】
泼尼松每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月
同时加用甲状腺干制剂，效果较好
停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久
抗生素无效
（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
【简述】
是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺功能减退最常见的原因
由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代
血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等多种抗体
组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心
本病多为30～50岁女性
【临床表现】
多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退，较大腺肿可有压迫症状
【诊断】
甲状腺肿大、基础代谢率低、甲状腺摄131I量减少，结合血清 TPOAb 和 TgAb 著增高可帮助诊断
疑难时，可行穿刺活检以确诊
【治疗】
可长期用优甲乐或甲状腺素片治疗
有压迫症状者、疑有恶变者可考虑手术
五、甲状腺腺瘤
是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，滤泡状腺瘤多见。多见于40岁以下的妇女。
【临床表现】
颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动
大部分病人无任何症状，腺瘤生长缓慢
当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别
病理组织学上区别较为明显
腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显
结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整
【治疗】
因甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，故应早期行包括腺瘤的病侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除
切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变
六、甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1％，近年来呈上升趋势。
【病理】
总之，不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
1.乳头状癌
是成人甲状腺癌的最主要类型和儿童甲状腺癌的全部
多见于30～45岁女性
此型分化好，恶性程度较低
虽常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好
2.滤泡状腺癌
常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统
颈淋巴结转移仅占10％，因此病人预后不如乳头状癌
乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌，约占成人甲状腺癌的90％以上
3.髓样癌
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；间质内有淀粉样物沉积
恶性程度中等，可有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好
4.未分化癌
多见于70岁左右老年人
发展迅速，高度恶性，且约50％早期便有颈淋巴结转移，或侵犯气管、喉返神经或食管，常经血运向肺、骨等远处转移
预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5％～15％
【临床表现】
甲状腺内发现肿块是最常见的的表现
随着病程进展，肿块增大常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状
当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血
当肿瘤压迫或浸润食管，可引起吞咽障碍
当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑
交感神经受压引起 Horner 综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛
未分化癌常以浸润表现为主
局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现
晚期常转移到肺、骨等器官，出现相应临床表现
有少部分病人甲状腺肿块不明显，而转移灶就医时，应想到甲状腺癌的可能
髓样癌除有颈部肿块外，因其能产生降钙素CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性（VIP）等，病人可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现
【诊断】
主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，应怀疑为甲状腺癌
超声等辅助检查有助于诊断
应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断
此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌
【临床分期】
2017美国癌症联合会（AJCC）甲状腺癌TNM分期中，更注重肿瘤浸润程度、病理组织学类型及年龄
（表22-1）详见第九版外科学P232。
【治疗】
除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。
1.手术治疗
手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除，以及颈淋巴结清扫。
甲状腺本身的切除
分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达共识
近来国内不少学者也接受甲状腺全切或近全切的观点，诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切
颈部有放射史
已有远处转移
双侧癌结节
甲状腺外侵犯
肿块直径大于4cm
不良病理类型
高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型
双侧颈部多发淋巴结转移
仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除
无颈部有放射史
无远处转移
无甲状腺外侵犯
无其他不良病理类型
肿块直径小于1cm
因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm，可观察，否则，须再行手术
手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切
颈淋巴结清扫
颈淋巴结清扫的范围目前乃有分歧，但最小范围清扫，既中央区颈淋巴结（Ⅵ）清扫已基本达到共识
Ⅵ区清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域，又有助于临床分期、指导治疗、预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症
目前多不主张对临床淋巴结阴性（CN0）病人作预防性颈淋巴结清扫
临床淋巴结阳性（CN+）病人可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术
主要依据器官受累程度和淋巴结转移范围
没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫。
理想的手术方式应是依据每一病人具体病况不同，充分评估淋巴结转移范围，行择区性颈淋巴结清扫术，即个体化手术原则
2.放射性核素治疗
甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄131I的功能，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的
对分化型甲状腺癌病人，术后有残留甲状腺组织存在、其吸1311率＞1％，甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者，均应进行131I治疗
131I治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病灶
清除残留甲状腺组织可降低复发及转移的可能性；残留甲状腺组织完全清除后，由于TSH升高可促使转移灶摄碘能力增强，有利于131I显像发现及治疗转移灶
3.TSH抑制治疗
甲状腺癌作近全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH
分化型甲癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长
双风险评估
对于不同复发危险度的病人，采取不同水平的TSH抑制治疗，并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短
一般来说，高危复发病人TSH需抑制在0.1以下，中危病人TSH抑制在0.1～0.5，低危病人TSH抑制在0.5～2之间即可
再根据病人的年龄、心脏功能情况、对甲状腺药物的耐受度等也为低危和中高危人群，进行微调
建议中高危病人终生抑制，低危病人抑制治疗时间5～10年，之后改为替代治疗
4.放射外照射治疗
主要用于未分化型甲状腺癌
七、甲状腺结节的诊断和处理原则
甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题成人发病率约4％流行病学研究在富碘地区人群中约5％的女性和1％的男性可扪及甲状腺结节，经高分辨率超声可在19％～67％随机人群中探及甲状腺结节。在众多良性结节中约5％～15％为甲状腺癌，如何鉴别至关重要，避免漏诊恶性结节。
【诊断】
病史和体格检查是十分重要的环节。
1.病史
不少病人并无症状，而在体格检查时偶然发现
有些病人可有症状，如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致
若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能
一般来讲，对于甲状腺结节，男性更应得到重视
有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大
双侧甲状腺髓样癌较少见，但有此家族史者应十分重视，因该病为自主显性遗传型
2.体格检查
明显的孤立结节是最重要的体征
约4/5分化型甲状腺癌及2/3未分化癌表现为单一结节，有一部分甲状腺癌表现为多发结节
检查甲状腺务必要全面、仔细，以便明确是否是弥漫性肿大或还存在其他结节
癌肿病人常于颈部下1/3处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻甲状腺乳头状癌病人
3.血清学检查
甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值，一般用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发
TSH水平与甲状腺结节的良恶性相关
降钙素水平＞100pg/ml提示髓样癌
4.超声检查
超声检查因无创方便、费用低廉、无放射性损伤、重复性强，目前已经成为甲状腺结节的主要影像学检查
超声检查在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，可发现2mm的结节，除可提供结节的解剖信息（数目、位置及与周围组织的关系）及二维图像特征（大小形态边界及回声情况）外，还可提供结节的血供情况，有助于结节良恶性的鉴别
此外，甲状腺淋巴引流区的超声检查，还可对恶性病灶淋巴节转移情况进行评估
5.核素显像
甲状腺核素显像可显示甲状腺的位置、大小形态，也能提供甲状腺结节的功能和血供情况
结节的功能和血供状态与病变的良恶性相关，功能越低下，血供越丰富，结节为恶性的几率越大
应了解核素显像的局限性，适应于直径＞1cm且伴血清TSH降低的甲状腺结节判断其是否有自主摄取功能，有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据
6.针吸涂片细胞学检查
目前细针抽吸细胞学检查应用广泛
操作时病人仰卧，肩部垫枕，颈部过伸，但老年人颈部过伸应有限度，以免椎动脉血流受阻
采用7号针头或甲状腺细针穿刺专用针，宜用局部麻醉
强调多方向穿刺的重要性，以保证取得足够的标本
注意针吸细胞学检查有一定假阳性及假阴性
【治疗】
若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，可更精确地选择治疗方法
细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90％为良性
若针吸细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断
若细胞学检查为良性，仍有10％机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验
如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左甲状腺素片，以阻断促甲状腺素（TSH）生成，并嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，均有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。
对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查
第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗
原发性甲状旁腺功能亢进是一种可经手术治愈的疾病，国内并不常见，但欧美等国家并不少见。
【解剖及生理概要】
甲状旁腺
紧密附于甲状腺左右甲状腺叶背面，数目不定，一般为4枚，每侧上下各1个
（图22-5）详见第九版外科学P235。
上甲状旁腺相对固定，多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心直径2cm的一个圆形区域内（约占80％）
下甲状旁腺有60％位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵隔
呈卵圆形或扁平形，外观呈黄、红或棕红色，平均重量每枚35～40mg
分泌甲状旁腺素（PTH）
主要靶器官为骨和肾
生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高
当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。
不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放
【病理】
原发性甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺腺瘤
单发腺瘤约占80％，多发性约1％～5％
甲状旁腺增生
约占12％，4枚腺体均受累
腺癌
仅占1％～2％
【临床表现】
原发性甲状旁腺功能亢进
无症状型
可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高而被确诊
症状型
我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见
分型
Ⅰ型
最为多见，以骨病为主，也称骨型
病人可诉骨痛，易于发生骨折
骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处
Ⅱ型
以肾结石为主，故称肾型
在尿路结石病病人中，约有3％是甲状旁腺腺瘤，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症
Ⅲ型
为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石
其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛
【诊断】
主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确定诊断。
1.实验室检查
（1）血钙测定
是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标
正常人的血钙值一般为2.1～2.5mmol/L，甲状旁腺功能亢进可＞3.0mmol/L
（2）血磷测定
血磷的诊断价值较血钙小，血磷值＜0.65～0.97mmol/L
（3）PTH测定
PTH测定值升高是诊断甲状旁腺功能亢进最可靠的直接证据，可高达正常值的数倍
（4）尿中环腺苷酸（cAMP）的测定
原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环腺苷酸排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活性，有助于诊断甲状旁腺功能亢进
2.定位检查
（1）超声检查
是常用的检查方法
正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径2～4mm，腺体回声较低
前方为甲状腺，侧方为颈总动脉
（2）核素显像
目前普遍采用99mTc-MIBI双时像法，效果满意，定位准确率可达90%以上
对于异位甲状旁腺的定位尤为有用
【治疗】
主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或腔镜。术中超声可帮助定位术中冰冻切片检查、病灶切除后血钙和甲状旁腺激素降低有助于定性诊断。
1.甲状旁腺腺瘤
原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好
病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差
2.甲状旁腺增生
有两种手术方法。
一是作甲旁腺次全切除，即切除3枚腺体，保留1/2枚腺体
另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用
3.甲状旁腺癌
应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织
【手术并发症及术后处理】
并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，原因尚不清楚
探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经
术后24～48小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽搐
静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定
一般在术后3～4天后恢复正常
术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除
第三节 颈淋巴结结核
颈淋巴结结核多见于儿童和青年人。常为结核杆菌经扁桃体、龋齿侵入所致，约5％继发于肺和支气管结核病变。
【临床表现】
颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘
随着生活水平提高，病人多在初期就诊。
初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动
病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互融合成团，形成不易推动的结节性肿块
随着病情进展，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿，脓肿破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡
上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的不同淋巴结
少部分病人还可有低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等全身症状
【诊断】
根据结核病接触史及局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可明确诊断
如果鉴别困难，可以行穿刺活检和其他影像学检查
【治疗】
1.全身治疗
适当注意营养和休息
口服异烟肼6～12个月；伴有全身症状或身体他处有结核病变者，应接受正规抗结核治疗
2.局部治疗
少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除，手术时注意勿损伤副神经
寒性脓肿尚未穿破者，可行穿刺抽吸治疗，应从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5％异烟肼溶液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次
对溃疡或窦道，如继发感染不明显，可行刮除术，伤口不加缝合，开放引流
寒性脓肿继发化脓性感染者，需先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术
第四节 颈部肿块
一、概述
颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共同表现，临床常见。据统计，恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎性病变、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部肿块的13。因为恶性肿瘤占有相当比例，所以颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。 根据肿块的部位（表22-2，图22-6）（详见第九版外科学P237），结合病史和检查发现，综合分析，才能明确诊断。详细询问病史，全面体格检查，根据以上线索，选择适当的辅助检查，必要时可肿块穿刺或切取活检。
（一）肿瘤
1.原发性肿瘤
良性肿瘤有甲状腺瘤、口外型舌下腺囊肿、血管瘤等
恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌等
2.转移性肿瘤
原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处
（二）炎症
急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织感染等
（三）先天性畸形
甲状舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤（囊状水瘤）、皮样囊肿等
二、几种常见的颈部肿块
（一）慢性淋巴结炎
多继发于头、面、颈部和口腔的炎症病灶
肿大的淋巴结散见于颈侧区或颌下、頦下区
在寻找原发病灶时，应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域
常需与恶性病变鉴别，必要时应切除肿大的淋巴结做病理检查
（二）转移性肿瘤
约占颈部恶性肿瘤的3/4，在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病
原发癌灶绝大部分（85％）在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见
锁骨上窝转移性淋巴结的原发灶，多在胸腹部；胃肠道、腺癌肿多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结
另有少数原发病灶隐匿的转移癌
（三）恶性淋巴瘤
包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年
肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，生长迅速，相互粘连成团
确诊需要淋巴结的病理检查
（四）甲状舌管囊肿
是与甲状腺发育有关的先天性畸形
胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿6周左右自行闭锁，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状舌管瘘。
本病多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍
表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径1～2cm的圆形肿块
境界清楚，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动
治疗需完整切除囊肿或瘘管，应切除部分舌骨以彻底清除囊壁或窦道，以免复发，术中冰冻切片检查有无恶变