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外科学018颅脑损伤（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括概述、头波损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤等内容。
编辑于2022-11-04 11:41:30 广东- 病症
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颅脑损伤
第一节 概述
【定义】
颅脑损伤是一常见疾病，仅次于四肢伤，主要因交通事故坠落、跌倒、火器等所致
近年来，颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究均取得了进展但其死亡率和致残率仍高居全身各部位损伤之首。
【颅脑损伤方式】
临床工作中所见的颅脑损伤，可出现多种不同损伤机制，如车辆撞击病人躯干，造成头部挥鞭性损伤，继而病人倒地，头部撞于地面或其他障碍物发生减速性损伤，然后又被车轮碾压，形成挤压性损伤。因此，对每个病人的受伤机制需要进行认真分析，做出正确判断。
1.直接损伤（暴力直接作用于头部引起的损伤）
①加速性损伤
相对静止头部突然受到外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤
例如钝器击伤
损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤
②减速性损伤
运动着的头部，突然撞在静止物体后引起的损伤
例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动
损伤发生于着力部位，以及着力部位对侧脑组织及血管，即对冲伤
③挤压性损伤
两个或两个以上不同方向外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤
如车轮压轧和新生儿头颅产伤等
2.间接损伤（暴力作用于身体其他部位然后传导至头部所造成的损伤）
①病人坠落时双下肢或臀部着地，力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤
②挥鞭伤
外力作用躯干引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅运动落后于躯干
运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈
头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤
③创伤性窒息
胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶
【分类】
根据颅脑损伤的轻重不一、受伤机制多样性、病理变化和疾病病程差异，来确定不同治疗措施，因此临床上需要有相适应的分类方法来指导医疗实践。
格拉斯哥昏迷计分（GCS）法
GCS由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的 Teasdale和 Jennet提出（1974），分别对病人的运动、言语、睁眼反应进行评分（表18-1），作为判断病情的依据并将脑外伤分成三种类型
轻型13～15分，伤后昏迷时间＜20分钟
中型9～12分，伤后昏迷20分钟至6小时
重型3～8分，伤后昏迷＞6小时或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时
第二节 头皮损伤
概述
头皮损伤均由直接外力造成，损伤类型与致伤物有关
钝器可造成头皮挫伤不规则裂伤或头皮血肿
锐器损伤的伤口整齐
头发绞入机器则可引起头皮撕脱伤
观察头皮损伤情况在颅脑损伤诊治中有一定帮助
①头皮损伤情况可判断受伤力度性质和大小，头皮损伤部位常是着力点，着力点的判断有助于推断脑损伤部位
②头皮血供丰富，伤后极易失血，可导致病人尤其是儿童失血性休克
③头皮抗感染和愈合能力较强，一旦感染，便有可能向深部蔓延，引起颅骨骨髓炎和颅内感染
一、头皮血肿
头皮富含血管，遭受钝器损伤后，可使血管破裂
因此可能出现没有头皮裂伤却存在头皮血肿的情况
皮下血肿
血肿比较局限，周边较中心区更硬，无波动，易误诊为颅骨凹陷骨折，必要时行CT检查进行鉴别
血肿量少，观察或伤后立即冰敷，短期内血肿可自行吸收
帽状腱膜下血肿
不受颅缝限制，可扩散至全头，触之较软，可有明显波动
处理
血肿较小者可加压包扎头部，待其自行吸收
如经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意是否有凝血障碍等原因
若血肿较大且凝血功能正常时，则应严格进行皮肤消毒后穿刺抽吸血肿，再加压包扎头部
对已有感染的血肿，需切开头皮引流感染灶
婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至失血性休克
骨膜下血肿
一般不跨过颅缝，血肿张力较高，可有波动
应注意是否伴有颅骨骨折
处理原则
与帽状腱膜下血肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，造成硬脑膜外血肿
二、头皮裂伤
特点
锐器所致头皮裂伤伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整
少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜造成开放性脑损伤
钝器造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤
治疗
头皮裂伤系头皮的开放伤，宜尽早行清创缝合术
如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合
术中应将伤口内的头发泥沙等异物彻底清除
明显坏死污染头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力
清创时观察有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理
术后给予抗生素
三、头皮撕脱伤
头皮撕脱伤是最严重头皮损伤，往往因头发卷入高速转动的机器内所致
皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密连接，强烈牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时还连同部分骨膜
严重者整个头皮甚至连前部的额肌一起撕脱
伤后失血多时易出现失血性休克，应及时处理
根据伤后时间、撕脱是否完全、撕脱头皮的条件、颅骨是否裸露、创面有无感染等情况采用不同方法处理
①若皮瓣部分脱离且血供尚好
则清创后原位缝合
②如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6小时
则清创后头皮血管（颞浅动、静脉或枕动、静脉）显微吻合，再全层缝合头皮
③如撕脱皮瓣挫伤或污染不能再利用
而骨膜未撕脱，可取自体中厚皮片作游离植皮，或作转移皮瓣
若骨膜已遭破坏颅骨外露，可先作局部筋膜转移，再植皮
④撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者
先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮
如颅骨裸露，还需做多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽组织后再植皮
第三节 颅骨骨折
【概述】
颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变
闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15％～20％
颅骨骨折危害性常常不在于骨折本身，而在于同时并发的硬脑膜、脑组织、颅内血管和脑神经损伤
【发生机制】
颅骨遭受外力时是否造成骨折影响因素
主要取决于
头部遭受暴力的大小、方向、致伤物性质
致伤物与颅骨接触的面积
受力颅骨的解剖特点
外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形
外力作用消失后，颅骨又立即弹回
如暴力较强时，当颅骨变形超过其弹性限度，即发生骨折
颅骨骨折性质和范围主要取决于
致伤物的大小速度和性状
致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线性骨折
体积大，速度快，易造成凹陷骨折
体积小，速度快，则可导致着力点凹陷骨折或穿入性骨折
与暴力作用于头部的方向和部位
垂直打击于颅盖部的暴力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折
斜向暴力作用于颅盖部时，常引起线形骨折
与伤者年龄以及头部受到暴力时运动状态关系密切
【分类】
概述
①按骨折形态分为
线形骨折
凹陷骨折
粉碎骨折
粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折内
洞形骨折
洞形骨折多见于火器伤
②按骨折部位分为
颅盖骨折
颅底骨折
颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏、颅内积气，一般为开放性骨折
③按骨折部位是否与外界相通分为
闭合性骨折
开放性骨折
一、颅盖骨折
【概述】
颅盖骨折一般分为
线形骨折
包括颅缝分离
多数线形骨折为颅骨全层骨折，少数为内板断裂
骨折线多为单一，或呈线条状或放射状
骨缝宽度一般为一条裂缝或数毫米，偶尔可达1cm
凹陷骨折
包括粉碎骨折
多数为颅骨全层凹陷，少数为内板内陷
陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状
婴幼儿颅骨质软，着力点处的颅骨可产生乒乓球样凹陷
【临床表现和诊断】
线形骨折可伴有头皮损伤(挫裂伤、头皮血肿），常需X线平片或CT骨窗相检查
高分辨CT （HRCT）可查出细小骨折线
范围较大、凹陷明显、头皮软组织出血不多时，触诊可确定
凹陷不深的骨折，易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经CT检查鉴别
凹陷骨折的骨片陷入颅内时，其下方局部脑组织受压或产生挫裂伤、颅内血肿
临床可出现相应病灶神经功能障碍、颅高压和（或）癫痫
如凹陷的骨折片刺破静脉窦可引起致命大出血
【治疗】
线形骨折本身无需外科处理
但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬脑膜外血肿发生
凹陷骨折手术适应症
①凹陷深度＞1cm
②位于脑重要功能区
③骨折片刺入脑内
④骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者
手术将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形术
非脑功能区轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术
二、颅底骨折
【概述】
颅底骨折可由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成
颅底骨折大多数为线形骨折，也有粉碎骨折
由于颅底结构上的特点
横行骨折线
在颅前窝可由眶顶达到筛板
在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断
纵形骨折线
邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上
靠外侧者常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至出现岩骨横断
【临床表现和诊断】
临床表现
①耳、鼻出血或脑脊液漏
②脑神经损伤
③皮下或黏膜下淤血斑
1.颅前窝骨折骨折
多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨
骨折出血可经前鼻孔流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑
俗称“熊猫眼”或“眼镜征”
脑膜撕裂者，脑脊液沿裂口经鼻腔流出出现脑脊液鼻漏
气体经颅骨破裂处进入颅内出现颅内积气
常伴嗅神经损伤
2.颅中窝骨折
骨折可累及蝶骨和颞骨
血液和脑脊液经蝶窦口流至鼻咽部
若骨折线累及颞骨岩部
血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏
如鼓膜未破，则可沿咽鼓管流至鼻咽部
颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤
如骨折位于中线处，可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经
3.颅后窝骨折
骨折常累及岩骨和枕骨基底部
在乳突和枕下部可见皮下淤血（ Battle征），或在咽后壁发现黏膜下淤血
骨折位于中线者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤
颅底骨折可伤及颈内动脉，造成颈动脉海绵窦瘘或鼻出血
诊断
依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断
颅底的高分辨CT（HRCT）有助于对骨折部位精确定位
MRIT2加权像有助于发现脑脊液漏的漏口
【治疗】
颅底骨折如为闭合性，可无特殊处理
若合并脑脊液漏
病人须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕
同时给予抗生素预防颅内感染治疗
一般不堵塞或冲洗破口处，不做腰穿
绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合
如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补漏口
对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术
第四节 脑损伤
【概述】
颅脑损伤中最为重要的是脑损伤
脑损伤分为
原发性损伤
脑震荡和脑挫裂伤
继发性损伤
包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等
【发生机制】
了解颅脑损伤方式和发生机制，结合暴力作用于头部的部位和方向，判断脑损伤的部位和性质，在临床诊治中有十分重要的意义。
脑损伤的发生机制比较复杂
造成脑损伤基本因素
①暴力作用于头部时，由于颅骨内陷和回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力点
②头部遭受暴力后瞬间，脑与颅骨之间相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力点，也可发生在着力点对侧脑组织，即对冲伤
两种因素在加速性损伤和减速性损伤中所起作用不同
加速性损伤中，主要是第一种因素起作用
减速性损伤中两种因素均存在
脑与颅骨之间相对运动所造成的脑损伤更多见且更严重
减速伤中，无论着力点在枕部或额部，脑损伤多见于额叶、颞叶前部和底面
枕骨内面和小脑幕表面比较平滑
颅前窝底和颅中窝底颅骨骨面凹凸不平
【分类】
①按脑损伤发生时间和机制分为
原发性脑损伤
指外力作用于头部时立即发生的损伤
继发性脑损伤
指头部受伤一段时间后出现的脑损害
②按脑与外界是否相通分为
闭合性脑损伤
凡脑组织未与外界相通的脑损伤均属闭合伤
开放性脑损伤
脑组织与外界相通者则为开放伤
一、脑震荡
【概述】
脑震荡是较轻的脑损伤，特点为伤后即刻发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘
【发生机制和病理】
一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损
关于脑震荡的发生机制，仍有争议。这种损害与颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）暴力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱、干的机械性牵拉或扭曲等因素有关系。
病理
受力脑组织的神经元线粒体轴突肿胀，间质水肿
传统观念认为，脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无影像学可见的器质性损害。
脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱
部分脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害
脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤
【临床表现和诊断】
临床表现
伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时
有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷
同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱表现
意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘
多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状
一般持续数日、数周，少数持续时间较长
诊断
神经系统检查无明显阳性体征
腰椎穿刺检查，发现颅内压和脑脊液都在正常范围
CT检查颅内无异常
【治疗】
脑震荡无特殊治疗，一般卧床休息5～7天
酌用镇静、镇痛药物，消除病人的畏惧心理
多数病人在2周内恢复正常，预后良好
二、脑挫裂伤
【概述】
脑挫裂伤是头部遭受暴力造成的原发性脑器质性损伤
既可发生于着力点的脑组织，也可在对冲部位
【病理】
轻者仅见局部软膜下脑皮质散在点片状出血点
较重者损伤范围较广泛，常有软膜撕裂，深部白质亦受累
严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成脑内血肿
显微镜下
可见脑组织出血，皮质分层不清或消失
神经元胞质空泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断裂，髓鞘崩解
胶质细胞变性肿胀
毛细血管充血，细胞外间隙水肿
【临床表现】
临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而异
轻者仅有轻微症状
重者深昏迷，甚至立即死亡
1.意识障碍
脑挫裂伤最突出症状之一
伤后可立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷，与脑损伤轻重程度相关
2.头痛、恶心、呕吐
脑挫裂伤最常见的症状
疼痛
可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，呈间歇或持续性
伤后1～2周内最明显，以后逐渐减轻
可能与蛛网膜下腔出血、颅内压增高或脑血管运动功能障碍相关
恶心呕吐
伤后早期恶心呕吐可能是受伤时第四脑室底的脑干呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激等原因引起
较晚发生的呕吐可能是颅内压逐渐增高而造成
3.生命体征
轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变
严重脑挫裂伤，由于脑组织出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升脉搏变慢、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸
4.局灶症状和体征
伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征
如运动区损伤出现对侧肢体瘫痪，语言中枢损伤出现失语等
额叶和颞叶前端损伤后，可无明显神经功能障碍
【诊断】
根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心呕吐等，多可诊断为脑挫裂伤
辅助检查
此类病人因意识障碍可给神经系统检查带来困难，当脑挫裂伤发生在额极、颞极及其底面时，病人可无局灶症状和体征，确诊常需必要的辅助检查
头部CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位、范围和程度(目前最常用)
脑挫裂伤典型CT表现
局部脑组织内有高低密度混杂影
点片状高密度影为出血灶
低密度影则为水肿区
CT扫描还可了解脑室受压、中线结构移位等情况
MRI检查时间较长，一般很少用于急性颅脑损伤诊断
但对发现较轻的脑挫伤灶，MRI优于CT
腰椎穿刺
可检查脑脊液是否含有血液，同时可测定颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状
但对颅内压明显增高病人，腰穿应谨慎或禁忌
【治疗和预后】
1.严密观察病情
脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应由专人护理
有条件者应送入重症监测治疗室（ICU），密切观察其生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况
必要时应作颅内压监测或及时复查CT
2.一般处理
（1）体位
抬高床头15°～30°，以利颅内静脉血回流
对昏迷病人，头偏一侧再取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸
（2）保持呼吸道通畅
脑挫裂伤治疗中的一项重要措施
呼吸道梗阻可加重脑水肿，使颅内压进一步升高，导致病情恶化
对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物
短期内不能清醒者，宜早作气管切开
呼吸减弱潮气量不足的病人，应用呼吸机辅助治疗
定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道感染
（3）营养支持
营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，容易发生并发症
对于血流动力学稳定的病人，早期可采用肠道外营养，经静脉输入脂肪乳剂复方氨基酸液维生素等
建立肠内营养通道，如病情允许，尽早使用肠内营养
少数病人由于呕吐腹泻或消化道出血，长时间处于营养不良状态，可经中心静脉输入高营养液
少数长期昏迷者可考虑放置空肠管或行胃造瘘术
（4）躁动和癫痫的处理
对躁动不安者应查明原因，如疼痛尿潴留、颅内压增高、体位不适、缺氧等，并作相应处理
须特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现
脑挫裂伤后癫痫发作可进一步加重脑缺氧，癫痫呈连续状态者可危及生命，应视为紧急情况，联合应用多种抗痫药物加以控制
（5）高热的处理
高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理
中枢性高热，可取亚低温冬眠治疗
其他原因（如感染）所致的高热，应按原因不同分别处理
（6）脑保护，促苏醒和功能恢复治疗
巴比妥类药物（戊巴比妥）有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗
神经节苷脂（GM1）、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物及高压氧治疗，对部分病人苏醒和功能恢复可能有帮助
3.防止脑水肿或脑肿胀
继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因
控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一
4.手术治疗
手术适应症
①继发性脑水肿严重，脱水治疗无效病情加重
②颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区脑组织继续水肿或肿胀，并除外颅内其他部位血肿
③脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑疝
手术方法
脑挫裂伤灶清除
额极或颞极切除
颞肌下减压
去骨瓣减压等
预后因素
①脑损伤部位、程度和范围
②有无脑干或下丘脑损伤
③是否合并其他脏器损伤
④年龄
⑤诊治是否及时恰当
三、弥漫性轴索损伤
【概述】
脑弥漫性轴索损伤是头部遭受旋转外力作用时，因剪应力而造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤
在重型颅脑损伤中约占28％～50％，治疗困难，预后差
【病理】
脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干灰白质交界处小脑、内囊和基底节
肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显脑挫裂伤和颅内血肿
显微镜下发现轴缩球是确认弥漫性轴索损伤的主要依据
轴缩球
是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果
为圆形或卵圆形小体，直径5～20μm
一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月
根据病理所见弥漫性轴索损伤可分为三级
Ⅰ级，显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体旁白质区为主
Ⅱ级，具有Ⅰ级的特点，肉眼还可见胼胝体有撕裂出血灶
Ⅲ级，除具有Ⅱ级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶
【临床表现】
1.意识障碍
伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现
损伤级别愈高，意识障碍愈重
特别严重者数小时内即死亡，即使幸存下来，也多呈昏迷或植物状态
弥漫性轴索损伤病人无伤后清醒期
但近年来的研究发现，轻型损伤者伤后可有中间清醒期，甚至能言语。
2.瞳孔和眼球运动改变
部分病人可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼同向偏斜、向下凝视或双侧眼球分离等眼征
但此种改变缺乏特异性
【诊断】
诊断依据
伤后即刻发生的意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型表现
CT或MRI检查示颅内中线区脑组织撕裂出血作为诊断依据
CT检查表现为胼胝体、脑干上端、内囊和基底节区、白质等部位的小灶状高密度影
一般不伴周围水肿或其他损害
无出血的组织撕裂，CT很难发现，而MRI优于CT
在弥漫性轴索损伤急性期
组织撕裂出血灶在T1加权像中呈高信号，在T2加权像中呈低信号
非出血性组织撕裂在T1加权像中呈低信号，T2加权像中呈高信号
3.0TM高分辨率磁敏感加权成像 (SWI）对断内微小损伤的敏感性更高，结合临床表现可提高诊断率
诊断标准
①伤后持续昏迷＞6小时）
②CT示脑组织撕裂出血或正常
③颅内压正常但临床状况差
④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态
⑤创伤后期弥漫性脑萎缩
⑥检见脑组织特征性病理改变
弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤和脑震荡的关系
原发性脑干损伤是最重的（Ⅲ级）弥漫性轴索损伤
脑震荡是较轻的一类
【治疗和预后】
采用传统方法
弥漫性轴索损伤的基础研究取得了不少进展，但在临床治疗方面仍无突破
包括呼吸道管理、过度换气和吸氧低温、钙拮抗剂脱水巴比妥类药物等
治疗过程中若病情恶化，应及时复查CT
如发现迟发颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或行去骨瓣减压术
弥漫性轴索损伤的致死率和致残率很高
据报告几乎所有植物生存的脑外伤病人及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。国内资料显示，弥漫性轴索损伤的死亡率高达64％。究其原因，除因脑干受损引起中枢性功能衰竭外还与严重持久的意识障碍所致的多系统发症相关。
第五节 颅内血肿
概述
颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重继发性病变
发生率约占闭合性颅脑损伤10％和重型颅脑损伤40％～50％
如不及时诊断和治疗可出现血肿周边脑组织水肿加重或进行性颅内压增高，形成脑疝而危及生命
分类
按症状出现时间分为
急性血肿（3日内）
亚急性血肿（3日以后到3周内）
慢性血肿（超过三周）
按部位则分为
硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
脑内血肿
一、硬脑膜外血肿
【概述】
硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30％，大多属于急性型
可发生于任何年龄，儿童少见
【发生机制】
硬脑膜外血肿主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血
脑膜中动脉
经颅中窝底的棘孔入颅后，沿颞骨脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支
主干及分支均可因颞骨骨折而撕破，于颞叶硬脑膜外形成血肿
颅内静脉窦（上矢状窦，横窦）脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿
少数病人并无骨折，其血肿可能是头部受到暴力后，造成硬脑膜与颅骨分离，硬脑膜表面的小血管被撕裂有关
硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部
脑膜中动脉
主干撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展
前支出血，血肿多在额顶部
后支出血，多在颞顶部
由上矢状窦破裂形成的血肿位于其一侧大脑半球或两侧
横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部
【临床表现】
1.意识障碍
进行性意识障碍为硬脑膜外血肿主要症状
变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成速度密切相关
临床上常见三种情况
①原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）
②原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）
③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷
硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻，所以大多表现为①、②种情况
2.颅内压增高
病人在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛恶心呕吐等颅压增高症状
伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变
3.瞳孔改变
硬脑膜外血肿所致颅压增高达到一定程度，可形成脑疝
小脑幕上血肿
大多先形成小脑幕切迹疝，出现意识障碍加重和瞳孔改变
早期因动眼神经受到刺激，病侧瞳孔缩小，但时间短暂，甚至不被发现
随即由于动眼神经受压，病侧瞳孔散大
若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大
小脑幕下血肿
较晚出现瞳孔改变，而先出现呼吸紊乱甚至骤停
4.神经系统体征
伤后立即出现局灶神经功能障碍的症状和体征，系原发性脑损伤表现
单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征
但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征
脑疝进一步发展，脑干受压可导致去脑强直
【诊断】
根据头部受伤史，伤后当时清醒，随后昏迷或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合CT检查显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断
CT扫描
不仅可以直接显示硬脑膜外血肿
表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影
还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况
应尽早做CT检查，并随时复查CT
【治疗和预后】
1.手术治疗
手术适应证
有明显颅内压增高症状和体征
CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿
小脑幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml
压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿
手术方法
可根据CT扫描所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血
血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查
对少数病情危急，未及时作CT检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿
钻孔顺序可根据损伤方式和机制、瞳孔散大侧别、头部着力点、头皮挫伤处、颅骨骨折部位等来确定
一般先在瞳孔散大侧颞部骨折线处钻孔，可发现约60％～70％的硬脑膜外血肿位于颞叶
2.非手术治疗
凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜30ml小脑幕下血肿量＜10ml，中线结构移位＜1.0cm者
可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗
预后
硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效相对较好，死亡率低
导致死亡的主要原因
①诊治延误，脑疝形成已久，脑干发生不可逆损害
②血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成更大血肿
③遗漏其他部位血肿
④并发严重脑损伤或全身其他合并伤
二、硬脑膜下血肿
【概述】
硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿40％，多属急性或亚急性型
【发生机制】
急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血
复合型硬脑膜下血肿
主要是因为脑皮质血管破裂，大多由对冲性脑挫裂伤所致
好发于额极、颞极及其底面，可视为脑挫裂伤的一种并发症
单纯型硬脑膜下血肿
较少见，由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致
范围较广，可不伴有脑挫裂伤
慢性硬脑膜下血肿的出血
来源和发病机制尚不完全清楚
多发于老年人，绝大多数有轻微头部外伤史
极少部分病人无外伤，可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关
此类血肿常有厚薄不一的包膜
【临床表现】
急性和亚急性硬脑膜下血肿
1.意识障碍
伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重
亚急性或单纯型血肿则多有中间清醒期
2.颅内压增高
血肿及脑挫裂伤继发的脑水肿均可造成颅内压增高，导致头痛、恶心呕吐及生命体征改变
3.瞳孔改变
复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现瞳孔改变
单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现较晚
4.神经系统体征
伤后立即出现偏瘫等征象系脑挫裂伤所致
逐渐出现的体征，则是血肿压迫功能区或脑疝的表现
慢性硬脑膜下血肿
进展缓慢，病程较长，多为1个月左右，可为数月
临床表现差异很大，大致分为三种类型
①以颅压增高症状为主，缺乏定位症状
②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等
易与颅内肿瘤混淆
③以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣记忆力减退、精神迟钝或失常
易误诊为阿尔茨海默病或精神病
【诊断】
根据头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状
多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿
CT检查可以确诊
急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为
脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影
多伴有脑挫裂伤、脑组织受压和中线移位
慢性硬脑膜下血肿容易误诊漏诊
凡老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别近期有过轻度头部受伤史者
应考虑到慢性硬脑膜下血肿的可能，及时行CT或MRI检查可确诊
CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影
MR则为新月形或半月形的短T1、长T2信号影
【治疗和预后】
治疗
急性和亚急性硬脑膜下血肿
治疗原则与硬脑膜外血肿类似
硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位
如果因病情危急，术前未作CT检查确定血肿部位而需要行开颅手术挽救生命时
着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额极、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位
此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应处理
慢性硬脑膜下血肿
病人凡有明显症状者，应手术治疗，且首选钻孔置管引流术
血肿较小者于顶结节处钻一孔即可，较大者在额部再钻一孔
切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔置入导管于血肿腔内，用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止
保留顶结节钻孔处的导管，引流2～3天，多可治愈
由于存在部分复发，必要时需复查CT或MRI
预后
急性和亚急性硬脑膜下血肿病人预后差于硬脑膜外血肿
因为前者大多伴有较严重的脑损伤
慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后大多数病人可获得满意疗效
三、脑内血肿
【概述】
脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5％～1.0％
常与枕部着力时的额、颞对冲性脑挫裂伤同时存在，少数位于着力部位
【发生机制】
脑内血肿有两种类型
浅部血肿
多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致
常与硬脑膜下血肿同时存在
多位于额极、颞极及其底面
深部血肿
系脑深部血管破裂所引起，脑表面可有挫裂伤
【临床表现与诊断】
脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿症状很相似
事实上两者常同时存在
及时施行CT检查可证实脑内血肿存在
表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影
【治疗和预后】
脑内血肿治疗与硬脑膜下血肿相同
多采用骨瓣或骨窗开颅，在清除脑内血肿的同时清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织
对少数脑深部血肿，如颅压增高显著，病情进行性加重
也应考虑手术根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术
脑内血肿合并硬脑膜下血肿病人预后较差，病情发展迅速者死亡率高达50％左右
第六节 开放性颅脑损伤
概述
与闭合性颅脑损伤相比，除损伤原因和机制不同外，诊断和治疗也有特点
非火器性或火器性致伤物造成头皮（黏膜）、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤
一、非火器性开放颅脑损伤
【致伤原因和机制】
致伤物可分为
锐器，如刀斧、钉锥、针等
锐器前端尖锐锋利，容易切开或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织
伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小
钝器，如铁棍、石块、木棒等
钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同
如铁棍、木棒等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤
而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤
【临床表现】
1.意识障碍
锐器所致脑损伤
局限于着力点，很少引起脑震荡或弥散性损伤
伤后很少立即出现意识障碍
钝器所致的开放伤与闭合伤相似
除着力点有局部脑损伤外，也伴有脑的弥散性损害
多数病人伤后立即出现意识障碍
如合并颅内血肿，也可出现中间清醒（好转）期的意识变化过程
2.脑局灶症状
因开放伤的脑局部损伤比较严重
故脑局灶症状较多见，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等
3.生命体征改变
锐器所致局限性开放伤，生体征多无明显变化
但如直接伤及脑干、下丘脑部等重要结构，或钝器引起广泛脑损伤时，生命体征可有明显改变
头部开放伤口大量失血者，可出现失血性休克征象
4.脑脊液、脑组织外溢
有些开放性脑损伤病人伤口处可见脑脊液和（或）脑组织外溢
【诊断】
开放性颅脑损伤病人头部有伤口，可见到脑脊液和（或）脑组织外溢，诊断不难
但要了解颅内损伤情况及有无继发血肿、异物存留等，还需依靠辅助检查。
CT检查
可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀
对存留的骨折片或异物作出精确的定位
【治疗】
概述
开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处
如严密观察病情，保持呼吸道通畅，防治脑水肿或脑肿胀等
1.防治休克
开放性颅脑损伤因创伤部出血过多而造成的失血性休克比较常见
需要迅速控制出血，补充血容量，纠正休克
2.插入颅腔致伤物的处理
对插入颅腔的致伤物，不可贸然撼动或拔出，以免引起新的损伤，如突然的颅内大出血
在对致伤物的位置与可能伤及的颅内重要结构（血管等）进行评估并做好充分准备的情况下，才可在手术中尽量显露致伤物周围重要结构后，将其小心取出
3.显露脑组织的保护
有时由于创伤和骨折范围较大，破碎脑组织外溢或脑组织经伤口突出较多见
对缓解急性颅内压增高有利，但也增加了颅内感染机会
急救处理时应注意保护显露的脑组织
4.清创手术
开放性颅脑损伤应争取在6～8小时内施行清创术
无明显污染并应用抗生素前提下，早期清创时限可延长到72小时
术前应仔细检查伤口，仔细阅读CT片，充分了解骨折、碎骨片及异物分布、脑挫裂伤和颅内血肿等情况
清创由浅入深，逐层进行，彻底清除头发、碎骨片等异物，吸除血肿和破碎的脑组织，彻底止血
硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补
术后加强抗感染
如开放伤
累及脑室，术中应尽可能清除脑室中的血块、脑碎屑和异物等
累及静脉窦时，术前需准备充足的血液，以及进行静脉窦修补的器材，才能进行清创
累及鼻旁窦时，清创术中应严密修复硬脑膜，对破损的颅底进行修补与重建
二、火器性颅脑损伤
【概述】
火器性颅脑损伤在战时常见，平时亦有发生，发生率仅次于四肢伤，但死亡率居首位
【分类】
火器性颅脑损伤有诸多分类方法，但多较烦琐，下列方法较为简单实用。
1.头皮软组织伤
有头皮损伤，颅骨尚完整，数病人局部脑组织可能有挫伤
2.非穿透伤
有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿
3.穿透伤
有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂脑组织损伤较严重，常合并血肿
此类损伤根据损伤发生形式分为三种
①盲管伤
致伤物由大脑凸面或颜面部射入，停留于颅腔内
一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端
有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤
脑组织的损伤严重
②贯通伤
致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片等异物，出口骨缺损较大
由于伤道长，脑重要结构和脑室常被累及，损伤严重
③切线伤
致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过脑内无致伤物
颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片等异物散在浅部脑组织中
【损伤机制和病理】
概述
颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关
现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤
弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤
1.管道性损伤
任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，损伤程度与致伤物种类、速度、大小有关
小弹片、低速子弹等进入颅腔后，脑损伤一般比较局限
但若伤及脑干、下丘脑等重要结构和大血管，则后果严重
脑组织伤道按损伤程度和性质分为三层
①脑破坏区
系伤道的中心部分
脑组织损伤严重，坏死液化的脑碎屑与血凝块混杂在一起，有时经伤口外溢
②脑挫伤区
在破坏区周围
脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复
③脑震荡区
在挫伤区周围，为伤道的外层
肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复
2.膨胀性损伤
高速致伤物进入颅腔内
除造成管道性损伤外
还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害
严重时，脑和脑干功能衰竭，病人多在伤后短期内死亡
【临床表现】
1.意识障碍
低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现的意识障碍较少
高速致伤物（如枪弹）容易引起弥漫性脑损伤，伤后意识丧失发生率较高
如伤后出现进行性意识障碍加重，应考虑颅内血肿形成可能
2.生命体征变化
重型火器性颅脑伤病人伤后多有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅即出现中枢性呼吸、循环衰竭
伤后出现呼吸深慢脉缓有力、血压升高等，是颅内压增高的表现
提示有颅内血肿或严重脑水肿
3.瞳孔变化
伤后逐步出现一侧瞳孔散大、对光反应消失的小脑幕切迹疝的征象时
应考虑颅内血肿形成
双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段
4.脑局灶症状
伤后立即出现的肢体瘫痪，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果
如出现瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成
顶部切线或穿透伤损伤矢状窦及其附近运动区，可引起截瘫三肢瘫或四肢瘫
【诊断】
火器性颅脑损伤的检查、诊断与其他颅脑损伤类似，需特别强调头面部伤口和合并伤的检查
射入口虽小，病人负伤后甚至可行走，仍可能是颅脑穿透伤
伤口有脑脊液或脑组织碎屑外溢者，即可确诊为穿透伤
既有入口，又有出口，即为贯通伤
颅脑火器伤病人应常规行CT检查
以了解伤道，挫裂伤部位和范围，颅骨骨折情况
明确异物的种类、数目、大小和位置
以及有无颅内血肿、脑脓肿等
如金属异物滞留在颅内，则要禁止行头部MRI检查
【治疗】
1.急救
火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，尽力抢救
危重病人在现场转送途中或急诊入院时，应同时实施紧急救治
①包扎伤口减少出血，有脑膨出时，注意保护
②昏迷病人应取侧俯卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物
必要时作气管插管，以确保呼吸道通畅
③对休克病人，在抗休克治疗同时，迅速查明引起休克的原因（头部伤口失血过多胸腹脏器伤、肢体骨折等），并作相应的处理
2.早期清创
目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净无活动性出血、无异物的闭合性损伤
早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行
在应用抗生素的情况下，也可延长到48小时或72小时
清创的基本原则是彻底，手术方法与非火器性开放伤相似
头发碎骨片泥沙、帽子碎片碎化脑组织和血肿应彻底清除
在不增加脑损伤情况下，摘除或用磁性导针吸出伤道内或其附近金属异物
清创结束后，严密修复硬脑膜和缝合伤口
术后加强抗感染和抗癫痫治疗
3.其他治疗
与闭合性颅脑损伤相同