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外科学055肾上腺疾病的外科治疗（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、儿茶酚胺症、无症状肾上腺肿物等内容。
编辑于2022-11-04 11:43:49 广东- 相似推荐
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第五十五章 肾上腺疾病的外科治疗
概述
肾上腺
位于双侧肾上极内侧，左侧呈新月形，侧呈三角形，每侧重约4～6g。 肾上腺各部分病变导致其分泌异常皆可引起不同的疾病。在外科治疗的肾上腺疾病中，以原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症和儿茶酚胺症最为常见。转移性肾上腺癌也受到关注，它比原发性皮质癌更为多见，具有临床重要性。
皮质
皮质占90％，由中胚层发育而来。
球状带
分泌盐皮质激素，主要是醛固酮，调节水盐代谢
束状带
分泌糖皮质激素，主要是皮质醇，调节糖蛋白质和脂肪代谢
网状带
分泌性激素，主要是雄激素
髓质
髓质占10％，来自神经外胚层。
主要分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺
第一节 原发性醛固酮增多症
【概述】
原醛症（PHA）
1953年由Conn首次描述本病，故亦称 Conn综合征。随着检查技术的提高，PHA的检出率逐年上升。
主要是由于肾上腺皮质球状带分泌过量的醛固酮所致
典型的表现为高血压、低血钾、高血钠、低血肾素、碱中毒及肌无力或周期性瘫痪
高血压病人中PHA占0.5％～16％，而在顽固性高血压中占17％～20％
【病因和病理】
1.分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤
最常见，约占原醛症80％，以单侧肾上腺单个肿瘤多见，多数直径＜3cm
因腺瘤发生在球状带，称醛固瘤（APA），其醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响
2.单侧肾上腺皮质球状带增生（UNAH）
少见，为单侧或以一侧肾上腺球状带结节状增生为主，其内分泌生化测定结果类似APA，具有典型的PHA表现
3.双侧肾上腺皮质球状带增生
又称特发性醛固酮增多症（IHA）。
为双侧球状带增生，临床症状多不典型
该型与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感
站立位时，肾素活性和醛固酮分泌升高
4.分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌
瘤体直径常＞3cm，包膜常被浸润，由于其癌细胞分泌糖皮质激素和性激素，从而出现相应的临床表现
5.分泌醛固酮的异位肿瘤
极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告
其癌细胞具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素无反应
6.家族性醛固酮增多症（FH）
病因未明，一般有家族史，可出现高血醛固酮及类似PHA表现，测定血浆17-去氧皮质酮升高
【临床表现】
30～50岁多见，主要表现为高血压和低血钾
高血压，几乎所有PHA病人均有高血压，以舒张压升高为主，一般降血压药物效果不佳
肌无力，70％病人呈持续性低血钾，30％为间歇性，病人表现为肌无力，甚至周期性瘫痪，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽可出现低血钾心电图改变
烦渴、多饮、多尿，以夜尿增多为主，主要是由肾浓缩功能下降引起
【辅助检查】
临床常用的检查项目如下。
1.实验室检查
由于体内分泌过多醛固酮、钠潴留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素-血管紧张素系统等，引起机体一系列改变
实验室检查应注意以下方面
低血钾、高血钠
碱中毒，血CO2结合力正常高值或高于正常，尿pH偏高
尿钾排出增多，24小时超过25～30mmol/L
血和尿醛固酮含量升高
血浆肾素活性降低
2.特殊检查
（1）螺内酯（安体舒通）试验
螺内酯为合成的醛固酮竞争性拮抗剂
常用量每次80~100mg，每日三次口服，连续2～3周
PHA者血压下降，血钾上升，尿钾减少，肌无力改善，血钠下降，尿钠增多，CO2结合力恢复正常，尿pH变酸性
（2）诊断性试验
对于不典型者，为查明病因可作选择性诊断性试验
体位试验，IHA者站立位时肾素和醛固酮分泌增高
钠钾平衡试验，仅适用于诊断有困难时
PHA者在普食情况下呈钾负平衡，钠平衡
在低钠饮食情况下呈血钾升高，尿钠排出减少
FH者服用地塞米松，每次2mg，每日一次，3周后病人血钾、血压、醛固酮分泌恢复正常，则可确诊
3.定位检查
（1）超声
常用于筛查，但难以发现直径＜1cm的肾上腺肿瘤
（2）CT
此类腺瘤多为低密度或等密度，强化不明显，对直径＜1cm的APA检出率在90％以上
（图55-1）详见第九版外科学P585。
腺癌发现时直径一般＞3cm，有强化，边缘不清楚有浸润表现
多排螺旋CT薄层扫描对于发现直径＜1cm肿瘤及增生有重要意义
UNAH为单侧或以一侧肾上腺增大为主，呈结节状改变
IHA为双侧肾上腺增大
（3）MRI
空间分辨率低于CT，不作为常规应用
（4）131I-19-碘-胆固醇肾上腺核素显像
对腺瘤、癌和增生的鉴别有帮助
【诊断】
根据病人的高血压、肌无力、烦渴、多饮等典型临床表现及低血钾、碱中毒、血和尿醛固酮含量增高，CT显示肾上腺形态异常，诊断PHA一般不困难
但是，有部分病人症状不典型，如血钾正常，仅有高血压症状，可选择多排螺旋CT薄层扫描肾上腺检查
有高血压和肾上腺腺瘤或结节状增生等变化应高度怀疑本病
另外，反复多次查血钾、血醛固酮以及相关的特殊检查可以更加明确诊断
若血浆醛固酮（ng/dl）/肾素浓度［ng/（ml•h）］≥40对PHA的诊断有重要意义
【治疗】
1.手术治疗
治疗方案
近年来，随着腹腔镜技术的发展与完善，APA、UNAH等可首选腹腔镜手术。
APA首选将瘤体或与同侧肾上腺切除，可治愈
UNAH作一侧肾上腺切除或次全切除有一定疗效
分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌及异位肿瘤，应作肿瘤根治术
IHA作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗
术前准备
为减少手术的危险性，术前需控制高血压、纠正低血钾、碱中毒等。
常用药物
螺内酯（安体舒通）
能特异性拮抗醛固酮，是术前准备的首选药物
每8小时口服一次，每次20～80mg（60～240mg/d）起，根据病人血压及血钾情况，逐日增加剂量，最大可增至每次120～140mg（360～420mg/d）；通过快速大剂量螺内酯治疗，配合药物补钾及长效缓释降压药辅助降压，多数病人服药5～7天后，血压及血钾可恢复正常，从而尽快为手术创造时机。对肾功能不全的病人，应注意减少螺内酯用量并定期复查肾功能，如应用螺内酯后肾功能受损，停药或减量后可恢复。
氨氯吡咪（阿米洛利）
是长效强效潴钾利尿剂，常用每次5mg，每日三次口服
氨苯蝶啶
是潴钾利尿药作用于远曲肾小管，抑制钠重吸收
用量50～100mg，每日三次口服
其他药物
血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平等，常与保钾利尿剂或螺内酯联合应用，血钾和血压可很快恢复正常
术前适量补钾及低钠高钾饮食
2.药物治疗
主要适合于IHA、不能切除的分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌、拒绝手术或有手术禁忌证和糖皮质激素可控制的PHA等
常用的药物有螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等，其他辅助药物有甲巯丙脯酸、依那普利和硝苯地平
FH者，需终生服用地塞米松，不应手术
第二节 皮质醇增多症
【概述】
皮质醇增多症
也称为库欣综合征（CS）。
是机体长期在过量糖皮质激素的作用下，而出现的一系列相关临床症状和体征的综合征
【病因和病理】
根据导致CS原因的不同，分为ACTH依赖性和非依赖性两大类。 医源性CS是由于长期使用糖皮质激素或ACTH所致。
1.ACTH依赖性CS
是体内ACTH含量增高引起双侧肾上腺皮质束状带增生，从而导致其分泌过量的皮质醇所致。
（1）Cushing病
占CS的70％～80％
是由垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱导致腺垂体分泌过多的ACTH引起
（2）异位ACTH综合征
占CS的15％
是由某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支气管腺瘤或嗜铬细胞癌等异位分泌过多的ACTH所致
2.ACTH非依赖性CS
（1）分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤或腺癌
是由来源于肾上腺束状带的肿瘤直接分泌大量皮质醇所致，占CS的15％
因血中皮质醇增高，反馈抑制垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质功能减退
（2）肾上腺皮质束状带结节状或腺瘤样增生
少数CS病人双侧肾上腺束状带呈结节状或腺瘤样增生，可自主分泌皮质醇，而血中ACTH不高，是一种特殊类型的CS，形成机制尚不明
【临床表现】
多见于15～30岁的女性。
典型的临床表现
向心性肥胖，满月脸，水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩
（图55-2）详见第九版外科学P586。
皮肤菲薄，下腹壁、大腿内侧腋下皮肤可见紫纹，可见痤疮和多毛
高血压，部分病人轻度或中度高血压
性腺功能紊乱，性欲减退，月经不调，甚至闭经
其他症状
骨质疏松症引起腰背痛及易发生病理性骨折
精神症状，如失眠、记忆力减退注意力分散等
【辅助检查】
1.实验室检查
（1）血浆游离皮质醇测定
8:00、16:00和24:00三个时间点分别抽血测定，血浆皮质醇多增高且昼夜分泌节律消失
（2）血浆ACTH测定
对病因鉴别有参考意义
如持续ACTH＞3.3pmol/L，提示为ACTH依赖性CS
如2次ACTH浓度＜1.1 pmol/L，则为非ACTH依赖性CS
（3）尿游离皮质醇及其代谢产物测定
24小时尿游离皮质醇含量升高或测定24小时尿17-酮类固醇（17-KS）和尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）含量升高
（4）血糖及尿糖测定
部分病人血糖和尿糖升高，也有病人血钾降低
2.试验检查
（1）小剂量地塞米松试验
23:30—24:00口地塞米松1mg，服药日晨及次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇
测定值较对照值下降超过50％，是单纯性肥胖症和正常人的表现，而试验后血皮质醇下降不明显，则为CS
（2）大剂量地塞米松试验
23:30—24:00顿服地塞米松8mg，服药日晨及次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇
测定值较对照值下降超过50％，提示为 Cushing病，而肾上腺皮质束状带病变或异位ACTH综合征试验后血皮质醇下降不明显
3.定位检查
（1）超声
直径＞1.0cm的肾上腺肿瘤检出率达90％以上
（2）CT
可诊断出99％以上的肾上腺皮质腺瘤和增生，一般腺瘤直径＞2cm
分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤CT值可高于醛固酮瘤
（3）MRI
Cushing病应作蝶鞍冠状薄层扫描，可发现垂体增生微腺瘤、腺瘤，效果优于CT
MRI对CS的肾上腺检查并不优于CT
（图55-3）详见第九版外科学P587。
【诊断】
根据病人典型的临床表现，应先进行肾上腺超声筛查，若发现肾上腺形态异常，则作CT进一步明确诊断
当怀疑 Cushing 病时还应作垂体MRI检查
也应考虑到异位ACTH综合征的可能
不同方法的皮质醇、ACTH测定及相关试验检查则有助于完善CS的诊断
【治疗】
1.手术治疗
（1）Cushing病
病变在垂体或下丘脑，由神经外科应用手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤
（2）肾上腺皮质腺瘤或腺癌
不管是何种类型的肾上腺皮质腺瘤或腺癌，手术治疗是主要方法
采用腹腔镜肾上腺腺瘤切除术或连同病侧肾上腺全部切除
由于该肿瘤自主分泌大量皮质醇，反馈抑制了垂体分泌ACTH，使对侧肾上腺皮质功能减退，术前术中及术后应补充适量的皮质激素，以防肾上腺危象发生
术前12小时和2小时，肌注醋酸可的松100mg，术中用氢化可的松100~200mg静滴，术后继续补充皮质激素
（3）肾上腺皮质束状带结节状增生
按束状带腺瘤治疗原则处理
若为双侧性，尽可能保留肉眼观察无异常的肾上腺组织
（4）异位ACTH综合征
应手术切除原发肿瘤
若无法确定肿瘤部位或不能切除时，可作双侧肾上腺全切除或仅留部分肾上腺，以减轻症状
2.药物治疗
可作为CS术后复发及无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗措施，包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑垂体的药物。 部分病人用药后可出现皮质功能低下。
密妥坦
直接作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织有一定破坏作用，适用于肾上腺皮质癌
常用量6～10g/d，分3～4次口服
氨鲁米特
阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成
常用量0.75～1.0g/d，分3～4次口服
第三节 儿茶酚胺症
概述
儿茶酚胺症
是嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生两种疾病共有的症状，其临床特征相似，均由嗜铬细胞分泌儿茶酚胺过多引起，但治疗方法不同
严重者病情加重时可导致死亡，而及时治疗效果较好
一、嗜铬细胞瘤（PHEO）
简述
【病因和病理】
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质或肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节上的嗜铬细胞
肾上腺嗜铬细胞瘤约占PHEO的90％，其中10％为双侧性
发生在肾上腺以外的交感神经和副交感神经的副神经节上PHEO（副神经节瘤）（PGL）约占PHEO的10％
大体
PHEO有完整的包膜，呈圆形或椭圆形，表面光滑，可见其旁被肿瘤压迫的肾上腺组织
（图55-4）详见第九版外科学P588。
切面呈红棕色，富有血管，质实，可见出血灶以及坏死和囊性变
镜下
瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞质丰富并含有较多颗粒
铬盐染色后，胞质内可见棕色或黄色颗粒
不能根据瘤细胞的形态判断出肿瘤的良、恶性
恶性嗜铬细胞瘤的发生率不足10％，瘤体常很大
恶性变的征象为有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成
（一）肾上腺嗜铬细胞瘤
【临床表现】
高发年龄为30～50岁，其临床表现多种多样，由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状为高血压以及代谢紊乱。
1.高血压
总之，PHEO高血压发作频率、持续时间差异很大，随着发病时间推移，发作频率呈增加态势，而严重程度可能增加也可能不变。另外，有个别病人血压正常，手术切除肿瘤后病理报告为嗜铬细胞瘤。
持续性高血压伴阵发性极度升高
在高血压的基础上，经常出现血压极度升高，甚至用一般血压计不能测得，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿脑出血而死亡。
最多见，占50％以上
阵发性高血压
平时不表现出高血压，当受到外界刺激如情绪激动外伤、妊娠、分娩、麻醉、手术等时血压突然升高，处理不当，严重的可引起死亡。
占40％以上，女性多见
持续性高血压
平时血压持续高于正常，易与原发性高血压相互混淆，多见于儿童
2.代谢紊乱
大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊乱
由于基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，血糖增高、出现尿糖
由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高
少数病人还可能有低血钾表现
3.儿茶酚胺心肌病
是PHEO较为严重而特殊的并发症
因肿瘤向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺，造成以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常以急性心衰肺水肿为主要临床表现
常规应用强心、利尿药物治疗效果不佳，需加用α受体阻滞剂，手术切除肿瘤后肥厚或扩大的心脏可缩小，甚至恢复正常
【辅助检查】
1.实验室检查
某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前必须停用。
24小时尿儿茶酚胺测定
包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小时尿儿茶酚胺含量升高2倍以上即有意义
症状发作时应收集3小时尿送检
血儿茶酚胺测定
在高血压发作时测定有重要意义
正常值范围依采用的实验方法而定
24小时尿香草扁桃酸（VMA）测定
VMA是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，由尿液排出体外
通常需送检24小时尿标本三次
2.定位检查
超声
扫描范围广，可反复检查，多用于普查筛检
肾上腺嗜铬细胞瘤一般直径＞3cm，检出率较高
CT
对肾上腺嗜铬细胞瘤检出率近100％，肿瘤内密度不均和明显强化为其特点，同时可了解肿瘤与周围血管、脏器的关系
（图55-5）详见第九版外科学P589。
MRI
肾上腺嗜铬细胞瘤的T1加权像通常是低信号和等信号，由于嗜铬细胞本身含水量高，其肿瘤在T2加权像呈高信号，犹如灯泡般明亮（灯泡征），对肿瘤性质的鉴别有帮助
（图55-6）详见第九版外科学P589。
【诊断】
主要依据病人血压增高明显，尤其是恶性高血压或伴有阵发性发作者，应高度怀疑本病
CT检查肾上腺肿瘤密度不均且明显强化，MRI检查多见肾上腺肿瘤在T2加权像呈高信号，一般均可诊断
血、尿儿茶酚胺测定阳性则进一步佐证嗜铬细胞瘤的诊断
有时相关化验检查未见异常，也应按嗜铬细胞瘤来处理
恶性嗜铬细胞瘤的影像学检查常直径＞6cm，且不规则，有钙化区
【治疗】
1.手术治疗
腹腔镜下或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。肿瘤较大时，可采用经腹腔人路腹腔镜手术；肿瘤较小时也可选用腹膜后入路手术；肿瘤巨大时，开放手术较为安全。由于肾上腺嗜铬细胞瘤病人血液中的儿茶酚胺增高所致周围血管长期处于收缩状态，血容量相对较低，切除肿瘤后儿茶酚胺含量减少，血管舒张，导致血压急剧下降，术中、术后出现难以纠正的低血容量休克，甚至危及生命。为此，应加强围术期处理，包括充分的术前准备、细致的术中操作和严密的术后监护。
（1）术前准备
扩舒周围血管，控制血压在正常范围
应用α肾上腺素能受体阻滞剂，如酚苄明20～60mg/d，分3次口服
术前准备一般应在2周以上
若降压效果不佳，可加用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平30～60mg/d，分3次口服，能取得较好效果，这可能是由于钙离子参与儿茶酚胺代谢的缘故
心率快的病人可加用β-肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔等
扩充血容量
如输血、补液，常用低分子右旋糖酐500m/d静脉滴注
完善的三大指标
血压控制在正常范围，心率＜90次/分，血细胞比容小于45％
（2）麻醉选择
以全麻为安全
准备好酚妥拉明和去甲肾上腺素等降血压和升血压药物，以备术中应用
桡动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量
另外，再建立1～2支静脉通路，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化
（3）术后处理
严密观察血压、心率变化，注意水、电解质平衡，及时纠正低血容量等
2.药物治疗
对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物以改善症状，也可采用131I-间碘苄胍（131I-MIBG）内放射治疗
（二）副神经节瘤（PGL）
好发部位依次为腹主动脉周围，膀胱，胸腔以及头颅、颈部与盆腔
由于PGL好发部位广泛，确定肿瘤的确切位置尤其重要
间碘苄（MIBC）的结构与去甲肾上腺素相似，是一种肾上腺素能神经阻滞剂，可被嗜铬细胞摄入，由标记的放射性核素示踪，故能显示嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用于有典型临床症状而超声和CT等检查均未发现的PGL，特别对多发的或转移性的PHEO及肾上腺髓质增生，诊断效果优于超声和CT检查。131I-MIBG还可用于治疗恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。
临床表现与肾上腺嗜铬细胞瘤相似，症状的多样性与肿瘤内分泌功能、部位、体积大小、有无局部压迫症状及血浆儿茶酚胺水平有关
如膀胱PGL，常在排尿时和排尿后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状
二、肾上腺髓质增生
病因不明，常表现为双侧肾上腺体积增大，可不对称，有时可见结节样改变
临床表现类似于PHEO
此病较少见。
CT检查可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像
131I-MIBG可使肾上腺髓质显像，表现为肾上腺髓质体积变大
其他检查同PHEO。
可手术切除增生明显一侧的肾上腺，若效果不佳，可再行对侧增生肾上腺部分切除或应用131I-MIBG治疗
第四节 无症状肾上腺肿物
无症状肾上腺肿物常见有肾上腺皮质良性肿瘤
另外有肾上腺转移癌、肾上腺皮质癌、肾上腺囊肿、肾上腺血肿、髓质脂肪瘤、畸胎瘤等，少数的肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺嗜酸性细胞瘤等也可无症状
（图55-7）详见第九版外科学P590。
为了明确肿物的来源与性质，所有的肾上腺无症状腺瘤或肾上腺偶发瘤（AI）病人均应作肾上腺功能的实验室检查
最重要的是排除嗜铬细胞肿瘤以及是否为癌转移病灶
肾上腺转移癌较原发性肾上腺皮质癌多见
最常见的原发病灶为黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和肾癌等
对于直径＞6cm的肾上腺实性肿物，在通过探查或肾上腺切除后证实为其他性质之前应作恶性考虑
对于AI还是以手术治疗为佳
尽管从统计学上看，直径＜4cm AI大部分是良性的，有些肾上腺皮质癌虽然是无功能性的，但也可由无功能变为有功能。有的只是因分泌激素量小而不足以引起明显的生理变化。