导图社区 外科学070非化脓性关节炎（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括骨关节炎、强直性脊柱炎、风湿关节炎等内容，逻辑清晰，内容全面。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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第七十章非化脓性关节炎
第一节骨关节炎
定义
骨关节炎（ OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病
疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉
多见于中老年人，女性多于男性
好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位
该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等
【病因】
它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程
一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致
其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等
女性发病率较高，在绝经后明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关
骨质疏松病人的软骨下骨小梁变薄变硬，其承受压力的能力下降，因此出现骨关节炎的几率增高
【分类】
1.原发性
原发性骨关节炎发病原因不明，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系
多见于50岁以上的中老年人
2.继发性
可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等
如先天性髋关节脱位，关节内骨折，关节囊或韧带松弛引起关节不稳定等
关节畸形如膝内翻、膝外翻引起的关节力学改变，在原有病变基础上发生骨关节炎
【病理】
病理变化过程
最早、最主要的病理变化发生在关节软骨
首先关节软骨退变、变性、磨损、消失，软骨下骨裸露、硬化、象牙质变
随后软骨下骨囊腔变，关节边缘骨赘形成，伴滑膜增生，关节囊、周围韧带退变、纤维化、萎缩
最终关节面完全破坏、畸形（见书762页 图70-1）
1.关节软骨
早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性
关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，形成关节内游离体，软骨下骨质外露
2.软骨下骨
软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”
外周部位承受应力较小，软骨下骨骨质萎缩，出现囊性变
由于骨小梁的破坏吸收使囊腔扩大，周围发生成骨反应形成硬化壁
在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，软骨细胞代活跃，通过软骨内化骨，在外围软骨面出现骨质增生，即骨赘形成
3.滑膜
①增殖型滑膜炎:大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变
②纤维型滑膜炎:关节液量少，葡萄串珠样改变少，大部分被纤维组织所形成的条索状物代替
滑膜的病变为继发性改变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出
4.关节囊与周围的肌肉
关节囊发生纤维变性和增厚，限制关节的活动
关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出现屈曲畸形或脱位
【临床表现】
主要的症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“静息痛”。但活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。 常感到关节活动不灵活，上下楼困难，晨起或固定于某个体位较长时间出现关节僵硬，稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声，有时可出现关节交锁。
1.症状和体征
（1）关节疼痛及压痛
初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关
晚期可出现持续性疼痛或夜间痛
关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显
（2）关节僵硬
在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解
关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟
（3）关节肿大
手部关节肿大变形明显，可出现 Heberden结节和 Bouchard结节
部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大
（4）骨擦音（感）
由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音（感），多见于膝关节
（5）关节无力、活动障碍
关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节交锁，不能完全伸直或活动障碍
2.实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围
伴有滑膜炎可出现C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）轻升高
继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常
3.×线检查
非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成（见书763页图70-2）或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体
严重者出现关节畸形，如膝内翻（见书763页图70-3）
【治疗】
原则
骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转
治疗的目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复日常生活
1.非药物治疗
适应证
对于症状不重的骨关节炎病人首选非药物治疗，减轻疼痛、改善功能，使其能够很好地认识疾病的性质和预后
（1）病人教育:
减少不合理的运动，适量活动，免长时间跑跳蹲，减少或避免爬楼梯
减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等
（2）物理治疗:
主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，包括热疗、水疗超声波、针灸、按摩、牵引经皮神经电刺激（TENS）等
（3）行动支持:
主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等
（4）改变负重力线:
根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷
2.药物治疗
（1）局部药物治疗:
首先可选择非甾体抗炎药（ NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和 NSAIDs擦剂等局部外用药
可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微
（2）全身镇痛药物:
依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂
非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂，包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛
部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变
（3）关节腔药物注射:
①注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用
②若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害加重症状
因此不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用
3.手术治疗
目的
①消除疼痛；②矫正畸形；③改善关节功能
方法
①游离体摘除术；②通过关节镜行关节清理术；③截骨术；④关节融合术和关节置换术等
膝关节炎晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛，可行全膝关节表面置换术（见书764页 图70-4）
髋关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋或半髋关节置换术（见书764页 图70-5）
第二节强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ AS）是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病
也有定义为主要累及脊柱中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病
与人类白细胞相关抗原HLA-B27强关联
其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形
本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿关节炎相鉴别
病因尚不清楚，但HLA-B27与本病相关，强直性脊柱炎HLA-B27的阳性率可高达88％～96％
基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复过程
病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化导致严重的驼背
病变也可同时向下蔓延，波及双髋关节，少数也可累及膝关节
本病好发于16～30岁的青、壮年，男性占90％，有明显的家族遗传史
早期主要表现下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵
晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻
也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射；少数以颈、胸痛首发
症状在静止休息时加重，活动后缓解
半数病人以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解
晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直大于90屈曲位，不能平视，视野仅限于足下
胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形（见书765页 图70-6）
由于颈腰部不能旋转，侧视时必须转动全身
若髋关节受累则呈摇摆步态
个别病人症状始自颈椎逐渐向下波及胸椎和腰椎，称 Bechterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪呼吸困难，预后较差
【实验室检查】
血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是强直性脊柱炎病情活动导致
不过临床上尚有一部分强直性脊柱炎病人腰背痛等症状较明显但上述指标正常
强直性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高
HLA-B27检测对于诊断强直性脊柱炎起一定辅助作用
【X线表现】
早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变
以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合
椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现，称为“竹节样脊柱”（见书766页 图70-7）
病变晚期累及髋关节呈骨性强直（见书766页 图70-8）
【诊断标准】
近年来有不同标准，但国际上目前多采用1984年修订的纽约标准。或参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准。
1.修订的纽约标准（1984年）
①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻
②腰椎在前后和侧屈方向活动受限
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值
④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级
如果病人具备④并分别附加①—③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎
2.欧洲脊柱关节病研究组标准
炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项
①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；
⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎
鉴别诊断
1.类风湿关节炎
①男性多发强直性脊柱炎而类风湿关节炎以女性居多
②强直性脊柱炎均有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变
③强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎
④外周关节受累较少、非对称性，且以下肢关节为主；类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病
⑤强直性脊柱炎无类风湿结节
⑥强直性脊柱炎的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60％～95％
⑦强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关
2.髂骨致密性骨炎
多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和晨僵
临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常
典型X线表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄
该病无明显久坐久卧疼痛的特点，且接受非甾体类抗炎药治疗效果不如强直性脊柱炎明显
目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能
早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药
症状缓解后，鼓励病人行脊柱功能锻炼，保持适当姿势防止驼背
有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形
髋关节强直者可行髋关节置换术（见书764页 图70-5）
第三节类风湿关节炎
概述
类风湿关节炎（ RRA）又称类风湿，是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症
以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病
好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布
表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作伴进行性发展，最终导致关节破坏强直和畸形
①自身免疫反应
人类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性
在某些环境因素作用下与短链多肽结合，激活T细胞，可产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变
②感染
本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因
③遗传因素
类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高
基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症
早期滑膜充血、水肿，单核细胞淋巴细胞浸润
滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面（书767页 图70-9）、软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松
后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直（书767页 图70-10）
除关节外，关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵入，使肌萎缩，继而发生挛缩，进一步影响关节功能
多发生在20～45岁，女性多见
早期出现乏力，全身肌肉痛，低热和手足麻木、刺痛等全身症状，以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎
受累关节以近端指间关节掌指关节腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见
颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限
髋关节受累少见
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常可持续1小时以上
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现
【症状和体征】
1.关节疼痛与压痛
绝大多数病人发病初期为关节肿胀
手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一
肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变所致，表现为关节周围均匀性肿大
关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛
2.关节肿胀
凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重
典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀
反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀
3.晨僵
95％以上的病人有关节晨僵
晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限
病情严重时全身关节均可出现僵硬感
起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失
晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感
4.关节摩擦音
类风湿关节炎炎症期，检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感
此表明关节存在炎症，以肘、膝关节为典型
有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响
可能是类风湿伴有骨质增生所致，膝关节、髋关节最明显
5.多关节受累
受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手腕、膝等关节
6.关节活动受限或畸形
病变持续发展，关节活动受限
晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等（书767页 图70-11）
血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加
大约70％～80％的病例类风湿因子阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性
血沉加快，C-反应蛋白增高，血清IgG、lgA、IgM增高
关节液混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性
早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松
随病变发展关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄
晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直（书768页 图70-12，图70-13）
【诊断】
目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准
①晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）
②3个或3个以上关节肿胀（≥6周）
③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（≥6周）
④对称性关节肿胀（≥6周）
⑤皮下结节
⑥手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀
⑦类风湿因子阳性（滴度＞1:32）
确认本病需具备4条或4条以上标准
1.风湿性关节炎
是溶血性链球菌感染所引起的全身变态反应性疾病，常有咽峡炎丹毒等感染病史
起病较急，且多见于青少年
可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现
有两个特点:
一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见
二是多关节游走性疼痛但疼痛持续时间不长，几天可消退
血液检查示血沉加快，抗“O”滴度升高，类风湿因子阴性
治愈后很少复发，关节不遗留畸形，但可并发心脏病变
2.强直性脊柱炎
主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累
①青年男性多见
②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以膝、踝、髋关节受累为主，常有肌腱末端炎
③88％~95％的病人HLA-B27阳性
④类风湿因子阴性
⑤骶髂关节及脊柱特有X线改变，对诊断极有帮助
3.痛风
痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝踝、肘、腕及手关节
急性发作时通常血尿酸水平增高，有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石
治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形
急性发热及关节疼痛时卧床休息，但应鼓励每天起床适当活动
特别在一般情况好转时，更要进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用支具将关节固定在生理位置，鼓励康复锻炼，预防关节僵硬以免发生畸形
目前没有任何药物可以阻止病变发展，常用的药物分为三线
第一线的药物主要是非甾体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻，吲哚美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止痛剂
与激素合用，可减少激素的剂量
第二线药物有抗疟药，金盐制剂、柳氮磺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等
第三线药物主要是激素
对于病情较轻，进展较快的病人，在一二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，可以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物
早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能
也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术
晚期可根据病情行人工关节置换术（书768页 图70-12），这是最终的治疗手段
