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外科学067颈、腰椎退行性疾病（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括颈椎退行性疾病、颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、腰椎退行性疾病等内容。
编辑于2022-11-04 11:53:57 广东- 关节
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第六十七章 颈、腰椎退行性疾病
第一节 颈椎退行性疾病
一、颈椎病
颈椎病（ cervical spondylosis）是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征。
【病因及病理】
颈椎功能单位由两个相邻椎体、间盘、关节突关节和钩椎关节（又称 Luschka关节或钩突）构成。颈椎由于活动度较大，因而容易退变。颈椎病的病因包括以下几个方面。
1.颈椎间盘退行性变
是颈椎病发生和发展的最基本原因
由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化
如此形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、血管或神经刺激或压迫的表现
颈椎运动范围大、易受劳损的节段最易发病，如C5~6最常见，C4~5及C6~7次之
2.损伤
急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病
慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状
3.颈椎发育性椎管狭窄
是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常
在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病
【分型及临床表现】
由于颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。有些分型存在争议。国内传统上沿用四种基本分型的方法。
1.神经根型颈椎病
此型发病率最高
由于突出的椎间盘、增生的钩椎关节压迫相应的神经根，引起神经根性刺激症状
临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射
放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节（书726页 表67-1）
皮肤可有麻木、过敏等异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活
检查可见病侧颈部肌肉痉挛，颈肩部肌肉可有压痛，患肢活动有不同程度受限
上肢牵拉试验（书727页 图67-1）及压头试验（书727页 图67-2）可出现阳性，表现为诱发根性疼痛
2.脊髓型颈椎病
为颈椎病最严重的类型
由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射以及二便功能障碍的综合征
由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段
病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍
后期可出现二便功能障碍
检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而浅反射减弱或消失
Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈阳性
3.椎动脉型颈椎病
由于颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定
但是也有人认为骨赘或椎间盘突出引起的压迫，难以阻断椎动脉血运而引起眩晕及猝倒。对这一类型颈椎病有不同看法。
致使椎动脉遭受压迫或刺激，椎动脉狭窄、迂曲或痉挛造成椎基底动脉供血不全
出现头晕、恶心、耳鸣、偏头痛等症状，或转动颈椎时突发眩晕而猝倒
因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维可出现自主神经症状，表现为心悸、心律失常、胃肠功能减退等
4.交感型颈椎病
认为是由退变因素，如椎间盘突出、小关节增生等，尤其是颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经纤维而引起的一系列反射性交感神经症状
多与长期低头、伏案工作有关，有交感神经抑制或兴奋的症状
表现为症状多，体征少
病人可感到颈项痛，头痛、头晕；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；感心悸、心律失常；亦可有耳鸣、听力减退或诉记忆力减退失眠等症状
【影像学检查】
颈椎病的诊断必须结合影像学、临床症状和肌电相关检查，不能单独依靠影像学表现作为诊断的依据。
1.×线检查
主要用以排除其他病变，可示颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反张椎体前后缘骨赘形成及椎间隙狭窄，颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等
动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳定
2.CT检查
可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，黄韧带骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受压等征象
3.MRI检查
T1WI示椎间盘向椎管内突出等，T2WI示硬膜外腔消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区（书728页 图67-3）
【诊断】
中年以上病人，根据病史和体格检查特别是神经系统检查，结合X线平片以及 CT、 MRI等检查，一般能做出诊断
神经根型颈椎病发病率高，表现多典型诊断并不困难
其他类型颈椎病临床表现复杂，故鉴别诊断特别重要
【鉴别诊断】
1.神经根型颈椎病
由于颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等
但这些综合征的发生均有局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，凭借仔细体检和影像学分析以及EMC可以确定
还需与肩周炎鉴别，后者50岁左右多发，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻木，肌力无减退
2.脊髓型颈椎病
（1）肌萎缩侧索硬化症
肌萎缩侧索硬化症多见于40岁左右病人，发病突然，病情进展迅速，常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但是无感觉障碍
肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌
肌电图（EMG）示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位
（2）脊髓空洞症
多见于青壮年，病人常有感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在
因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破坏，称为 Charcot关节（神经性、创伤性关节炎）
MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区
3.椎动脉型颈椎病
此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难
要与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病
颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影（MRA）显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考
4.交感型颈椎病
临床征象复杂，常有神经症的表现，且少有明确诊断的客观依据
应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性以及神经官能性眩晕等
【治疗】
1.非手术治疗
包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法
常配合应用非甾体抗炎止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药等
2.手术治疗
（1）手术适应证:
神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效
脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍
症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者，应采取手术治疗
（2）颈椎病常用的手术方式有:
1）颈椎前路减压融合术:
最常用的术式是颈椎前路椎间盘切除或椎体次全切、神经减压、椎间植骨融合术
必要时还可以切除钩椎关节行椎间孔扩大减压
2）后路减压术:
是通过脊髓后移而完成“间接减压“
传统常用的颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除术现已较少使用
现在常用的术式是椎板单（双）开门椎管扩大成形术
近年还有使用 Centerpiece固定，以保留颈椎活动度
二、颈椎间盘突出症
定义
颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症
【病因与病理】
当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动
前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂
髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突人椎管，压迫脊髓和神经根而产生相应症状和体征
【临床表现】
颈椎间盘突出症多发生于40～50岁，突出部位以C5-6、C4-5为最多
病人既往有颈项疼痛病史或无症状，在轻微外力作用下或无明确诱因出现颈肩痛或上肢痛，或者肢体不同程度的感觉、运动障碍
依据颈椎间盘组织突出程度及部位出现相应的颈髓或颈神经根症状，临床上以压迫神经根者为多，压迫脊髓或兼有神经根者较少
突出的椎间盘组织压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主
压迫严重时表为突然短期内不能抬举上肢，或手部无力
检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，类似“落枕”，C2-T1神经支配区可有相应部位的感觉障碍，病肢肌力下降，腱反射减弱或消失， Hoffmann征阴性或阳性
暗碍当颈椎间盘组织压迫脊髓时，病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或 Brown-Sequard综合征等
【影像学检查】
常规X线检查应拍摄颈椎正侧位片、双斜位片，以观察颈椎序列、各椎间隙高度变化、椎间孔形态的改变以及骨赘形成情况等退行性改变
CT扫描可以显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变
MRI检查可以显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据
T1和T2加权像可显示椎间盘突出的形态和脊髓受压的情况，以及脊髓变性、水肿、囊变和萎缩等病理形态（书729页 图67-4）
【诊断与鉴别诊断】
典型的颈椎间盘突出症临床表和影像学检查相符，诊断即可确立
但应该与颈椎管狭窄症、椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别，除临床表现的差异，影像学检查尤其是MRI检查能提供重要的鉴别依据
【治疗】
应依据病人的临床症状、体征和影像学表现等决定治疗方案
对于神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗
包括适当休息、卧床、颈部牵引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药等
若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间盘切除、解除神经根及脊髓的压迫
经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF），后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛
三、颈椎后纵韧带骨化症
定义
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）系颈椎后纵韧带异常增殖并骨化导致椎管容积减小，进而引起脊髓损害和四肢功能障碍的一种疾病
【病因与病理】
后纵韧带骨化病因尚不明确，多见于黄种人，与遗传代谢、外伤等因素有关
后纵韧带骨化沿纵轴生长或向椎管内生长，当发展到一定程度压迫脊髓后出现症状和体征，其表现与颈椎管狭窄症或脊髓型颈椎病相似
后纵韧带骨化中颈椎发病率最高，其次是胸椎和腰椎
【临床表现】
本病发病年龄多在50～60岁，男性多于女性
病人常诉头颈痛，四肢感觉异常、疼痛或功能障碍
最典型的症状是行走不稳
早期的症状往往是下楼困难，晚期可伴有大小便障碍
病人的病史较长，四肢和大小便功能障碍症状逐渐加重
检查时，肢或四肢有不同程度的感觉障碍，四肢肌力减退，双下肢肌张力增高
腱反射亢进，严重者膝、踝阵挛阳性， Hoffmann征或 Babinski征阳性
【影像学检查】
颈椎CT、MRI的检查对该病的诊断有重要意义，X线侧位摄片和CT平扫或二维重建可见椎体后方有致密骨化亮影，脊髓受压变窄（书730页 图67-5）
依据韧带骨化范围和形态分为四个类型
①连续型:韧带连续跨越2个节段以上
②局灶型:骨化局限在单个椎节
③间断型:多个椎节不连续的骨化影
④混合型:上述两型或以上者（书731页 图67-6）
【治疗】
1.非手术治疗
若症状仅有轻度肢体疼痛或麻木不影响工作和生活，可采用非手术疗法
常用的有休息、口服消炎止痛药、理疗等
2.手术治疗
若有明显的脊髓压迫症状，则需手术治疗
手术方法包括后路手术、前路手术和前后路复合手术，根据不同的病变类型加以选择
第二节 腰椎退行性疾病
一、腰椎间盘突出症
定义
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后
在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出
刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因
【病因】
1.椎间盘退变是根本原因
腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力
随着年龄的增长椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙
在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状
2.损伤
积累损伤是椎间盘退变的主要原因
反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系
驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，及从事重体力劳动者，因过度负荷，均易造成椎间盘早期退变
急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素
3.妊娠
妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险
4.遗传因素
有色人种本病的发病率较低。小于20岁的青少年病人中约32％有阳性家族史
5.发育异常
腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，使下腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害
【病理及发病机制】
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变。 椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，I型胶原增加而Ⅱ型胶原减少，髓核中出现I型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90％下降到30岁的70％，至老年保持较稳定的状态。
发病机制
①机械性压迫:一般认为，神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，突出的大小直接影响疼痛的程度
②炎症反应:突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物，引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因
分型
腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型:
1.膨出型
纤维环有部分破裂，但表层完整，此时髓核因压力向椎管内局限性隆起，但表面光滑
这一类型保守治疗大多可缓解或治愈
2.突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整
此型常需手术治疗
3.脱出型
髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内
需手术治疗
4.游离型
大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管，与原间盘脱离
需手术治疗
5. Schmorl结节及经骨突出型
前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内
后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块
这两型临床上无神经症状，无需手术治疗
【临床表现】
流行病学
腰椎间盘突出症常见于20～50岁的病人，男女比例约（4～6）:1
病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生
1.症状
（1）腰痛
腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛
腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现
发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维
（2）坐骨神经痛
由于95％左右的椎间盘突出发生在腰4～腰5及腰5～骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛
坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背
有的病人为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位
坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧
在高位椎间盘突出时（腰2～腰3，腰3～腰4），可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛
（3）马尾综合征
中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常
急性发病时应作为急症手术的指征
2.体征
（1）腰椎侧凸
是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值
如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根
当突出髓核在神经根腋部时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛（书732页 图67-7）
（2）腰部活动受限
几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显
是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故
（3）压痛及骶棘肌痉挛
大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经记的放射痛
约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位
（4）直腿抬高试验及加强试验
病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°始感䐃窝不适
本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性
在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性（书733页 图67-8）
（5）神经系统表现
①感觉异常
多数病人有感觉异常，腰神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退
骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退（书733页 表67-2）
②肌力下降
若神经受压严重或时间较长，病人可有肌力下降
腰5神经根受累时，足趾背伸肌力下降；骶1神经根受累时，足跖屈肌力减弱
③反射异常
根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常
踝反射减弱或消失表示骶1神经根受累
骶3～骶5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失
3.影像学及其他检查
（1）X线平片
通常作为常规检查。一般拍摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳可以加照屈、伸动力位片和双斜位片
在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有一些阳性发现
在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失
椎间隙狭窄在平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现
（2）造影检查
脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度
由于这些方法为有创操作，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前在临床应用较少，在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。
（3）CT
更好地显示脊柱骨性结构的细节
腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等（书733页 图67-9）
CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况
（4）MRI
能清楚地显示出人体解剖结构的图像，对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助
MRI可以全面的观察各椎间盘退变情况，也可以了解髓核突出的程度和位置（书734页 图67-10），并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变
在读片时需注意矢状位片和横断面片要对比观察，方能准确定位
（5）其他
肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段
【诊断】
典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状体征以及在X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断
结合X线、CT、MRI方法，能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断
需注意的是，如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断为本病
【鉴别诊断】
1.腰肌劳损
中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解
在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻
直腿抬高试验阴性，下肢无神经受累表现
痛点局部封闭有良好的效果
2.第三腰椎横突综合征
主要表现为腰痛，少数可沿骶棘肌向下放射
检查见骶棘肌痉挛，第三腰椎横突尖压痛，无神经受累体征
局部封闭有很好的近期疗效
3.梨状肌综合征
坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行，如梨状肌因外伤先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均可以在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状
病人主要表现为臀部和下肢疼痛，症状的出现和加重常与活动有关，休息可明显缓解
查体可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多不明确
髋关节外展、外旋位抗阻力时，可诱发症状
4.腰椎管狭窄症
椎管狭窄症是指多种原因所致椎管神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变
临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点
主诉症状多而阳性体征少；结合CT和MRI检查可明确诊断
5.腰椎滑脱与椎弓峡部裂
表现为下腰痛，滑脱较重时可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出
腰骶部侧位片可以了解滑脱的程度，斜位片可以了解有无峡部裂
MRI检查可明确脊髓和神经受压情况
6.腰椎结核
有结核病史或接触史
常有午后低热、乏力等全身中毒症状，血沉快
X线片上有明显的骨破坏，受累的椎体间隙变窄，病灶旁有寒性脓肿阴影
7.脊柱肿瘤
病人腰痛呈进行性加重，平卧不能减轻
恶性肿瘤有贫血和恶病质，血沉快，碱性或酸性磷酸酶升高
X线平片显示骨破坏，CT和MRI均可与椎间盘突出相鉴别
8.椎管内肿瘤
发病较慢但是呈进行性加重
首先出现足部的麻木并自下而上发展，感觉、运动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区
括约肌功能障碍逐渐出现并加重
脑脊液检查及MRI检查可鉴别
9.盆腔疾病
早期盆腔的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现时，可刺激腰骶神经根而出现腰骶部疼痛，或伴有下肢痛
超声、CT和MRI等检查可以协助诊断
10.下肢血管病变
单纯腿痛的病人须注意与血管病变相鉴别
检查时注意肢体的皮温、皮色、血管搏动等情况，必要时行多普勒或DSA检查明确诊断
【治疗】
1.非手术治疗
（1）适应证
①初次发病，病程较短的病人
②休息以后症状可以自行缓解者
③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者
④不同意手术者
（2）治疗方法
①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动
②非甾体抗炎药物
③牵引疗法，骨盆牵引最常用
④理疗
2.手术治疗
（1）适应证
①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者
②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术
③有明显的神经受累表现者
（2）手术方法
①传统开放手术:包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术以及椎板开窗髓核摘除术
②显微外科腰椎间盘摘除术:利用显微镜辅助手术，行椎间盘摘除
③微创椎间盘摘除手术：最初有经皮髓核切吸术，后来出现的微创内镜下椎间盘切除术 （MED），以及经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）等
近年来以PELD为代表的经皮脊柱内镜技术发展迅速，因其损伤小、恢复快等优点在临床上的应用越来越广泛。
④人工椎间盘置换术其手术适应证尚存在争论，选择此手术须谨慎
二、腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症（ lumbar canal stenosis）一种临床综合征，普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征。依据其病因可分先天性、发育性和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、医源性、创伤性和其他椎弓峡部裂并椎体滑脱等所致椎管狭窄。临床上多见的为退行性椎管狭窄。
【病因与病理】
腰椎管的形状在不同的节段有所不同，成人L1~2节段为卵圆形，而L3~5节段多为三角形或三叶草形
腰椎退变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，神经根或马尾神经受压
同时椎管内静脉丛回流障碍，可引起神经缺血
压迫时间越长，神经功能的损害越重
但有些生理性退变即使影像学检查有较重的椎管狭窄，亦可无神经症状。
依据腰椎管狭窄的部位分为中央型椎管狭窄、神经根管狭窄和侧隐窝狭窄
【临床表现】
由于腰椎管狭窄多为退行性椎管狭窄，故发病年龄多为中老年
病人往往有腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重
有时伴有感觉异常
病人活动行走后亦可因步行距离增加而感小腿乏力，此类症状可因休息、下蹲而缓解，再度行走活动又复出现，称之为神经源性间歇性跛行
体格检查时往往表现为症状重，体征轻
通常腰椎前凸减小，腰椎前屈正常背伸受限腰椎后伸时，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出现神经根受压的体征
严重时引起马尾神经压迫症，导致括约肌功能障碍
【影像学检查】
X线平片示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减小或反常
腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚（书736页 图67-11）
腰椎 MRI T1 WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄
【鉴别诊断】
1.腰椎间盘突出症
腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似
腰椎管狭窄症体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚
临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况
2.腰椎关节突关节综合征
此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性跛行
影像学检查无特殊征象
3.腰背肌筋膜炎
可因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌
影像学检查示正常
【治疗】
腰椎管狭窄症状轻时可行非手术治疗，卧床休息可有效缓解下腰痛；物理治疗和非甾体消炎药物可缓解症状
经非手术治疗无效、腰骶部疼痛较重、有明显间歇性跛行、影像学检查椎管狭窄严重者，则行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术
三、腰椎滑脱症
脊柱滑脱中腰椎滑脱最为常见。腰椎滑脱（ lumbar spondylolisthesis）指相邻两椎体发生向前或向后相对位移。
【病因】
依据发生滑脱的原因，分类为椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性、病理性和医源性滑脱
临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见
【临床表现】
1.先天性椎弓崩裂滑脱
发病年龄在4岁以后，以12～16岁发病率最高
起始症状较轻，以后可出现持续腰痛或合并下肢痛
卧床休息时缓解，活动加重
下肢痛可放射至小腿及足背或足外侧
在腰椎滑脱重的病人，可出现双侧下肢和大小便功能障碍症状
检查时腰椎前凸增加，棘突间可有台阶感
腰椎前屈受限，直腿高试验时，窝处有紧张感若有神经根受压时，直腿抬高试验呈阳性
趾背伸力减弱，跟腱反射减弱或消失
2.退行性腰椎滑脱
退行性腰椎滑脱发病率随年龄增加，发病部位以L4~5为最多见，其次为L3~4及L5～S1
腰背痛因腰椎不稳、腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经而致
当因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢坐骨神经痛
出现类似于椎管狭窄症症状即间歇性跛行症状
检查时腰椎棘突往往无明显台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限
出现神经症状者
若为腰5神经根受累，现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，趾背伸力弱
腰4神经根受累时膝上前内侧感觉减退，膝反射减弱
骶1神经根受累时，足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失
【影像学检查】
1.椎弓崩裂征象
X线腰椎45°斜位摄片示上关节突轮廓似“狗耳”，横突似“狗头”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，关节突间部或称峡部似“狗颈部”
椎弓峡部崩裂时“狗颈部”可见裂隙（书736页 图67-12）
2. Meyerding腰椎滑脱分度
腰椎滑脱侧位片示上一椎体对下一椎体发生向前移位。将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度
I度:椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者
Ⅱ度超过1/4，但不超过2/4者
Ⅲ度:超过2/4，但不超过3/4者
Ⅳ度:超过椎体矢状径的3/4者
3.其他
CT可以进一步明确峡部完整性情况；MRI检查可了解硬膜囊及马尾神经受压情况
【治疗】
1.病人症状较轻时保守治疗
卧床休息，应用非甾体抗炎药，牵引支具保护，可有效缓解症状
2.先天性腰椎滑脱I°以内且无明显症状，需特殊治疗，嘱病人若有轻微腰腿痛症状，可对症治疗
先天性腰椎滑脱I°～Ⅱ°或Ⅱ°以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术腰椎管减压，腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合手术
3.退行性腰椎滑脱或峡部裂性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术
对于滑脱椎体的复位程度有争议，但关键是对滑脱间隙上位神经根进行有效松解