导图社区 外科学066股骨头坏死（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括概述、病因、病理、临床表现及诊断技术、临床分期、治疗等内容。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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第六十六章 股骨头坏死
【概述】
股骨头坏死
是骨科领域常见的难治性疾病之一。
骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病
属于缺血性骨坏死，骨组织局部缺血改变，使骨组织失去血液供应或其血液循环发生障碍导致骨系统的细胞死亡和骨组织结构的破坏
也称为无菌性骨坏死或无血管性骨坏死，实际上是由于骨缺血造成的骨梗死。
【病因】
股骨头坏死的发病机制
目前仍存在争议
大多数专家认为该病是由遗传易感性、代谢因素和影响血供的局部因素（如血管损伤、骨内压升高和机械应力）联合作用导致的
供应股骨头、颈的血供共有四个来源
即旋股内、外侧动脉、闭孔动脉及股骨滋养动脉，除小部分通过股骨头的圆韧带外，大部分从关节囊进入，其中旋股内侧动脉最为重要
（图66-1）详见第九版外科学P722。 股骨头的血液循环目前已有深入的研究和明确的结果。 股骨颈骨折或髋关节脱位后损伤其滋养血管，或因手术所致的血管损伤，都与股骨头、颈的预后有非常密切的关系。
病因分类
股骨头坏死的病因较多，总体上可分为两大类。 造成股骨头坏死常见的病因见表66-1（详见第九版外科学P723）。
创伤性因素
股骨头坏死的常见原因
股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死
非创伤性因素
肾上腺糖皮质激素
临床中此种病因导致的股骨头坏死较多见
可能是激素导致的脂肪栓塞、血液处于高凝状态、引起血管炎、骨质疏松等骨小梁强度下降容易塌陷等原因造成股骨头坏死
乙醇中毒
我国北方地区多见，可能与乙醇引起肝内脂肪代谢紊乱有关
饮用多少乙醇可以引起股骨头坏死并无明确标准，与个体差异有关，但过量摄入乙醇肯定是造成股骨头坏死的一个重要因素
减压病
是人体所处环境的气压骤然降低，使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞而造成的综合征
如沉箱工作人员、深海潜水员等
氮气在富有脂肪组织的骨髓中大量堆积而引起骨坏死
镰状细胞贫血
原因系血液黏稠性增高，血流变慢而形成血栓，造成局部血供障碍引起骨坏死
其他
系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、戈谢病、易栓症等
特发性股骨头坏死
一般在排除了以上已知的因素后仍不能得出明确病因的股骨头坏死
【病理】
简述
各种病因对股骨头造成损害的程度取决于血液循环阻断的范围及时间的长短
疾病的早期，由于滑液能提供营养，关节软骨没有改变。伤后早期即见修复现象，从血液循环未受破坏区，即圆韧带血管供应区长入血管纤维组织。坏死的骨髓碎片被移除，新生骨附着在坏死的骨小梁上，以后坏死骨被逐渐吸收。实际上，所有股骨颈骨折最初均有一定程度的缺血性骨坏死，常常涉及股骨头的很大一部分，但是这些股骨头只有极少一部分能在临床及X线平片上表现出缺血性坏死征象，这是由于大多数病例获得了修复的结果。
若股骨头坏死未能及时修复，则逐步发展为典型的缺血性坏死表现
1.肉眼观察
早期表现为髋关节滑膜增厚、水肿、充血。。更严重者可出现股骨头变形
股骨头软骨较完整，但随着病变逐渐加重，可出现软骨表面压痕，关节软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感，甚至发生软骨龟裂剥脱，使软骨下骨质外露
头颈交界处明显骨质增生髋白软骨表面早期无改变
晚期常出现软骨面不平整，髋白边缘骨质增生等退行性骨关节炎改变
有时可有关节内游离体
2.显微镜检查
沿股骨头的冠状面做一整体大切片，股骨头坏死的病理改变较恒定，典型的可分为以下五层。
A层
为关节软骨，股骨头各部位软骨改变不一，有些部分正常，有些部分软骨表面粗糙不平，细胞呈灶状坏死
软骨基质变为嗜酸性
有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡，可能滑液仍能供其营养
软骨之下附着的薄层骨质，称之为软骨下骨
如软骨下骨很薄，则细胞仍存活，较厚的软骨下骨细胞常无活力
B层
为坏死的骨组织
镜下可见这部分骨质已坏死
陷窝中骨细胞消失，细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替
坏死区内常见散在的钙化灶
C层
为肉芽组织
包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则
镜下
可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞
某些部分可见纤维组织致密，缺少血管
有的部分纤维组织疏松，有血管
靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新生的骨组织
D层
为反应性新生骨
镜下可见坏死骨的活跃修复及重建，在坏死骨小梁的支架上有新骨沉积，大量新生骨形成，骨小梁增粗
E层
为正常组织
股骨颈上的正常骨组织，一层的骨小梁与D层相比较细
含有丰富的髓细胞
（图66-2）详见第九版外科学P724。
【临床表现及诊断技术】
1.临床表现
本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细全面地询问外伤史、生活习惯、职业、既往病史和用药史等。
非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受累者占50％～80％
早期多为腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶伴有膝关节疼痛
疼痛间断发作并逐渐加重，如果是双侧病变可呈交替性疼痛
股骨头坏死早期可无临床症状，常通过拍摄X线平片而发现
股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验阳性
体格检查还可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显
2.诊断技术
（1）X线平片
在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代的作用。股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线平片上看到股骨头密度改变至少需要2个月或更长时间。X线平片体位主要包括正位及蛙式侧位，蛙式侧位可补充显示正位片的重叠部分。X线平片诊断股骨头坏死可分为四期。
I期（软骨下溶解期）
新月征
股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质中可见1～2cm宽的弧形透明带
此为坏死松质骨塌陷并与关节软骨分离的表现
这一征象在诊断股骨头坏死中有重要价值，但易于忽视，读片时应仔细观察
Ⅱ期（股骨头修复期）
股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高，周围可见点状及斑片状密度减低区及囊性改变，病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区
Ⅲ期（股骨头塌陷期）
股骨头负重区的软骨下骨不同程度的变平和塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增高
关节间隙仍保持正常宽度
Shenton线基本保持连续
Ⅳ期（股骨头脱位期）
股骨头负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头内下方骨质一般均无陷
股骨头外上方，即未被髋臼所遮盖处，因未承受压力，而成为一较高的残存突起
股骨头向外上方移位， Shenton线不连续
关节间隙可以变窄，髓臼外上缘常有骨赘形成，呈现继发性髋关节骨关节炎的表现
（2）CT
可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，及显示病变延伸范围，从而为治疗方案的选择提供帮助
CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感，但不如核素扫描及MR敏感
CT三维重建图像可以更好地评价股骨头的变形和塌陷程度
（3）MRI
是一种有效的非创伤性的早期诊断方法
大多表现为股骨头前上部异常信号
T1WI为条带状低信号
T2WI为低信号或内高外低两条并行信号影（双线征）
双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致
（图66-3）详见第九版外科学P725。
邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液
（4）放射性核素扫描及γ闪烁照相
放射性核素扫描及 γ 闪烁照相对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大的价值，特别是当X线检查尚无异常所见、而临床又高度怀疑有骨坏死时
放射性核素扫描及 γ 闪烁照相与X线平片检查相比，可提前3～6个月诊断股骨头缺血性坏死，其准确率可达91％～95％
核素扫描如出现热区中有冷区可确诊
如股骨头部无放射性核素浓集，表明该区缺乏血液供应，99mTc的吸收能力差
如在放射性核素缺损区周围有一条放射性核素浓集带，表明失去血运的股骨头周边已有血管长入及组织修复现象，上述情况见于股骨头缺血性坏死的早期
如股骨头部出现放射性浓集，表明该区99mTc吸收能力强，提示该区存在着血管再生及组织修复过程，见于股骨头缺血性坏死的后期
（5）组织学检查
很大程度上已被MRI取代，为创伤性操作，但为可靠的诊断手段
骨细胞空陷窝多于50％且累及毗邻的多根骨小梁，骨髓坏死
【临床分期】
目前已存在很多股骨头坏死的分期系统，国际骨循环研究协会 （ARCO）制定的分期系统如下。
0期
所有诊断性检查均正常，仅根据组织学检查结果做出诊断
1期
X线平片和CT正常，MRI及活检阳性，受累程度为A、B或C（分别为＜15％、15％～30％及＞30％）
2期
放射影像学检查结果为阳性但无塌陷（无新月征），受累程度为A、B或C
3期
X线平片或者CT或断层照片上可见圆顶早期变扁和（或）新月征，受累程度为A、B或C，并以凹陷程度（以mm计）进一步表征
4期
X线平片上可见股骨头变扁及关节间隙变窄，以及骨关节炎的其他放射影像学征象
【治疗】
在股骨头坏死的治疗中首先应明确诊断、病因、分期等因素，同时也要考虑病人年龄、身体一般状况、单髋或是双髋受损、劳动能力、日常活动水平等因素根据病人具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。
1.非手术疗法
包括保护性负重、药物治疗、物理治疗及康复锻炼等
适用于非负重面坏死且病灶范围小，头外形基本正常且广泛硬化的病例
病变侧应严格避免负重，可扶拐、用助行器行走，不提倡使用轮椅
非甾体类抗炎药、抗凝药、血管扩张剂、双磷酸盐等对特定类型病人可能有一定疗效
中药和物理治疗也有一定的疗效
2.手术疗法
（1）髓芯减压术
可降低骨内压，减轻疼痛，改善静脉回流，有助于血管
（2）带血管蒂骨移植
常用带血管蒂髂骨、腓骨移植，结合显微手术操作
适用于股骨头无塌陷或轻度塌陷者
（3）截骨术
常见的术式为经转子间旋转截骨术及其改良术式
（4）关节置换术
对于髋臼和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者可考虑行全髋关节置换术
目前髋关节假体种类较多，应根据病人个体情况选择假体类型
