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外科学065运动系统慢性损伤（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括概论、慢性软组织损伤、骨的慢性损伤、软骨的慢性损伤、其他等内容。
编辑于2022-11-04 11:54:49 广东- 相似推荐
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运动系统慢性损伤
第一节 概论
运动系统慢性损伤（ chronic damage of locomotion system）是临床常见的病损。参与运动的组织结构无论是骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管神经等，均可因反复的机械运动等而受到损害，表现出相应的临床症状和体征。运动系统的慢性损伤虽然对机体生命无明显影响且多不需要手术治疗，但其造成的慢性疼痛影响人们日常生活和工作，并会给病人心理健康造成影响，应早期诊断，早期治疗。多数慢性损伤可以预防并经过治疗后减轻或消除其症状，但若病因不消除容易复发。
【病因】
①全身疾病造成的局部组织病理性紧张、痉挛
②由于环境温度变化引起局部血管痉挛循环供给下降，局部代谢产物积聚
③长期反复、持续地重复同一个姿势，工作、学习和职业动作，超越了人体局部的代偿能力，造成组织损伤并得不到及时修复
④操作中技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确，使局部产生异常应力
⑤身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均
⑥急性损伤后未得到正确的康复转为慢性损伤
【分类】
1.软组织慢性损伤
包括肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤
2.骨的慢性损伤
主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折
3.软骨的慢性损伤
包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤
4.周围神经卡压伤
包括关节软骨和骨骺软骨的慢性损伤
【临床特点】
慢性损伤可累及机体的多处组织和器官，临床表现常有以下共性
①局部长期慢性疼痛，但无明确外伤史
②特定部位有一压痛点或肿块常伴有某种特殊的体征
③局部炎症无明显急性炎症表现
④近期有与疼痛部位相关的过度活动史
⑤部分病人有可导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业史
【治疗原则】
慢性损伤在一定程度上是可以预防的应防治结合，去除病因，以防为主。反复发作者，治愈较困难。
1.减少损伤性因素
本病是由长期不良的体位性、姿势性及职业性的局部损害所致
限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的非负重活动和适时改变姿势使应力分散，减少损伤性因素而增加保护性因素是治疗的关键
2.物理治疗
理疗、按摩等物理治疗可改善局部血液循环、减少粘连，软化瘢痕有助于改善症状
局部可使用膏药，涂抹外用非甾体抗炎药或中药制剂后反复轻柔按摩增加其皮肤渗透性，减少局部炎症反应
3.合理应用非甾体抗炎药
非甾体抗炎药物种类较多，是治疗运动系统慢性损伤的常用药物，对于减轻或消除局部炎症有明显疗效，可短期间断使用
长期使用会有不同程度的不良反应，其中以胃肠道黏膜损害最多见，其次为肝肾损害
使用时注意事项
①短期用药
②病灶局限且较表浅者使用非甾体抗炎药的外用剂型
③为减少对胃肠道损害可用选择性环氧化酶2（cox-2）抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等，也可以在应用非体抗炎药的同时加用胃黏膜保护剂
④对肾功能不全者可选用短半衰期、对肾血流量影响较小的药物
⑤为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林
⑥非甾体抗炎药应单用，合用的抗炎镇痛效果不但不会增加反而会使药物副作用倍增
4.合理、正确使用肾上腺糖皮质激素
局部注射有助于抑制损伤性炎症，减轻粘连，是临床上常用的行之有效的方法
该方法有明确的适应证，多在表浅部位进行，并且不能反复多次使用，否则局部过量甾体类激素会引起肌腱、韧带等组织的退行性变加重
血糖控制不佳的糖尿病病人、免疫力低下的病人局部注射糖皮质激素容易发生感染
使用局部注射时必须注意
①诊断明确为慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤
②严格无菌操作
③注射部位准确无误，不得误入血管或神经组织
④按规定剂量及方法进行
⑤注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应警惕感染，除需严密观察、热敷等处理外应立即停止局部封闭
5.适时采用手术治疗
对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征及腱鞘囊肿等可行手术治疗
第二节 慢性软组织损伤
一、腰腿痛
概述
定义
腰腿痛是一组临床多见的症状，是指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状
病因
除了致痛原因明确的椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病外，肌肉、韧带等软组织的慢性损伤也是造成症状的主要原因
治疗
腰腿痛仅仅是一组临床症状，治疗的关键是明确致痛原因，并做好鉴别诊断，亦应注意病人心理因素的影响
【解剖生理】
1.脊柱腰段呈生理性前凸，而骶段则后凸
脊柱是身体的支柱，在矢状位上呈S形，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化
2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成
骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性
以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。
3.椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成
软骨终板及髓核无血管和神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复
4.不同姿势下腰椎间盘受力不同
以站立位脊柱负荷为100％计算，在坐位增加到150％，而站立前屈位为210％，坐位前屈达270％
用腰围支具后可减少负荷约30％
说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易于发生腰腿痛
5.腰椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征
6.劳损与脊柱的生物力学密切相关
脊柱三柱理论
脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并非取决于后方韧带复合结构
前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3；中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱:椎弓、黄韧带、棘间韧带前柱为压力侧，后柱为张力侧（书708页图65-1）
腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带及骨膜的慢性损伤皆因腰部在活动时其位置较低，所承受应力较大
【病因及分类】
创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内
躯干的稳定性主要在脊柱，当辅助脊柱骨性结构稳定的软组织损伤时会使脊柱失稳，长时间会发生代偿性肥大增生退变
腰部肌肉组织长期呈紧张状态使小血管受压供氧不足，代谢产物聚积，刺激局部形成损伤性炎症
常见原因见书708页 表65-1
【疼痛性质及压痛点】
1.疼痛性质
（1）局部疼痛
由病变本身或继发性肌痉挛所致
其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失
（2）牵涉痛或感应痛
称反射痛
是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一二级神经元，使同一节段的神经元兴奋在相应的皮肤支配区出现感觉异常
其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛
（3）放射痛
神经根受到损害的特征性表现
疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征
2.压痛点
病人在俯卧位、放松肌肉后易明确压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位
如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间
第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端
臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方
臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3
腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘
腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等（书709页 图65-2）
深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确
【治疗】
1.非手术治疗
绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解或治愈。
（1）卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具；避免一切损伤性因素
（2）腰背肌锻炼：规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，也可延缓脊柱的退变
（3）牵引理疗、推拿和按摩：短期、适当牵引等方可松弛痉挛的骶棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激；但应禁止暴力按摩
（4）适当使用非甾体抗炎药
2.手术治疗
腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效后，可考虑手术治疗
二、颈肩痛
【解剖生理概要】
1.解剖生理
脊柱颈段由7个颈椎，6个椎间盘构成
第1颈椎又称寰椎，由前后弓和两侧块组成
第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节
第1～7颈椎的横突有横突孔结构，椎动脉通过颈6～颈1横突孔进入颅底
2.颈椎之间连接的特点
①椎体间有五个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节
②后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，颈部后纵韧带退变肥厚钙化是导致椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因
③颈椎的棘上韧带特别坚强形成项韧带，有对抗颈椎前屈的作用；项韧带退变钙化也是造成颈肩痛的原因之一
3.颈椎的活动范围
在全脊柱中最大，头的屈伸活动主要发生在枕关节
旋转主要发生在寰枢关节，颈部的屈伸活动主要发生在下颈段
任何一节段活动受限后相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的应力均明显增加，从而导致关节、椎间盘、韧带的退变
4.颈项部神经结构复杂
①脊髓的三个生理性膨大中，以下颈段的颈膨大最为明显，使椎管变得相对狭窄，内部的神经结构更易受到压迫
②颈丛由颈1～颈4神经的前支组成，支配颈部肌肉膈肌，及颈、枕、面部感觉
颈1～颈4神经的后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常
③颈5～胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛肩、胸肌及上肢肌群及皮肤
④颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，上升换元后形成颈交感神经节和链
以后发出节后纤维，分别与颈脊神经吻合，有的尚与脑神经连接
颈部交感神经支配范围广，受到刺激可表现出多器官、多系统症状和体征
【病因】
可出现颈肩痛的疾病较多，以颈椎病和颈项部纤维组织炎最为多见其病因及分类大致与腰腿痛相似。①颈椎病:病因、分型、临床表现及治疗见第六十七章第一节“一颈椎病”。②颈项部纤维组织炎:颈项部纤维组织炎是由多种因素导致颈部筋膜肌肉内出现微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症。
1.急性创伤
曾经发生的急性颈项部软组织创伤，未经及时正确治疗，转化为慢性创伤性炎症
2.慢性劳损
本病好发于长期低头伏案工作者
因长时间案头工作，处于单一的特定姿势，或肩部持续性负重，形成慢性劳损
3.颈椎结构性异常
如存在颈椎曲度异常或不稳时，机体为维持局部或全身的平衡状态而使肌肉长期处于紧张状态
4.环境因素
寒冷和潮湿因素影响肌肉筋膜的营养和代谢，因此本病受天气状况影响较大
5.心理因素
如抑郁、强迫症、慢性焦虑状态亦对本病的发生有一定的影响
6.其他
某些病毒感染或风湿病和本病的发生亦有一定关联
【临床表现】
主要表现为颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作
急性发作时，局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限
遭遇天气变化寒冷潮湿、或身体过度劳累及精神紧张时症状加重
体格检查时可在疼痛区域内触摸到明显的痛点、痛性结节（筋膜脂肪疝）、索状物，局部肌肉痉挛，严重者颈椎活动受限但无神经受损的表现
一般只需辅以拍片或红外热像检查，就能初步诊断病情
【诊断】
结合病史、症状及体征多可做出诊断
病人多有风寒潮湿环境下的生活工作史或慢性劳损史，一般均有前述之典型症状体征
X线检查可显示一定程度的退变性改变，亦可无阳性发现
本病无需做CT或MRI等复杂检查
部分病人血沉加快、抗溶血性链球菌阳性则提示其发原因与风湿性活动有关
【鉴别诊断】
本病需与颈椎退变性疼痛，颈椎间盘突出症，肩周炎疾患等进行鉴别
本病常和颈椎退行性疾病并存，因其与早期退变性疾患治疗原则一致，鉴别困难者不妨在治疗中观察判定
【治疗】
本病以非手术治疗为主，针对病因采取相应措施，防治结合
非手术疗法可采用局部理疗，按摩，口服非甾体类抗炎药物治疗
局部明显疼痛者可采用肾上腺糖皮质激素封闭治疗
任何治疗均应注意去除致病原因，如注意保暖，改善工作姿势等，否则本病虽经治疗可缓解亦可反复发作
对有明确压痛点，末梢神经卡压者，可行局部点状或片状软组织松解术，将粘连、纤维化至筋膜及血管神经末梢束切开减压
三、棘上、棘间韧带损伤
解剖生理
棘上韧带起于枕骨隆突，止于第5腰椎棘突，附着在棘突的表面
颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤多见（书710页 图65-3）
棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，由三层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生慢性损伤
这两种韧带主要作用为防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤
由于腰5～骶1处无棘上韧带，且处于活动的腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带记损伤机会也最大
【病因及病理】
长期伏案弯腰工作者，不注意定时改变姿势
脊柱因伤病不稳定，棘上、棘间韧带经常处于紧张状态产生小的撕裂损伤、出血及渗出
如伴有退行性变，则更易损伤
这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛
病程长者，韧带可因退变坏死而钙化
棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上脱离
因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，如伤后固定、制动不良而形成较多瘢痕，也是慢性腰痛的原因
【临床表现】
多无明确外伤史
腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛
部分病人疼痛可向骶部或臀部放射，但不会超过膝关节
检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿
有时可触及棘上韧带在棘突上滑动
棘间韧带损伤可通过超声或MRI证实
【治疗】
本病绝大多数可经非手术治疗治愈。若劳损因素仍然存在，不易短期内治愈。
1.出现症状后应尽可能避免弯腰动作，为修复创造有利环境
2.局部注射糖皮质激素可明显缓解症状；如同时用腰围进行制动则可缩短疗程
3.理疗有一定疗效；推拿、按摩对本病帮助不大，仅能缓解继发性骶棘肌痉挛
4.病程长、非手术治疗无效者，有报道称可行筋膜条带修补术，但其疗效尚不肯定
第三节 骨的慢性损伤
骨的慢性损伤包括因韧带、关节囊附着点的长期过度牵拉，退性变所造成的肥大增生和骨赘形成等；还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳骨折。前者除慢性积累损伤外，代谢、内分泌等因素也很重要。本节主要介绍疲劳骨折及慢性损伤所致骨缺血性坏死。
一、疲劳骨折
健康的骨组织发生骨折多是受到暴力所致。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微损伤后首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用，阻碍修复进程，骨吸收增加。这一过程不断反复，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。
好发部位
疲劳骨折或应力骨折好发于第2跖骨干和肋骨
第3、4跖骨腓骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生
疲劳骨折中约80％发生于足部
【病因】
重要危险因素
疲劳性骨折的既往史、身体素质差、体力活动的量和强度增加、女性及月经不规律
身高体重指数（BMI）低、钙及维生素D不足骨的健康状况差、解剖异常及生物力学状况差
基本原因
慢性损伤是疲劳骨折的基本原因
前驱因素
如病人有先天性第1跖骨短小畸形则足掌负重点就从第1跖骨头转移到第2跖骨头，但第2跖骨干远较第1跖骨纤细，故易发生骨折
第2跖骨骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折
老人多患骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复强烈收缩可产生肋骨疲劳骨折
【临床表现】
1.症状
损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状
早期常为前足痛，这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显
2.查体
有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动
少数可见局部软组织肿胀
3.×线平片
在出现症状的2～3周内常无明显异常，可能要数月后才会出现异常表现，如皮质增厚、硬化以及骨折线等
病程长者，骨折周围骨痂有增多趋势，但骨折线更为清晰，且骨折端有硬化征象（书712页 图65-4）
当临床疑有疲劳骨折，而X线检查阴性时，可考虑采用放射性核素骨显像或MRI检查
4.MRI
其敏感性与骨扫描相当但特异性较高
发病早期即可发现骨折区域水肿信号增强
【治疗】
疲劳骨折治疗方法与暴力骨折相似
由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼
一经确诊应早期石膏固定6～8周，延迟治疗可以发生缺血性坏死造成病废
就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难
在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作、姿势，避免多走路，以免再伤
老人肋骨疲劳骨折时，除了抗骨质疏松治疗外，还应治疗慢性咳嗽等原发疾病
二、月骨缺血性坏死
又称 Kienbock病，好发于20～30岁的青年人，属于骨的慢性损伤。
【病因】
月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差
其血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管
对腕部活动频繁者，尤其是些手工业工人，风镐、振荡器操作者，长期对月骨产生振荡、撞击，使关节囊、韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血
而缺血的月骨骨髓内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死
【临床表现】
1.症状
缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后缓解
随疼痛加重，腕部逐渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作
2.查体
腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛
腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显
3.×线平片
早期无异常，数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则；骨中心有囊状吸收
周围腕骨有骨质疏松（书712页 图65-5）
4.放射性核素骨显像
可早期发现月骨处有异常放射性浓聚
【治疗】
1.早期可将腕关节固定在背伸20°～30°位
固定期间定期行X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止；过早去除固定物病变易复发
2.月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除
缺损处可用骨填充或人工假体植入
对于体力劳动者，若桡腕关节骨关节炎已非常严重，应考虑桡腕关节融合术
第四节 软骨的慢性损伤
软骨慢性损伤包括骨骺软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病——骨关节炎已有专题介绍，故本节除髌骨软骨软化症外重点讲解骨骺软骨的慢性损伤。
一、髌骨软骨软化症
髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节，通过增加股四头肌的力臂来提升伸膝功能。其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内、外髁间由近到远呈S形滑动，称之为髌骨轨迹。髌骨受力平衡时才能在滑车沟内保持正确的运动轨迹。髌骨软骨软化症（ chondromalacia patellae）是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节的骨关节炎。
【病因】
1.先天性因素
髌骨发育障碍、位置异常及股骨髁大、小异常
或后天性膝关节内、外翻胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定
在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础
2.膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因
3.髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变
【临床表现】
1.青年运动员较多见
初期为髌骨下疼痛或膝前痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失
随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒
2.髌骨边缘压痛
伸膝位挤压研磨或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛
单纯髌骨软骨损害时无关节积液，后期形成髌股关节骨关节炎时，可继发滑膜炎而出现关节积液，积液较多时浮髌试验阳性
病程长者多伴有股四头肌萎缩，尤其以股内侧肌最为明显
3.X线平片
早期无异常，晚期可见髌骨边缘骨赘形成，股关节面不平滑或间隙狭窄
X线平片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形
4.放射性核素骨显像
检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义
【治疗】
以非手术治疗为主
1.出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1～2周
同时进行股四头肌抗阻力锻炼，增加肌肉强维持良好的髌骨轨迹，增加膝关节稳定性
2.肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗
3.关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度
通常每次注射2ml，每周1次，4～5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果，故应慎用。
关节内注射醋酸泼尼松龙应慎用
4.经严格非手术治疗无效或有先天性畸形者可手术治疗
①增加髌骨在股骨髁滑动过程中的稳定性
如外侧关节囊松解术股骨外髁垫高术等
②刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复
③髌骨关节软骨已完全破坏者，有学者采用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节炎的发展，但术后膝关节明显无力
④髌股关节人工关节置换手术
二、胫骨结节骨软骨病
胫骨结节是髌韧带的附着点。约16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎甚至缺血坏死。胫骨结节骨软骨病（osteochon drosis of the tibial tubercle）又名 Osgood-Schlatter-病
【病因】
股四头肌是全身非常强大的一组肌肉，牵拉力通过髌骨、髌韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骺产生不同程度撕裂
男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤
【临床表现】
1.本病常见于9～14岁好动的儿童，女孩的发病年龄通常比男孩早1～2年
在积极参加体育运动的青少年中发病率约为20％，其中25％～50％为双侧发病
常有近期剧烈运动史
临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、隆起为特点，疼痛与活动有明显关系
2.检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症；局部质硬、压痛较重
作伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节时疼痛加剧
3.典型临床表现者不需要进行X线摄影
对于非典型的病人，X线平片可显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等（书714页 图65-6）
【治疗】
本病通常是一种良性自限性疾病，大多数病人保守治疗有效果
通常在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变
有明显疼痛者，可予冰敷，短期内使用镇痛药或非甾体类消炎药，及穿戴胫骨结节保护垫
疼痛充分控制后，鼓励积极参与康复计划及理疗
该类病人既不需要也不推荐完全避免体育活动
通常不推荐局部注射皮质类固醇，因注入皮下不会有效，而骨骺又难以注入
曾有皮质类固醇注入皮下引起皮肤坏死，骨骺外露长期不愈者
偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合
手术治疗仅用于保守治疗失败的病人，通常应在胫骨近端生长板闭合后再实施手术，部分骨切除术或胫骨结节切除术都有利于缓解症状
三、股骨头骨软骨病
本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calve- erthes病、扁平髋等，是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以后出现，18～19岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病。由于各种原因所致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
【病因】
本病的发病原因尚不清楚，大约10％病例为家族性的，多数学者认为慢性损伤是重要因素
外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死
股骨头骨骺的血供从新生儿到12岁有明显变化，在4～9岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可导致血供障碍
9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率开始下降
当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病
【病理】
股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程:
1.缺血期
此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可较正常软骨增厚
这一过程可延续数月到1年以上，因临床症状不明显而多被忽视
2.血供重建期
新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨
如外力损伤持续存在，新生骨又将吸收，被纤维肉芽组织所替代，因而股骨头易受压变形
此期可持续1～4年，是治疗的关键；如处理恰当，能避免发生髋关节的畸形
3.愈合期
本病到一定时间后骨吸收可自行停止，之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部为薪骨所代替
这一过程中畸形仍可加重，且髋白关节面软骨也可受到损害
4.畸形残存期
此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节炎而出现相应的症状
【临床表现】
1.本病好发于3～10岁儿童，男女之比约为6:1，单侧发病较多，10％～20％为双侧发病
2.髋部疼痛，且逐渐加重
少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查
随疼痛加重而出现跛行和摇摆步态
疼痛和跛行的程度与活动度有明显关系
3. Thomas征阳性；跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛；患髋内旋、外展、后伸受较重；晚期患肢较健侧稍有短缩
4.X线平片
该病最初在X线平片上通常是正常的
初期可发现更小密度更高的骨骺，内侧关节间隙扩大，生长板不规则以及模糊透射线的干骺端
可能出现新月征，这表示软骨下骨折
后期显示股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等
其X线表现与病理演变过程有较密切关系（书715页 图65-7～图65-10）
5.放射性核素骨显像
在病理性缺血期X线平片显示阴性，而骨显像已可发现放射性稀疏，股骨头灌注减少
用计算机对骨显像进行定量分析，病侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常，其早期诊断准确率大于90％
【治疗】
目的
目的是保持一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形
原则
①应使股骨头完全包容在髋臼内
②避免髋白外上缘对股骨头的局限性压应力
③减轻对股骨头的压力
④维持髋关节良好的活动范围
方法
1.非手术治疗
用支架将患髋固定在外展40°、轻度内旋位
白天带支架用双拐下床活动，夜间去除支架将三角枕置于两腿之间，仍维持外展、旋位
支架使用时间约1～2年，定期拍摄线平片了解病变情况，直到股骨头完全重建为止
2.手术治疗
包括滑膜切除术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等
针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法。上述方法多可缓解病情，但难以完全恢复股骨头正常形态，早期诊断早期治疗是预防病残的关键。
第五节 其他
一、滑囊炎
滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构，为一结缔组织扁囊，少数与关节腔相通，多数独立存在。囊壁分为两层，其外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜内皮细胞，有分泌滑液的作用，平时囊内有少量滑液。由于关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近（图6-11），这类滑囊每人均有，称为恒定滑囊，如髌滑囊鹰嘴滑囊、大粗隆滑囊和䐃窝部滑囊等。另一类是为了适应生理和病理的需要而继发的，为继发性滑囊或附加滑囊，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端，跟腱后滑囊等，因局部摩擦增加可形成滑囊。根据滑囊存在的部位可分为皮下滑囊、肌腱下滑囊、肌肉下滑囊、筋膜下滑囊、韧带间滑囊、关节滑囊等。临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎（ bursitis of ischial tuberosity）和趾滑囊炎（ bursitis of big--toe）多见。
【病因及病理】
滑囊炎根据其病因性质可分为创伤性滑囊炎、化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎、类风湿性滑囊炎、痛风性滑囊炎、化学性滑囊炎等
滑囊炎好发于骨结构突出的部位，长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因
如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎，跪位工作者的髌前滑囊炎，长期穿尖而窄的皮鞋所致趾滑囊炎等
滑囊炎有急慢性之分，以慢性滑囊炎多见
常与职业有关，如矿工的髌前滑囊炎和鹰嘴滑囊炎（矿工肘）
当滑囊受到过度的反复摩擦和挤压时，囊壁发生轻度的炎症反应，滑液分泌增多，同时液体渗出使滑囊膨大，所需时间常为几天或几周
急性期囊内积液为血性，以后呈黄色，慢性期则为黏液
在慢性滑囊炎中，囊壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生呈绒毛状，有的囊壁或肌腱内有钙质沉着，影响关节活动
【临床表现】
无明显原因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形肿物，缓慢长大伴压痛
在某些关节部位常伴有部分功能障碍，如肩峰下滑囊炎，常常表现为关节部位疼痛，亦可有局部压痛和放射痛
局部肿物表浅者可触及清晰的边界，波动感，皮肤无细菌性炎症表现
部位深者，边界不清，有时可被误认为是实质性肿瘤，可做超声或MRI做出鉴别诊断
对重要关节部位的滑囊炎若不及时治疗，随着滑囊壁的增厚、粘连，关节滑动度将逐渐减少
晚期可见关节部位肌肉萎缩
临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎和趾滑囊炎多见
【治疗】
1.避免继续摩擦和压迫，关节予以适当制动并辅以物理治疗后多数可消退
2.对于没有相对禁忌证的病人，主张开始治疗时使用NASID， NSAID可与局部注射联用，当禁用局部注射时 NSAID也可单独使用
3.经穿刺抽出囊内积液，然后注入醋酸泼尼松龙，加压包扎，有时可治愈
4.对非手术治疗无效者可考虑做滑囊切除术，但有复发可能
二、狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎（ narrow tenosynovitis）系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。腱鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。脏壁层两端形成盲囊，其间含有少量滑液，有润滑和保持肌腱活动度的功能。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌腱走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腱和腱鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腱鞘在早期发生出血水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，腱鞘的厚度可由正常时的1mm以内增厚至2～3mm，由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动受限等。 腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”（图65-12）。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌腱在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处，均可发生腱鞘炎，如肱二头肌长头腱鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腱鞘炎、腓骨长、短肌腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎等。其中以后三种最多见，故作为代表介绍如下。 手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎，好发于长期、快速、过度用力使用手指和腕关节的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称骨茎突狭窄性腱鞘炎。
【病因】
手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等
手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因
如病人本身有先天性肌腱异常（小儿拇长屈肌腱鞘炎）、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病
【病理】
狭窄性腱鞘炎并非单纯腱鞘的损伤性炎症，腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性
腱鞘的水肿和增生使“骨-纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腱，在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动
如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指（书718页 图65-13）
【临床表现】
1.弹响指和弹响拇
起病缓慢，初时，晨起患指发僵、疼痛，缓慢活动后即消失
随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动
各手指发病的频度依次为中、环指最多，示拇指次之，小指最少
病人主诉疼痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节
体检时可在远侧掌横纹处触及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处
小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可触及痛性结节
细心家长可在出生后数月内发现，有的则在3～4岁才注意到
2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物
检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节
握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为 Finkelstein试验阳性（书718页 图65-14）
【治疗】
1.通常在初始治疗中使用保守疗法，包括调整手部活动、夹板固定或（和）短期使用 NSAID
对于保守治疗后症状未能改善的病人，可行局部糖皮质激素注射
对于症状严重或扳机征发作频繁的病人，首次就诊时即注射糖皮质激素可能有益。但注射一定要准确，可直接注射到腱鞘邻近的骨膜附近，注入皮下则无效，一旦注入桡动脉浅支，则有桡侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。
2.非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腱鞘切开减压术
注意牵开切口两侧的皮神经和血管，充分显露腱鞘。此时被动活动病人手指，可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用尖刀沿着肌腱方向纵向从一侧切开腱鞘，开范围要足够长，再将切开的腱鞘的两侧各剪去约0.3cm，以彻底解除狭窄避免复发。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发（书718页 图65-15）。
3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗
三、腱鞘囊肿
腱鞘囊肿（ganglion）是关节附近的一种囊性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出，或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手足小关节处的滑液囊疝（腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿。而大关节的囊性疝另行命名，如膝关节后方的囊性疝叫腘窝囊肿，或 Baker囊肿。
病因
慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出，或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因
【临床表现】
1.本病以女性和青少年多见
腕背、桡侧腕屈肌腱及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到
2.病变部出现一缓慢长大肿物，肿物较小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感
检查可发现0.5～2.5cm的圆形或椭圆形肿物，表面光滑，不与皮肤粘连
因囊内液体充盈，张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉
如囊颈较小者略可推动；囊颈较大者，则不易推动，易误诊为骨性肿物
重压肿物有酸胀痛；用粗针头穿刺可抽出透明胶冻状物
【治疗】
腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。
1.非手术治疗
囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物（如缝扎粗丝线），并加压包扎，使囊腔粘连而消失
通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5ml，然后加压包扎
本方法简单、痛苦较少，但有一定复发率
2.手术治疗
手指腱鞘囊肿一般较小，穿刺后复发率较高，多次复发者可手术切除
术中应完整切除囊肿，勿残留囊壁
如系腱鞘发生者，应同时切除部分相连的腱鞘；如系关节囊滑膜疝出，应在根部缝扎切除，同时修复关节囊以减少复发
四、肱骨外上髁炎
定义
肱骨外上髁炎是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症
因早年发现网球运动员易患此病，故又称“网球肘“
【病因及病理】
1.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（拳屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤
凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、钳工、厨师和家庭妇女等
少数情况下，平时不做文体活动的中老年文职人员，因肌肉软弱无力，即便是短期提重物也可发生肱骨外上髁炎
2.肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症
虽然炎症较局限，但其炎症的范围在每个病人却不尽相同
有的仅在肱骨外上髁尖部，以筋膜、骨膜炎为主
有的在肱骨外上髁与桡骨头之间，以肌筋膜炎或肱桡关节滑膜炎为主
【临床表现】
病人逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳伸腕时疼痛加重以致不能持物
严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难
检查时，仅在肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛（书719页 图65-16）
皮肤无炎症，肘关节活动一般不受影响
伸肌腱牵拉试验（ Mills征）:伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性
有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部（书719页 图65-17）
【治疗】
非手术治疗对绝大多数病人有效
1.限制以用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动是治疗和预防复发的关键
2.封闭疗法，在压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2％利多卡因1～2ml的混合液，一般可取得良好的近期效果
3.对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，同时在桡骨头下方伸肌部位捆扎弹性保护带，以减少腱起点处的牵张应力
4.对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者，可施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术，或结合关节镜手术
五、粘连性肩关节囊炎
粘连性肩关节囊炎（ adhesive capsulitis of shoulder）又称肩周炎、冻结肩、五十肩等。本病是因多种原因致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。冻结肩可为原发性（或特发性）疾病，但也常与其他疾病和情况有关。
【病因】
1.肩部原因
①本病大多发生在50岁左右的人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素
②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素
③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连
④肩部急性挫伤、拉伤后治疗不当等
2.肩外因素
颈椎病、心肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎
糖尿病病人发生冻结肩的风险更大，患病率为10％～20％
冻结肩也与甲状腺疾病、长期制动、脑卒中和自身免疫性疾病有关
【病理】
肌肉和肌腱、滑囊（三角肌下滑囊、肩峰下滑囊、喙突下滑囊）以及关节囊发生慢性损伤和炎症
成纤维细胞和成肌细胞增生、I型和Ⅲ型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚
此外，加上滑膜充血、水肿最终导致关节囊腔粘连、狭窄
喙肱韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因
【临床特点】
1.本病有自限性，一般在6～24个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平
2.本病多为中老年患病，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病
3.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋外展和内旋后伸最重（书720页 图65-18）
逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系
随着病程延长，疼痛范围扩大并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限
若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛
严重时患肢不能梳头和反手触摸背部
夜间因翻身移动肩部而痛醒
初期病人尚能指出明确的痛点，后期疼痛范围扩大
4.影像学X线平片见肩关节结构正常；可有不同程度骨质疏松，MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出，MRI对鉴别诊断意义较大
【鉴别诊断】
1.肩袖损伤
①60岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力
②被动活动范围基本正常
③疼痛弧
④落臂征
⑤超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现
2.肩峰下撞击综合征
①肩外侧痛（夜间痛）
②外展、上举障碍
③X线平片显示肩峰肱骨大结节硬化，骨赘形成
④超声、MRI排除肩袖损伤
3.肩关节不稳
①外伤史（骨折脱位）
②肩周痛、无力
③影像检查:可见肱骨头或关节盂部分缺失
④关节镜可见骨或关节囊损伤征
4.颈椎病
①有神经根刺激症状
②肩关节被动活动大致正常且无痛
③X线平片，斜位相应椎间孔狭窄
④肌电图提示神经根性损伤
5.其他
①永久起搏器后肩周痛
②肩胛背神经卡压综合征
③锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后
④胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾患
【治疗】
目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩
1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状
2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛
3.疼痛持续、夜间难以入眠时，可短期服用非甾体抗炎药
4.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限
5.对症状持续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松懈粘连，然后再注人类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效
6.肩外因素所致粘连性肩关节囊炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗