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外科学064周围神经损伤（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括概论、上肢神经损伤、下肢神经损伤、周围神经压综合征等内容，逻辑清晰。
编辑于2022-11-04 11:55:10 广东- 相似推荐
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周围神经损伤
第一节 概论
周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍，若不及时进行正确有效的治疗，愈后效果极差，可导致终身残疾。
【应用解剖】
神经构成
（图64-1） 周围神经由大量的神经纤维组成，神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索髓鞘和施万鞘组成
神经纤维
轴索髓鞘
轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆，轴索连接神经细胞体与肌肉、皮肤感受器，起传导信息的作用
髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包绕轴索，呈若干节段，中断部称郎飞结，具有防止兴奋扩散的作用
施万鞘
施万鞘由 Schwann细胞组成，是神经再生的通道
【神经损伤的分类】
损伤按照程度、性质分类，常用 Seddon分类法，分为三类:
1.神经传导功能障碍
表现为暂时的感觉、运动丧失，神经纤维结构无改变，数日或数周内便自行恢复功能
多由轻度牵拉、短时间压迫引起
2.神经轴索中断
病理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘
神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢
神经功能障碍多可自行恢复，由钝性打击或持续压迫引起
3.神经断裂
神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能
【病理和再生】
病理改变
神经断裂后，神经纤维、神经元胞体靶器官均出现病理改变。
首先是神经纤维远端发生华勒（ Waller）变性
远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3天逐渐分解成小段或碎片，5～6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘
与此同时施万细胞增生。约在伤后3天达到高峰，持续2～3周，形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础
近端亦发生类似变化，但范围仅限于1～2个郎飞结神经胞体的改变称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失
损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡
神经终末靶器官（运动终板、感觉小体）也发生变性萎缩，甚至消失
神经再生
神经再生表现为伤后1周，近端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天1～2mm的速度生长，直至终末器官恢复功能
同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘
如神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤
远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤
再生机制
有研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF）和神经生长因子（NGF），可诱导近端再生的神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端，并能促进其生长
另外对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元胞体的保护神经纤维终末器官的不可逆变性的防治等研究取得了重大进展。如可通过将运动神经植入失神经的肌肉内，形成新的运动终板而重建神经肌肉连接，恢复其功能；感觉神经亦可植入皮下，从而恢复良好的感觉功能。
预后
神经修复后，要经过变性、再生，穿越修复处瘢痕及终末器官，生长成熟等过程，生长周期长
【临床表现与诊断】
1.运动功能障碍
神经损伤后，其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动肌张力和腱反射均消失
应注意的是有些关节活动可被其他肌肉所替代，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。
由于关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形
如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。
肌萎缩逐渐发生，其程度和范围与神经损伤的间隔时间、程度和部位有关
2.感觉功能障碍
皮肤感觉有触、痛和温度觉。检查触觉用棉花，检查痛觉用针刺，检查温度觉分别用冷或热刺激
神经断裂后，皮肤感觉消失。由于感觉神经在某一区域有重叠支配，感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准
如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。
部分神经损伤的感觉障碍表现为减退、过敏
感觉功能检查有助于对神经功能恢复的判断，特别是两点辨别觉，即同时刺激两点皮肤，病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力，两点间的距离越小越敏感，正常手指近节为4～7mm，末节为3～5mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。
神经断裂修复后替代视觉辨别物体质地和形状的实体感觉难以恢复
3.自主神经功能障碍
以交感神经功能障碍为主早期因血管扩张汗腺分泌停止表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等
晚期因血管收缩而表现为苍白皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵嵴、弯曲，生长缓慢等
手指触摸皮肤和化学方法的汗腺功能检查有助于判断神经是否损伤损伤后功能恢复情况
无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。
4.叩击试验（Tinel征）
局部按压或叩击神经干局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位
若从神经修复处向远端沿神经干叩击， Tinel征阳性则是神经恢复的表现。因此 Tinel征对神经损伤诊断及功能恢复的评估有重要意义。
5.神经电生理检查
肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度，以及观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值
肌电图
肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态
正常的肌肉松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一条直线，称电静息。轻微收缩时呈单个或多个运动单位电位，称单纯相。中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称混合相。最大程度收缩时，运动单位电位密集、杂乱、互相干扰称干扰相。神经损伤3周后，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经修复后随着神经功能逐渐恢复，纤颤和正相电位渐减少直消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。同时，还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，称为神经传导速度。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40～70m。神经受损时，神经传导速度减慢，神经断裂时为。由于肌电图检查也会受一些因素干扰，其结果应与临床结合来进行分析判断。
体感诱发电位
体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，以了解感觉通路是否处于正常生理状态
神经断裂后，特别是臂丛神经损伤，肌电图测定感觉神经传导速度比较困难，从头部记录诱发电位，是提高诊断准确性和观察神经恢复情况的一种有效方法。
【治疗】
1.治疗原则
尽可能早期恢复神经的连续性。
（1）闭合性损伤:
大部分神经为钝挫伤、牵拉伤多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，一般能自行恢复
应观察3个月，期间可进行必要的药物和物理治疗，采用 Tinel征和肌电图检查评估
若神经功能无恢复，或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展，则应手术探查
（2）开放性损伤:
可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机
包括一期修复，即伤后6～8小时内即行手术，适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件；延期修复，伤后2～4周，适宜未行一期修复神经，且伤口无感染者；二期修复为伤后2～4个月，适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤，其损伤的程度和范围不易确定。
对辗压伤和撕脱伤所致的神经缺损，断端不整齐不能缝合且难以估计损伤范围，在初次手术时，应将神经断端与周围组织固定，以防回缩，利于二期修复
2.手术方法
神经损伤的修复方法有以下几种:
（1）神经松解术
是对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除以解除神经压迫，改善神经生长环境，恢复血液供应，有利于神经恢复
（2）神经缝合术
包括神经外膜缝合术（图64-2）和神经束膜缝合术。
术式
神经外膜缝合术
适用于含有运动和感觉功能束的混合神经
神经束膜缝合术
用于单一功能束的神经
手术方法
缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到显露正常神经束
根据神经的外形表面血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布，尽可能将两断端准确对合防止神经两断端扭曲、重叠
操作时勿伤及神经组织。用7-0至9-0的显微缝合针线缝合神经外膜或束膜
如有一定张力，可通过将神经近、远端游离，关节的体位调整及神经移植等措施予以解决
（3）神经移植术
适应症
神经缺损无法通过调整张力的方法解决，应进行神经移植
供体选择
有关非神经组织移植物，如血管、硅胶管、假性滑膜管、肌织静脉等桥接神经缺损的方法，尽管在动物实验研究中取得了一定效果，但临床应用因疗效不确切仍未广泛开展。
供体神经为体表感觉神经，常用自体腓肠神经
若需修复的神经干较粗，可采用电缆式缝合多股移植神经
（图64-3）
若神经缺损过长（≥10cm），则采用吻合血管的神经移植，如带桡动脉的桡神经浅支移植，带腓浅动脉的腓浅神经移植
还可采用静脉蒂动脉化神经移植，如小隐静脉蒂腓肠神经
（4）神经移位术
神经高位损伤无法修复者，可切断功能不重要的神经，将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能
如臂丛神经根部撕脱伤，可将同侧副神经、颈丛神经、膈神经、肋间神经和健侧的颈7神经根，分别移位修复肌皮神经肩胛上神经、腋神经、正中神经等。
（5）神经植入术
神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能
亦可将感觉神经近端植入皮下，形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉
第二节 上肢神经损伤
【应用解剖】
上肢神经源自臂丛神经，由颈5～颈8神经根及胸神经根前支组成。在前斜角肌外缘由颈5、颈6组成上干，颈7延续为中干，颈8胸1组成下干。三千向外下方延伸，于锁骨中段平面，各干分为前后两股。上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后束分出腋神经和桡神经。正中神经的内、外侧头分别在腋动脉两侧至其前方组成正中神经。 臂丛神经于根、、束部分别发出分支，支配肩、背、胸部和上的肌肉，重要的神经分支有肩胛上神经支配冈上、下肌，腋神经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌，桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内在肌。
1.臂丛神经损伤
损伤诱因
多由牵拉所致，常见汽车或摩托车事故，高处坠落伤，重物压伤肩颈部，机器绞榨伤以及胎儿难产等
若暴力使头部与肩部向相反方向分离，可引起臂丛上干损伤，重者可累及中干
若患肢被机器皮带或传送带卷入，向头侧牵拉，可造成臂丛下干损伤
牵拉暴力过重可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱
临床表现
臂丛神经损伤可表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经损伤。臂丛神经损伤除支配肌肉麻痹外，应支配的皮肤感觉区域出现感觉减退或消失。
支配肌肉麻痹
上臂丛的颈5颈6神经根或上干损伤，因冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹表现为肩外展和屈肘功能障碍
下臂丛的颈8、胸1神经根或下干损伤，表现为尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和桡神经功能障碍
单独颈7神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤，表现为桡神经功能障碍
全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹
若臂丛神经为根性撕脱伤，可现 Horner征，即病侧眼睑下垂眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗等
皮肤感觉障碍
臂丛神经根的感觉支配为:颈5——上臂外侧，颈6——前臂外侧及拇、示指，颈7——中指，颈8——环小指及前臂内侧，胸1——上臂内侧中下部
治疗
臂丛神经损伤的治疗应根据损伤性质、部位程度而定。
若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术
若为开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复
闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解、缝合或移植术
晚期臂丛神经损伤或神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌肉（腱）移位术或关节融合术重建部分重要功能
2.正中神经损伤
应用解剖
正中神经由臂丛内外侧束的正中神经内外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，随后在肱动脉内侧与之伴行
在肘前方通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，经过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，至前臂远端于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间经腕管到手掌
正中神经上臂段无分支，前臂段有很多分支，支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示、中指指深屈肌拇长屈肌旋前方肌
在手掌部支配短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和1、2蚓状肌
3条指掌侧总神经支配桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤
发病诱因
正中神经损伤常由儿童肱骨髁上骨折和腕部切割伤引起
临床表现
腕部损伤时所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失
肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示中指屈曲功能障碍
治疗措施
正中神经的闭合性挤压损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查
如为开放性损伤应争取行一期修复，或延期修复
若神经修复后功能无恢复则行肌腱移位重建拇指对掌功能
3.尺神经损伤
尺神经为臂丛内侧束延续，于肱动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，再与尺动脉伴行，在前臂段分支支配尺侧腕屈肌环小指指深屈肌。
应用解剖
在尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，在腕上5cm发出手背支支配手背尺侧皮肤
尺神经穿豌豆骨与钩骨之间的腕尺管（Guyon管）即分为深、浅支
深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉。
临床表现
尺神经易在腕部和肘部损伤
，腕部损伤主要表现为骨间肌3、4蚓状肌拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和 Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失
肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力
治疗措施
尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤
应尽早神经探查，采用显微外科技术修复
晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形
4.桡神经损伤
桡神经来自臂丛后束，经腋动脉之后，在肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，经肱骨桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深浅两支。
应用解剖
浅支与桡动脉伴行在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤
深支又称骨间背侧神经绕桡骨颈、穿旋后肌入前臂背侧
桡神经在上臂分支支配肱三头肌在肘部支配肱桡肌桡侧腕长伸肌，其深支支配桡侧腕短伸肌，旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌
临床表现
桡神经在肱骨中段后方至肱骨中、下1/3交界处外侧紧贴骨面，该处骨折时容易引起桡神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧虎口区）感觉异常典型的畸形是垂腕
若为桡骨头脱位所致的桡神经深支损伤，因桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常（桡偏），而仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍
治疗措施
肱骨骨折所致桡神经损伤多为挤压、挫伤，应首先复位骨折、固定，观察2～3个月
若肱桡肌功能恢复，则可继续观察，否则应手术探查
晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好
第三节 下肢神经损伤
下肢神经由前方的股神经和后方的坐骨神经及分支（胫神经和腓总神经）组成。
1.股神经损伤
应用解剖
股神经源自腰丛（腰24）神经，在髂肌表面下行，穿腹股沟韧带后方于其下3～4cm在股动脉外侧分支，支配缝匠肌股四头肌，皮支至股前部在膝移行为隐神经支配小腿内侧皮肤
临床表现
股神经损伤较少见，表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍
治疗措施
闭合牵拉性股神经损伤可持续观察，开放性锐器伤应一期手术修复，伸膝功能无恢复者可行股二头肌腱与半腱肌腱移位重建
2.坐骨神经损伤
应用解剖
坐骨神经源自腰4腰5骶1～骶3神经经坐骨切迹穿梨状肌下缘入臀部，在臀大肌深面、大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌与半膜肌之间行走，至腘窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌
临床表现
损伤后表现依损伤平面而定。
髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌缩手术以及臀部肌注药物均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失
若损伤位于股后中、下部，则绳肌正常，膝关节屈曲功能保留仅表现踝、足趾功能障碍
治疗措施
高位损伤预后较差应尽早手术探查，根据情况行神经松解或修复手术
3.胫神经损伤
应用解剖
胫神经于窝部伴行动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉
临床表现
股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现踝跖屈、内收、内翻障碍，足趾跖屈外展和内收障碍，小腿后侧足背外侧跟外侧和足底感觉功能障碍
治疗措施
此类损伤多为挫伤，应观察2～3个月，无恢复征象则应手术探查
4.腓总神经损伤
腓总神经于䐃窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分腓浅、深神经前者于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者于趾长伸肌和胫前肌间贴骨间膜下降，与胫前动静脉伴行，于、趾长伸肌之间至足背。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。
临床表现
腓骨头、颈部骨折易引起腓总神经损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形
伸、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍
治疗措施
应尽早手术探查，功能无恢复者，晚期可行肌腱移位矫正足下垂畸形
第四节 周围神经卡压综合征
周围神经在其行径中，因解剖特点，需经过一些骨纤维隧道，跨越或穿过腱膜筋膜，局部空间有一定限制。当这些隧道、腱膜、筋膜因各种原因产生狭窄或组织增生肥厚、粘连等均致神经被挤压，长此下去便可产生神经传导功能障碍，严重者可致神经永久性损害。这种现象称之为神经卡压综合征。根据神经卡压部位及组成纤维成分的不同，其功能障碍表现各异，如髂前上棘的股外侧皮神经卡压综合征，仅为感觉功能异常；前臂旋后肌卡压综合征为运动功能障碍；而腕管综合征跖管综合征等，同时有感觉运动障碍。
一、腕管综合征
腕管综合征（ carpal tunnel syndrome）是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。
【应用解剖】
腕管是由腕骨构成底和两侧壁，屈肌支持带为顶的一个骨-纤维隧道
腕管内有拇长屈肌腱，2～5指的指深、浅屈肌腱和正中神经通过
正中神经最表浅，位于腕横韧带与其他肌腱之间
拇长屈肌腱被桡侧滑膜囊包裹，其他肌腱为尺侧滑膜囊包裹
（图64-4，图64-5）
当腕关节掌屈时，正中神经受压，同时用力握拳，则受压更剧
（图64-6）
【病因】
1.外源性压迫
因腕横韧带坚韧，来自腕管表面的压迫少见
2.管腔本身变小
腕横韧带可因内分泌病变（肢端肥大症、黏液性水肿）或外伤后瘢痕形成而增厚
腕部骨折、脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折和月骨周围脱位等）可使腕管后壁或侧壁突向管腔，使腕管狭窄
3.管腔内容物增多、体积增大
腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化，以及滑囊炎、屈指肌肌腹过低、蚂状肌肌腹过高等，都将过多占据管腔内容积，而使腕管内各种结构相互挤压、摩擦，从而刺激或压迫正中神经
4.职业因素
如木工、厨工等长期过度用力使用腕部，腕管内压力反复出现急剧变化
过度屈腕时的腕管内压力为中立位的100倍；过度伸腕时为中立位的300倍。这种压力变化也易引起慢性正中神经损伤。
【临床表现】
1.年龄性别
中年女性多见，男性常有职业病史
双腕发病率可高达30％以上，其中绝经期女性占双腕发病者的90％
2.临床症状
病人首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛持物无力，以中指为甚
夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻
有时疼痛可牵涉到前臂
3.查体
拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力
腕部正中神经 Tinel征阳性
屈腕试验（ Phalen征）:屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90°，1分钟内病侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70％左右
（图64-7）
腕管内有炎症或肿块者，局部隆起、有压痛或可扪及肿块边缘
4.电生理检查
大鱼际肌肌电图及腕指的正中神经传导速度测定有神经损害
【鉴别诊断】
本病主要与各种原因所致腕上正中神经的慢性损害相鉴别，其中常见者为颈椎病的神经根型
此时应注意腕管综合征的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部 Tinel征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。
【治疗】
1.非手术治疗
早期，腕关节中立位制动，辅以药物或物理治疗
腕管内注射醋酸泼尼松龙可收到较好效果，禁用于肿瘤和化脓性炎症者
不应将药物注神经内否则可能因类固醇晶体积累而产生化学性炎症，反而加重症状
2.手术治疗
对腕管内腱鞘囊肿、病程长的慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除
由于腕管壁增厚、腕管狭窄者可行腕横韧带切开减压术
手术中若发现正中神经已变硬或局限性膨大时应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术
二、肘管综合征
管综合（ elbow tunnel syndrome指尺神经在部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征。
【应用解剖】
尺神经沟为肱骨内上髁和鹰嘴之间的骨性凹面，其上有尺侧副韧带尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带覆盖，两者之间的通道称为肘管
尺神经即被约束在肘管之中，当肘关节屈、伸时，尺神经在肘管内被反复牵张或松弛
【病因】
肘管的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压，常见的原因如下:
1.肘外翻
这是最常见的原因。
幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形
此时尺神经呈弓弦状被推向内侧使张力增高，肘关节屈曲时张力更高，如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性。肘外翻程度轻者，可在数十年后发病，故称为迟发性尺神经炎，而程度重者一二年内即可发病。
2.尺神经半脱位
因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤
3.肱骨内上髁骨折
如骨折块向下移位，可压迫尺神经
4.创伤性骨化
【临床表现】
1.首发表现
首先表现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常，通常为麻木或刺痛
2.继发表现
继发生感觉异常一定时间后，可出现小指对掌无力及手指收展不灵活
3.查体
可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环小指呈爪状畸形
前述区域皮肤痛觉减退
夹纸试验阳性及尺神经沟处 Tinel征阳性， Froment征阳性
4.电生理检查
发现肘下尺神经传导速度减慢，鱼际肌及骨间肌肌电图异常
5.基础疾病表现
如肘外翻、尺神经沟处增厚或有肿块
X线平片显示局部有移位骨块或异常骨化等
【鉴别诊断】
1.颈椎病神经根型
因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，表现为手尺侧麻木、乏力，这与肘管综合征症状相似
不同的是在肘管区无异常发现,肌电图检查有助于鉴别。
2.神经鞘膜瘤
肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合征有同的表现，检查时多可打及节段性增粗的尺神经， Tinel征阳性，而无肘部骨关节病变
有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来明确诊断
【治疗】
手术探查尺神经，如术中发现该段尺神经较硬或有狭窄应行神经外膜或束间松解并将尺神经移出尺神经沟，置于肘内前方
术后感觉恢复较快，但已萎缩的手内在肌肉较难恢复到正常体积
三、旋后肌综合征
旋后肌综合征（ supinator syndrome）是桡神经深支（骨间背神经）在旋后肌腱弓附近被卡压，以前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。
【应用解剖】
（图64-8）
旋后肌起于尺骨上端后方桡侧，向外、下、前斜行止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层
桡神经深支经旋后肌两层之间穿过
旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，桡神经深支易在此处受压
【病因】
手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用致旋后肌慢性创伤性炎症，类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌腱弓处增生、粘连和瘢痕形成
此外旋后肌处良性占位性病变，如腱鞘囊肿、脂肪瘤等，以及桡神经在旋后肌内行径异常，均可使神经受到过大压力而发记生功能障碍
【临床表现】
通常表现为桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，2～5掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻
腕关节可以主动伸直（桡侧腕伸肌不属桡神经深支支配），但偏向桡侧
没有虎口区感觉异常
电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂段桡神经运动传导速度减慢，而感觉传导速度正常
【治疗】
一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌腱弓减压、切除致压物，必要时作神经松解。术后桡神经深支功能恢复较好
四、梨状肌综合征
梨状肌综合征（ pyriformis muscle syndrome）是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见。
【应用解剖】
梨状肌是髋关节外旋肌群中最上一个坐骨神经约85％经梨状肌下缘出骨盆，向下行于上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌和臀大肌之间，然后移行于大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉
【病因】
臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成
注射药物使梨状肌变性纤维挛缩
髋白后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压
此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内
当髋外旋时肌肉强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。
【临床表现】
梨状肌综合征主要表现为坐骨神经痛疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射
疼痛较剧烈、行走困难。
检查时病人有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常
有时臀部可扪及条索状（纤维瘢痕）或块状物（骨痂）
4字试验时予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处 Tinel征可阳性
有髋白骨折病史者X线片上可显示移位的骨块或骨痂
【鉴别诊断】
1.腰椎间盘突出症
梨状肌综合征易与腰椎间盘突出所致坐骨神经痛相混淆，但后者常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛
坐骨神经损害范围与椎间盘突出部位相关
直腿抬高试验与加强试验阳性，而4字试验可为阴性
2.神经鞘膜瘤
高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见其症状呈进行性加重，与活动或休息无关
臀部有较明显的 Tinel征，但难以在局部扪及条索状的瘤体
有时可在超声图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带
手术和病理检查是最终确诊手段
【治疗】
早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解
如病因不能解除，已形成较重瘢痕粘连或有骨痂压迫、神经行径变异则需手术治疗
手术治疗效果与病程长短关系很大。