导图社区 外科学063骨盆、髋臼骨折（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括分类、临床表现、影像学检查、合并症、骨盆折急救处理、治疗措施等内容。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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骨盆、髋臼骨折
第一节骨盆骨折
[概述]
形态结构
骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环
生理作用
躯干的重量经骨盆传递至下肢骨盆还起着支持脊柱的作用
在直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓（图63-1）；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另有两个联结副弓，一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接骶股弓和另一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骶坐弓（图63-2）
骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折时，可能损伤盆腔内脏器及血管神经
骨盆骨折
骨盆骨折时，往往先折断副弓；主弓断裂时，往往副弓已先期折断
骨盆附件
骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用，在骨盆的底部，更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带
【分类】
常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向进行分类。
1.按骨折部位分类
（1）骨盆边缘撕脱性骨折:
特点
肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环整体结构和稳定性不受影响，多见于青少年运动损伤
常见临床
（图63-3）
髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果
髂前下棘撕脱骨折:股直肌猛烈收缩的结果
坐骨结节撕脱骨折:绳肌猛烈收缩的结果
（2）髂骨翼骨折:
（图63-4）
多为侧方挤压暴力所致，移位多不明显，可为粉碎性
单纯的髂骨翼骨折不影响骨盆环的稳定
（3）骶尾骨骨折
1）骶骨骨折:
分区
Dennis将骨分成三个区（图63-5）
I区，骶骨孔外侧的骶骨翼部
Ⅱ区，为骶孔处
Ⅲ区，骶骨孔内侧的骶管区
临床特点
骶骨骨折可能引起腰骶神经根与马尾神经的损伤
2）尾骨骨折:
多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，一般移位不明显
（4）骨盆环骨折:
发病特点
骨盆环的单处骨折较为少见，多为双处骨折
（图63-6）
双侧耻骨上、下支骨折
一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离
耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位
耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折
髂骨骨折合并骶髂关节脱位
耻骨联合分离合并骶髂关节脱位
骶髂关节脱位以后脱位常见，偶见前脱位，即髂骨脱位至骶骨前方多见于儿童。多为高能量暴力所致，如交通伤、高坠伤，常伴骨盆变形，并发症多见。
2.按骨盆环的稳定性分类
Tile分型基于骨盆稳定性，将其分为三型
（表63-1）。
3.按暴力的方向分类
Young和 Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型（图63-7）。
（1）侧方挤压损伤（LC骨折）
侧方挤压力量使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，约占骨盆骨折的38.2％
（2）前后挤压损伤（ APC折）
约占52.4％，通常是由来自前方的暴力造成的
（3）垂直剪切损伤（VS骨折）
前方的耻骨联合分离或耻骨支垂直骨折，骶结节和骶棘韧带均断裂，方的骶髂关节完全脱位或髂骨骶骨的垂直骨折，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。
约占5.8％，通常为高处坠落伤
（4）混合暴力损伤（ CM骨折）
约占3.6％，如LC/VS，或LC/APC
以LC/APC Ⅲ型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见下面的叙述都以LC/APC Ⅲ型骨折与VS骨折为准则。
【临床表现】
发病诱因
多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外
临床表现
多存在严重的多发伤休克常见
如为开放性损伤，病情更为严重，死亡率高达40％～70％
临床体征
骨盆骨折可发现下列体征:
1.骨盆分离试验与挤压试验阳性
（图63-8）
检查者双手交叉撑开两髂嵴，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性
检查者用双手挤压病人的两髂嵴伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性
进行以上两项检查时偶尔会感到骨擦音
2.肢体长度不对称
测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离，向上位的一侧长度变短，也可测量脐孔与两侧内踝尖端之间的距离
（图63-9）
3.会阴部瘀斑
会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征
【影像学检查】
X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰
CT的三维重建可以更加立体直观地显示骨折类型和移位的方向
【合并症】
骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有:
1.腹膜后血肿
骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富
骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁
如为腹膜后主要大动、静脉破裂，可迅速导致病人死亡
2.盆腔内脏器损伤包括
膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道的损伤远比膀胱损伤多见
耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，可造成直肠损伤或阴道壁撕裂
直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染
3.神经损伤
主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤
腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差
骶骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折则容易发生腰骶神经根损伤
骶神经损伤会导致括约肌功能障碍
4.脂肪栓塞与静脉栓塞
盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达35％～50％，症状性肺栓塞率为2％～10％，其中致死性肺栓塞率为0.5％～2％
【骨盆骨折急救处理】
1.监测血压和脉搏 .
脉搏变化比血压变化更敏感、更快
2.快速建立输血补液通道
骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，补液通道不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部
3.完善检查
视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤
4.嘱病人排尿
如尿液清澈，表示泌尿道无损伤；血尿者表示有肾或膀胱损伤
如病人不能自主排尿，应行导尿
插入尿管后如无法导出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能
尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂
5.诊断性腹腔穿刺
有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可行诊断性腹腔穿刺
如抽吸出不凝的血液，提示腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺后得到的阳性结果，其价值远逊于初次穿刺。
6.超声检查
超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛查方法
【治疗措施】
1.应根据全身情况决定治疗步骤
有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理
在进行腹腔手术时，应注意切勿打开腹膜后血肿
2.重度骨盆骨折送入外科监护室治疗
血流动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理
会阴与直肠撕裂必须及时修补，女性病人必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血并行横结肠造瘘术
对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液
对于骨盆开书样损伤，应急诊行骨盆兜、床单或外固定架固定，以缩小骨盆容量，提高腹膜后血肿内的压力达到止血的目的
若低血压经快速输血后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊介入治疗，作单侧或双侧髂内动记脉栓塞
如没有造影条件而病人又无法转运时，直接进行骨盆填塞以抢救生命
3.骨盆骨折本身的处理
（1）骨盆边缘性骨折
无移位者不必作特殊处理
前上下棘撕脱骨折可于髋膝屈曲位卧床休息3～4周
坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直外旋位
只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理
髂骨翼部骨折只需卧床休息3～4周，即可下床活动
但也有主张对移位者复位后采用长螺钉或钢板螺钉内固定。
（2）骶尾骨骨折
骶骨有明显移位者需手术治疗，无移位者可采用非手术治疗，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫
有移位的尾骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位，但易再移位
陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素
（3）耻骨联合分离
单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定
注意此法不宜用于侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。
对于耻骨联合分离＞2.5cm者，目前大都主张手术治疗，可采用钢板螺钉内固定
（4）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂
对于不稳定的骨盆环骨折（Tile型C型），多采用手术复位及钢板螺钉内固定，必要时辅以外支架固定
骶髂关节脱位及骶骨骨折可采用线监视下经皮骶髂螺钉固定
其他处理方法
部分VS骨折病例可行同侧股骨髁上骨牵引纠正移位，再进行手术内固定
骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势，能明显减少手术并发症的发生，并降低死亡率
导航技术的应用提高了微创手术的成功率骶1椎弓根轴位X线投照和置钉方法提高了骶髂螺钉置入的安全性。
第二节髋臼骨折
髋白系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜由髋骨的前柱（髂耻柱）前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成（图63-10），前柱由髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合；后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部。
【概述】
治疗原则
髋白骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系。
髋白骨折是由强大暴力作用于股骨头和髋白之间造成的，约占全身骨折的0.7％
常见受伤方式为:屈膝位，暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至髋白；暴力经足、膝、股骨头传递到髋白；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及髋白。依暴力性质、作用方向和股骨头与髋白的位置不同，可以造成不同类型的髋白骨折。有时，股骨头连同破碎的髋白向内移位，严重者股骨头可穿破髋白进入盆腔，造成髋关节中心脱位。
【骨折分型】
目前广泛采用的是 Letournel-Judet型。主要是从解剖结构的改变来分，共十个类型（图63-11）。
1.单一骨折
累及髋白的一个柱或壁，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横断骨折5类
2.复合骨折
至少包含2个单一骨折，包括T形骨折后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折前柱伴后半横形骨折和双柱骨折5类
【治疗】
髋关节是全身负荷最大的关节，因此，有移位的髋白骨折原则上应该手术治疗，尽可能解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼。
1.保守治疗
治疗方法
主要是卧床和牵引
适应症
无移位或移位＜3mm
严重骨质疏松者
局部或其他部位有感染者
有手术禁忌证，如合并其他系统疾患，不能耐受手术者
闭合复位且较稳定的髋白骨折
2.手术治疗
（1）手术指征
常规手术指征
髋关节不稳定及移位＞3mm者，尤其是双柱骨折有错位者
急诊手术指征
髋关节脱位不能闭合复位
髋关节复位后不能维持复位
合并神经损伤，且进行性加重
合并血管损伤
开放性髋白骨折
（2）手术时机
全身情况允许而又有急诊手术指征者，应该积极手术
由于髋白骨折多合并骨盆骨折和（或）其他合并伤，且出血较多，应该在病情稳定、出血停止后再手术
最佳手术时机多认为在伤后4～7天
（3）术前准备
主要是肠道准备和患肢准备，术前病侧下肢牵引
（4）手术入路和方法选择
手术入路
包括后方的och- -Langenbeck路（适应于后壁后柱和横断伴后壁骨折）
髂腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双柱骨折）
髂股入路及前后联合入路
改良 Stoppa路腹直肌旁入路（针对髋白前柱、前壁的骨折）
手术方法
包括切开复位重建钢板或髋白W形安全角度接骨板内固定、空心钉固定及全髋关节置换术
