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外科学061下肢骨、关节损伤-上（完整版）
临床医学-外科学的思维导图，包括髋关节脱位、股骨近端骨折、股骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折、膝关节韧带损伤等内容。
编辑于2022-11-04 11:56:19 广东- 相似推荐
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下肢骨、关节损伤
第一节 髋关节脱位
【概述】
构成髋关节的髋与股骨头在形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围有坚强韧带与强壮肌群
故只有高能暴力才会引起髋关节脱位
常见于车祸伤，暴力往往是高速和高能量的，因此多为多发性创伤
【分类】
概述
按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见，约占85％～90％
一、髋关节后脱位
【脱位机制】
髋关节后脱位大部分发生于交通事故
坐于汽车内的人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出
【分类】
临床上多采用 Epstein分类法，共分为五型。
Ⅰ型
单纯脱位或伴有髋白后壁小骨折片
Ⅱ型
股骨头脱位，合并髋白后壁一大块骨折
Ⅲ型
股骨头脱位，合并髋白后壁粉碎骨折
Ⅳ型
股骨头脱位，合并髋白后壁和顶部骨折
V型
股骨头脱位，合并股骨头骨折
【临床表现与诊断】
1.明显外伤史，通常暴力很大
例如车祸或高处坠落
2.有明显的疼痛，髋关节不能主动活动
3.患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
4.可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显
5.髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤，其发生率约为10％
合并坐骨神经损伤者
多表现为以腓总神经损伤为主的体征，出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等
多为神经受牵拉引起的暂时性功能障碍，或受到股骨头、髋白骨折块的轻度捻挫所致
大多数病人可于伤后逐渐恢复，经2～3个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查
6.影像学检查
X线检查可了解脱位情况以及有无骨折
必要时行CT检查了解骨折移位情况
【治疗】
1.Ⅰ型损伤的治疗
（1）复位
髋关节脱位复位时需肌肉松弛，须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位
复位宜早
最初24～48小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕
48～72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退
常用的复位方法为Allis法，即提拉法
病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆
术者面对病人站立
先使髋关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住病人腘窝作持续牵引，也可以前臂上段套住腘窝作牵引
待肌肉松弛后，略作外旋，即可使股骨头还纳至髋臼内
可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功
复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复
本法简便、安全，最为常用
（2）固定、功能锻炼
复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周
卧床期间作股四头肌收缩动作
2～3周后开始活动关节
4周后扶双拐下地活动
3个月后可完全承重
2.Ⅱ~V型损伤的治疗
主张早期切开复位与内固定
对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，引起创伤性骨关节炎的机会明显增多
二、髋关节前脱位
【脱位机制】
髋关节前脱位少见，多发生于交通事故和高处坠落伤
髋关节处于外展、外旋位时受到轴向直接暴力
【临床表现与诊断】
有强大暴力所致外伤史
患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位
腹股沟处肿胀，可摸到股骨头
X线检查可了解脱位方向
【治疗】
1.复位
在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位
病人仰卧于手术台上
术者握住伤侧腘窝部位，使髋轻度屈曲与外展，并沿着股骨纵轴作持续牵引
一助手立在对侧以双手按住大腿上1/3内侧面与腹股沟处向外施加压力
术者在牵引下作内收及内旋动作，可完成复位
手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折
如手法复位失败，应早期切开复位
2.固定和功能锻炼同髋关节后脱位
三、髋关节中心脱位
【脱位机制】
侧方暴力直接撞击在股骨粗隆区，以使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔
如果受伤时下肢处于轻度内收位
则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折
如下肢处于轻度外展与外旋位
则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋的各个区域都有损伤
【临床表现与诊断】
1.一般为高能量损伤
多为交通事故，或自高空坠落
2.后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克
3.髋部肿胀、疼痛、活动障碍
大腿上段外侧方往往有大血肿
肢体短缩情况取决于股骨头内陷程度
4.合并腹部内脏损伤的并不少见
5.X线检查可明确伤情，CT三维成像可立体再现髋臼骨折情况
【治疗】
髋关节中心脱位可出现低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理
股骨头内移较明显的
需用股骨髁上骨牵引，但常难奏效
需根据髋臼骨折类型早期切开复位同时固定髋臼骨折
第二节 股骨近端骨折
一、股骨颈骨折
【解剖概要】
股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°
若颈干角变大，为髋外翻，变小为髋内翻
在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导
由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变发生创伤性关节炎（书657页 图61-5）
从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，骨颈有向前的角，称为前倾角（书657页 图61-6）
髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈；在关节囊包绕的部分没有骨膜
在髋关节后、外、下方则没有关节囊包绕
成人股骨头的血液供应有多种来源
①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环
②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头
③旋股内外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉
旋股内侧动脉发自股深动脉（书658页 图61-7），在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头
骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（图61-8）
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应部分股骨头
旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发出分支营养股骨颈
【病因与分类】
股骨颈骨折（ fracture of the femoral neck）占成人骨折的3.6％，多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨量下降有关，遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路跌倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少，常需较大暴力引起，不稳定型多见。 由于暴力大小、扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X线平片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌插型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。
1.按骨折线部位分类（书658页 图61-9）
（1）股骨头下骨折
骨折线位于股骨头下，骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大
（2）经股骨颈骨折
骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合
（3）股骨颈基底骨折
骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合
2.按骨折线方向分类（书658页 图61-10）
（1）内收骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角Pauwels角）大于50°，为内收骨折
由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折
Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定
（2）外展骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30°，为外展骨折
由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折
但若处理不当如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折
3.按移位程度分类
Garden分型（书659页 图61-11）
Garden分型（图61-11）是常用分型之一，其根据骨折近端正位X线平片上骨折移位程度分为4型。近年来研究证实，X线平片诊断为 GardenI型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，成人 Garden型骨折实际上不存在。
I型:不完全骨折，骨的完整性部分中断
Ⅱ型完全骨折但不移位或嵌插移位，占股骨颈骨折的21.8％
Ⅲ型:完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
Ⅳ型:完全移位的骨折
【临床表现与诊断】
中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立行走，应怀疑股骨颈骨折
有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更重，甚至完全不能行走
这说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍
检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°（书659页 图61-12）
这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌及臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌及内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形
若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折
股骨颈骨折伤后很少出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛
肢体测量可发现患肢短缩
在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成 Bryant三角（书660页 图61-13）
股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短
在侧卧并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为 Nelaton线（书660页 图61—14）
正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位
X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据
髋部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片，才能准确判断移位情况
【治疗】
围手术期
年龄过大，全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗
在待手术期，24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的要给予皮牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/11～1/7
嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍静脉血栓形成
手术方法:
（1）闭合复位内固定
在硬膜外麻醉下，病人仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位，复位成功后3枚空心拉力螺钉微创植入固定，或动力髋螺钉固定
若置钉时股骨头有旋转也可将螺钉与动力髋螺钉联合应用（书660页 图61-15）
对于常规闭合复位失败的病例，术中可采用头干互动三维复位法，尽量避免切开复位
（2）切开复位内固定
手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术
经前外侧切口显露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入空芯拉力螺钉
也可同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨，或用旋股外血管升支的髂骨块植骨，或带缝匠肌蒂的髂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死
若采用后外侧切口进行复位内固定，也可用带股方肌蒂骨瓣转位移植术治疗
（3）人工关节置换术
对全身情况尚好，预期寿命比较长的 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术
对全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年病人选择半髋关节置换术
术后处理:
空心拉力螺钉内固定手术后
骨量正常，解剖复位，固定效果可的，即可在床上坐起，主动活动膝、踝关节，但不能侧卧、盘腿，必须在医护人员协助下变换体位
6周后扶双拐下地逐渐部分负重行走
骨愈合后可弃拐负重行走
对于人工股骨头置换或全髋关节置换术的病人术后即可伸屈髋关节，练习股四头肌主动收缩，伸膝
根据病人全身情况和耐受力可于24小时后，在护工帮助下，开始下地活动
术后1周开始借助助行器下地活动
二、股骨转子间骨折
【解剖概要】
股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子
大转子、小转子及转子间均为松质骨
转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪切应力最大的部位
由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板称为股骨矩
股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性
【病因与分类】
病因
与股骨颈骨折相似，好发于中老年骨质疏松病人，占成人骨折的3.4％。转子间骨折多为间接外力引起
如跌倒时，身体发生旋转在过度外展或内收位着地时发生；也可为直接暴力引起
跌倒时，侧方倒地，大转子受到直接撞击，而发生转子间骨折
转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折，应注意两者的鉴别
Tronzo--Evans的分类方法
I型:顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折占股骨转子间骨折的11.1％。
Ⅱ型:小转子骨折轻微，可获得稳定的复位，为稳定性骨折占股骨转子间骨折的17.4％
Ⅲ型:小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，不稳定性骨折，占股骨转子间骨折的45.1％
Ⅳ型:不稳定性骨折，为Ⅲ型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨折的20.1％
V型:逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性骨折，占股骨转子间骨折的6.3％
【临床表现和诊断】
受伤后，转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动
转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向击痛
测量可发现下肢短缩；X线可明确骨折的类型及移位情况
【治疗】
1.非手术治疗
对有手术禁忌证者，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，10～12周后逐渐扶拐下地活动
转子间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关
非手术治疗卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗
2.手术治疗
手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
内固定方法很多，可采用 Gamma钉、动力髋螺钉等（书662页 图61-17）
第三节 股骨干骨折
【解剖概要】
股骨干骨折指转子下股骨髁上这一段骨干的骨折
股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时骨折后的愈合与重塑时间也更长。股骨干骨折占成人骨折的2.2％。股骨有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股骨后部肌肉附着处。股骨部肌群是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌肉、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化、粘连、骨折的固定等，使肌肉功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。
股骨干骨折占成人骨折的2.2％
股骨有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股骨后部肌肉附着处
【病因与分类】
病因
重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时伴有广泛软组织损伤
高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨千斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻
股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折
股骨干骨折移位的方向除受肌肉牵拉的影响外，与暴力作用的方向大小肢体所处的位置急救搬运等诸多因素有关
各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位（书662页 图61-18）
上1/3骨折
由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位
远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位
由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位
中1/3骨折
由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角
下1/3骨折
远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位
又由于股前、外、内肌牵拉的合力，使近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形
【临床表现与诊断】
根据受伤后出现的骨折特有表现，即可作出临床诊断
X线正、侧位片检查，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况
在下1/3段骨折由于远折端向后移位，有可能损伤䐃动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉运动功能
单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大
【治疗】
1.非手术治疗
3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引（书663页 图61-19）
在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查，了解牵引力是否足够
若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折延迟愈合或不愈合
成人和3岁以上儿童的股骨干骨折近年来多采用手术内固定治疗
对于存在手术禁忌证的，可行持续牵引8～10周
卧床期间，需加强肌肉收缩训练，预防肌肉萎缩、关节粘连和深静脉血栓形成
床旁X线平片证实骨折愈合后，可逐渐下地活动
2.手术治疗
成人股骨干骨折手术多采用钢板带锁髓内钉固定
儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定（书663页 图61-20）
严重的开放性骨折可用外固定架治疗
第四节 股骨远端骨折
概述
股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折，其发生率占全身骨折的0.92％
由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着，骨折块易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有䐃部血管、神经及周围软组织损伤
【解剖概要】
股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面
股骨远端的后面有腓肠肌内外侧头的起点。股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节
外髁的外侧面有外侧副韧带的起点
内髁比外髁大，它的内侧面是凹形，远端有内侧副韧带的起点
位于内髁最上方的部分是内收肌结节，是内收肌的止点
【分型和损伤机制】
股骨髁上骨折是指发生于股骨髁至股骨远端干骺端，即密质骨和松质骨移行部位的骨折，大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致
远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而向后移位，有可能损伤血管和神经（书664页 图61-21）
股骨髁骨折可损伤关节面或改变下肢负重力线，多需手术切开复位内固定
股骨髁间骨折常称为T形或Y形骨折（书664页 图61-22）
【临床表现与诊断】
膝关节和股骨远端部位有肿胀畸形和压痛
骨折端有异常活动和骨擦感
若大腿张力较高，应警惕筋膜室综合征的发生
当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应采用 Doppler超声检查明确有无䐃动脉损伤，必要时进行血管造影
常规拍摄股骨远端正侧位X线平片
如果骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利于判断骨折的分型
车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍摄骨盆X线平片，以免漏诊
因少数病人可合并䐃部血管神经损伤，注意查体
【治疗】
1.非手术治
疗包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长护理难度大，并发症多，现已较少采用
2.手术治疗
治疗目的是解剖复位、坚强内固定和早期进行康复锻炼
绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗
常用内固定方法
①松质骨螺钉及支持钢板（书664页 图61-23）
②股骨髁解钢板（书665页 图61-24）
③股骨远端逆行带锁髓内钉（书665页 图61-25）
④95°角状钢板和动力髁螺钉（DCS），近年来已较少使用
第五节 髌骨骨折
【解剖概要】
髌骨是人体最大的籽骨
前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节
两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髁髌形成髌股关节
髌骨与其周围的韧带、膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构
若髌骨被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆力臂缩短，股四头肌则需要比正常多30％的肌力才能伸膝，多数病人尤其是老年人不能承受这种力，因此，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性
【病因与分类】
暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折
由于肌肉的强力牵拉所致（如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂）
直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌肉牵拉常致髌骨横形骨折
髌骨骨折占成人骨折的2.6％，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限
【临床表现与诊断】
伤后膝前肿胀，有时可扪及骨折分离出现的凹陷
膝关节的正、侧位线检查可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据
国内有学者对髌骨骨折病人进行磁共振（MRI）及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6％的病人需要手术
应重视髌骨骨折的合并伤，避免漏诊
【治疗】
无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗
保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周，即可开始股四头肌等长收缩训练
6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练
在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎
有移位的横形骨折，如果移位在0.5cm以内，可采用非手术方法治疗
在治疗过程中，应随时观察骨折端移位情况，若外固定不当，或过多过早的股四头肌收缩，可加重分离移位
超过0.5cm的分离应手术治疗
采用切开复位，克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定（书665页 图61-26），术后可早期膝关节活动
若为髌骨的上极或下极骨折，骨折块较大，仍可采用上述方法治疗
若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建髌韧带，术后伸直位固定4～6周
髌骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定
术后膝关节伸直位固定4～6周
对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带，术后3～4周开始进行功能锻炼
第六节 膝关节韧带损伤
【解剖概要】
膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉
以内侧副韧带最为重要，它位于股骨内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维
浅层成三角形，甚为坚韧；深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连
外侧副韧带起于股骨外上髁，它的远端呈腱性结构，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上
外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔
膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收、外展与旋转动作
膝关节屈曲时，韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展与旋转动作亦增加
前交叉韧带起自股骨髁间窝外侧面（即股骨外侧髁的内侧面）的后部，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方
当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动
后交叉韧带起自股骨髁间窝的内侧面（即股骨内侧髁的外侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方
膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动
【损伤机制及病理变化】
1.内侧副韧带损伤
为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，便会损伤内侧副韧带
当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤
内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目
2.外侧副韧带损伤
主要为膝内翻暴力所致
因外侧髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见，通常合并腓骨小头骨折
如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤
3.前交叉韧带损伤
膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧带损伤
一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并内、外侧副韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带
暴力来自膝关节后方，胫骨上端受到向前冲击的力量，也可使前交叉韧带损伤
前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动
4.后交叉韧带损伤
无论膝关节处于屈曲位或伸直位，自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带损伤
后交叉韧带损伤相对少见，通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见
损伤分类
韧带的损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂）、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤
例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为0Donoghue三联征
韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂及韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，第三种损伤愈合后最为牢固
【临床表现与诊断】
临床表现
有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见
受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作
膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，病人不敢活动膝部，膝关节处于强迫位，或伸直，或屈曲
膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端
1.侧方应力试验
在急性期作侧方应力试验会引起剧烈疼痛，可于痛点局部麻醉后进行操作
在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧进行比较
如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂（书667页 图61-27）
2.抽屉试验
急性期也建议在麻醉下进行操作
膝关节屈曲90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度
移增加表示前交叉韧带断裂（书667页 图61-28）；后移增加表示后交叉韧带断裂
单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并内侧副韧带损伤
KT-2000测量仪可用于定量测量膝关节前后方向稳定性
3. Lachman试验
病人屈膝20°～30°，检查者一手握住股骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定终点的软硬度，与对侧膝关节进行比较
Lachman试验比抽屉试验阳性率高
4.轴移试验
本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定
病人侧卧，检查者一手握住足踝部，另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力，使病人充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲20°～30°位时突然出现错动与弹跳，为阳性
提示前外侧旋转不稳定
这是因为开始屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位，加大屈膝角度后，胫骨恢复原位所致
【影像学检查与关节镜检查】
普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为明确有无内、外侧副韧带损伤，可拍摄应力位X线平片即在膝内翻和膝外翻位置下摄片
膝内、外翻应力位会引起明显疼痛，需于局部麻醉后进行。在X线平片上比较内外侧间隙张开情况。
一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，4～12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并前交叉韧带损伤
MRI检查可以清晰地显示出前后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线
关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要
75％急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5病例伴有关节软骨面缺损
【治疗】
1.内侧副韧带损伤
内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周
完全断裂者应及早修补
如同时伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应手术中同时进行处理
2.外侧副韧带损伤
外侧副韧带断裂者应立即手术修补
3.前交叉韧带损伤
前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下行韧带重建手术，可选用自体骨-髌韧带-骨、自体半腱肌股薄肌肌腱、异体肌腱或人工韧带作为移植材料
如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定
4.后交叉韧带损伤
对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建