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外科学058骨折概论（完整版）
临床医学-外科学思维导图，包括骨折的定义、成因、分类及移位；骨折的临床表现及影像学检查、骨折的并发症、折愈合过程、影响骨折愈合的因素等内容。
编辑于2022-11-04 12:04:12 广东- 骨折
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骨折概论
第一节 骨折的定义、成因、分类及移位
【定义】
骨折（ fracture）——骨的完整性和连续性中断
【成因】
概述
骨折是由创伤和骨骼疾病所致
后者如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折
临床上以创伤性骨折多见
1.直接暴力
暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴有不同程度软组织损伤
如小腿受到撞击，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折
2.间接暴力
力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端因作用力和反作用力的关系发生骨折
如跌倒时以手掌撑地，因其上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折
骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折
3.疲劳性骨折
长期、反复轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折
如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3干骨折，称为疲劳性骨折，也可称为应力性骨折
【分类】
1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类
（1）闭合性骨折
骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通
（2）开放性骨折
骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通
骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致
耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折
2.根据骨折的程度和形态分类
按骨折线的方向及形态可分为（图58-5）:
（1）横形骨折
骨折线与骨干纵轴接近垂直
（2）斜形骨折
骨折线与骨干纵轴呈一定角度
（3）螺旋形骨折
骨折线呈螺旋状
（4）粉碎性骨折
骨质碎裂成三块以上
（5）青枝骨折
发生在儿童的长骨，受到外力时，骨干变弯，但无明显断裂和移位
（6）嵌插骨折
骨折片相互嵌插，多见于股骨颈骨折，即骨干的密质骨嵌插入松质骨内
（7）压缩性骨折
松质骨因外力压缩而变形，多见于脊椎骨的椎体部分
（8）骨骺损伤
骨折线经过骨骺，且断面可带有数量不等骨组织，被Salter和 Harris分为5型
3.根据骨折端稳定程度分类
（1）稳定性骨折
骨折端不易发生移位的骨折
如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等
（2）不稳定性骨折
骨折端易发生移位的骨折
如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等
骨折端移位大多数骨折均有不同程度的移位，常见以下五种
①成角移位
两骨折端的纵轴线交叉形成前、后、内、外成角
②缩短移位
两骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短
③旋转移位
远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转
④侧方移位
以近侧骨折端为准，远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位
⑤分离移位
两骨折端在纵轴上相互分离，形成间隙
造成各种不同移位的影响因素
①外界直接暴力的作用方向
②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉
③不恰当的搬运
第二节 骨折的临床表现及影像学检查
【临床表现】
大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身性反应。
1.全身表现
（1）休克
骨折所致出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达200ml以上
严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡
（2）发热
骨折后一般体温正常
出血量较大的骨折，如股骨骨折骨盆骨折、血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃
开放性骨折，出现高热时，应考虑感染可能
2.局部表现
（1）骨折的一般表现
为局部疼痛、肿胀和功能障碍
骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血
在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，致病肢严重肿胀
甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色
骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动病肢时加剧，伴明显压痛
局部肿胀或疼痛使病肢活动受限，若为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失
（2）骨折的特有体征
1）畸形
骨折端移位可使病肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形
2）异常活动
正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动
3）骨擦音或骨擦感
骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感
诊断
具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折
但有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折，没有上述三个典型骨折特有体征
应常规行X线平片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊
【骨折的X线检查】
首选且常规进行X线检查
即使临床上已表现为明显骨折者，X线平片检查也很有必要，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。
X线检查应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线平片
如掌骨和跖骨应拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴位片，腕舟骨拍正位和蝶位片，寰枢椎拍张口位片
有些轻微裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，应于伤后2周拍片复查
骨折断端吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折，股骨颈嵌入骨折
【骨折的CT检查】
对早期、不典型病例以及复杂解剖部位，X线在确定病变部位和范围上受到限制
CT尤其是三维CT以其分辨率高、无重叠和图像后处理的优点，弥补了传统X线检查的不足
骨和关节解剖部位越复杂或常规X线越难以检查的部位，CT越能提供更多的诊断信息，如骨盆、髋、骶骨、骶髂关节、胸骨、脊柱等部位的骨折。 CT能清晰地显示椎体爆裂骨折碎裂的后方骨片突入椎管的情况
【骨折的MRI检查】
磁共振所获得图像清晰，精细，分辨率高，对比度好，信息量大
特别对软组织层次的显示和观察椎体周围韧带、脊髓损伤情况和椎体挫伤较好
行横轴位、矢状位及冠状位或任意断层扫描，可以清晰显示椎体及脊髓损伤情况
并可观察椎管内是否有出血，还可以发现X线平片及CT未能发现的隐匿性骨折并确定骨挫伤范围
第三节 骨折的并发症
概述
一些复杂损伤中，有时骨折本身并不重要，重要是骨折伴有或所致重要组织或脏器损伤，常引起严重全身反应，甚至危及生命
骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重影响骨折治疗效果，应特别注意加以预防并及时予以正确处理
（一）早期并发症
1.休克
严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致
2.脂肪栓塞综合征
发生机制
发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞
同时在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富含蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内
发生肺出血、肺不张和低血氧
临床表现
呼吸功能不全、发绀，胸片显示广泛性肺实变
动脉低血氧可致烦躁不安嗜睡，甚至昏迷和死亡
3.重要内脏器官损伤
（1）肝、脾破裂
严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外还可能引起左侧脾和右侧肝破裂出血，导致休克
（2）肺损伤
肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，出现气胸、血胸或血气胸，引起严重呼吸困难
（3）膀胱和尿道损伤
由骨盆骨折所致，尿外渗引起下腹部、会阴区疼痛肿胀以及血尿、排尿困难
（4）直肠损伤
可由骶尾骨骨折所致，而出现下腹部疼痛和直肠内出血
4.重要周围组织损伤
（1）重要血管损伤
股骨髁上骨折，侧骨折端可致腘动脉损伤
胫骨上段骨折可致胫前或胫后动脉损伤
伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤
（2）周围神经损伤
特别是在神经与骨紧密相邻部位
如肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经
（3）脊髓损伤
为脊柱骨折和脱位严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，导致脊髓神经损伤平面以下瘫痪
5.骨筋膜室综合征
定义
即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征
原因
常见于前臂掌侧和小腿
多由创伤骨折后血肿和组织水肿引起骨筋膜室内内容物体积增加，或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致
机制
当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环，根据其缺血不同程度而导致
①濒临缺血性肌挛缩
缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能
②缺血性肌挛缩
较短时间或程度严重不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（即 Volkman缺血性肌挛缩）严重影响病肢功能
③坏疽
广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢
如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律失常和急性肾衰竭
诊断
根据以下四个体征确定
①病肢感觉异常
②被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）
③肌肉在主动屈曲时出现疼痛
④筋膜室即肌腹处有压痛
治疗
骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如果筋膜室压力大于30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术
（二）晚期并发症
1.坠积性肺炎
主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的病人，有时可危及生命
应鼓励功能锻炼，及早下床活动
2.压疮
严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮
常见部位有骶骨部、髋部、足跟部
特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉，局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染来源
3.下肢深静脉血栓形成
多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成
4.感染
开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重软组织损伤者
若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，导致骨外露，可能发生感染
处理不当可致化脓性骨髓炎
5.损伤性骨化
又称骨化性肌炎
由于关节扭伤脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍
常见于肘关节
6.创伤性关节炎
关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节负重时出现疼痛
7.关节僵硬
病肢长时间固定，脉和淋巴回流不畅
关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍
8.急性骨萎缩
即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良
好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱
疼痛与损伤程度不一致，随临近关节活动而加剧，局部有烧灼感
由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬
血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落
手或足肿胀僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久
9.缺血性骨坏死
骨折可破坏某一骨折端血液供应，从而该骨折端发生缺血性坏死
常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死
10.缺血性肌痉挛
是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果
可由骨折和软组织损伤直接导致，更常见的是由骨折处理不当造成，特别是外固定过紧
提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理，是防止缺血性肌挛缩发生的关键
一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾
典型的畸形是爪形手或爪形足
第四节 骨折愈合过程
【骨折愈合过程】
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。
1.血肿炎症机化期
肉芽组织形成过程，骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿
伤后6～8小时，由于内外凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成血块
严重的损伤和血管断裂使骨折端缺血，可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应
缺血和坏死细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞浸润
中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织
纤维连接过程，约在骨折后2周完成
骨折端坏死骨细胞、成骨细胞以及被吸收的骨基质均向周围释放内源性生长因子，在炎症期刺激间充质细胞聚集、增殖及血管增生，并向成骨细胞转化
如胰岛素生长因子I、Ⅱ（IGF-I、IGF-Ⅱ）、血小板衍生生长因子（PDGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、β转化生长因子（TGF-β）等
骨形态发生蛋白（BMP）具有独特的诱导成骨作用，主要诱导未分化间充质细胞分化形成软骨和骨
肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维转化成纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接
骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐延伸增厚
骨内膜在稍晚时也发生同样改变
2.原始骨痂形成期
成人一般约需3～6个月
首先形成内骨痂和外骨痂，骨内外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨
由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂
骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合
此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见
任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利
骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主
3.骨痂改造塑形期
这一过程约需1～2年
原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗排列逐渐规则和致密
原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接
随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨机械强度取决于骨结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除
骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程
髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹
骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）两种形式
一期愈合
指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失
特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收同时由新板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合
二期愈合
膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成
临床上骨折愈合过程多为二期愈合
【骨折临床愈合标准】
临床愈合是骨折愈合的重要阶段
标准
①局部无压痛及纵向击痛
②局部无异常活动
③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
第五节 影响骨折愈合的因素
骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对其应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服不利因素，促进骨折愈合。
（一）全身因素
1.年龄
不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周后即可达到坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右
儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长
2.健康状况
健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长
（二）局部因素
1.骨折的类型
螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢
多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢
2.骨折部位的血液供应
影响骨折愈合重要因素，骨折部位不同，骨折端血液供应状况也不同
骨折端完全丧失血液供应，发生骨折不愈合的可能性较大
如股骨颈头下型骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生骨折不愈合或缺血性坏死
3.软组织损伤程度
严重软组织损伤，特别是开放性损伤
可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏血液供应，影响骨折愈合
4.软组织嵌入
血管、肌肉、肌腱等软组织嵌入骨折端之间，阻碍骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合
5.感染
开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死以及形成死骨，严重影响骨折愈合
（三）不当的治疗方法影响骨折愈合
1.反复多次的手法复位
可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免
手法复位的优点是能较好地保持骨折部位血供，但缺点是常较难达到解剖复位
2.切开复位时
软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，手术应尽可能地少干扰和破坏局部血液供应
3.开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片造成骨质缺损致骨不愈合
4.行持续骨牵引治疗时，牵引力量过重
可造成骨折端分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合
5.骨折固定不牢固，骨折仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合
6.过早或不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定而影响骨折愈合
要在医生指导下进行正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩、骨质疏松和关节僵硬，有利于关节功能恢复。
第六节 骨折的急救
概述
骨折，特别是严重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分
现场急救
不仅要注意骨折的处理
更重要的是要注意全身情况的处理
骨折急救目的
用最为简单而有效的方法抢救生命、保病肢迅速转运，以便尽快妥善处理
1.抢救休克
首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血
合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅
2.包扎伤口
开放性骨折，绝大多数伤口出血可用加压包扎止血
大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血
最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间
创口用无菌敷料或洁布类予以包扎，以减少再污染
若骨折端已戳出伤口，已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处
应送至医院经清创处理后，再行复位
若在包扎时，骨折端自行滑入伤口内，应做好记录，以便在清创时进一步处理
3.妥善固定
固定是骨折急救的重要措施
凡疑有骨折者，应按骨折处理
闭合性骨折者，急救时不必脱去病肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动病肢，增加疼痛
若病肢肿胀严重，可用剪刀将病肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫
骨折有明显畸形，有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引病肢，待稳定后再行固定
骨折固定的目的
①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤
②减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛
③便于运送
固定可用特制夹板，或就地取材选用木板、木棍记树枝等
若无任何可利用的材料时
上肢骨折可将病肢固定于胸部
下肢骨折可将病肢与对侧健肢捆绑固定
脊柱骨折采用滚动式搬动并俯卧位搬运
4.迅速转运
病人经初步处理、妥善固定后，应尽快地转运至最近的医院进行治疗
第七节 骨折的治疗原则
概述
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。
1.复位
是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常解剖关系，重建骨支架作用
2.固定
即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合关键
3.功能锻炼及康复
不影响固定的情况下尽快地恢复病肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动
早期合理的功能锻炼和康复治疗，促进病肢血液循环，消除肿胀
减少肌萎缩保持肌肉力量
防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复病肢功能的重要保证
一、骨折的复位
（一）复位标准
1.解剖复位
骨折端通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位
2.功能复位
经复位后，两骨折端虽未恢复至正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位
功能复位的标准
①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正
②成角移位必须完全复位
否则关节内、外侧负重不平衡，引起创伤性关节炎
肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大
③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4
（二）复位方法
骨折复位方法有两类，即手法复位又称闭合复位）和切开复位
1.手法复位
应用手法使骨折或脱位复位，称为手法复位
进行手法复位时，其动作必须轻柔，并争取一次复位成功
粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症
骨折应争取达到解剖复位，否则必须手术复位
2.切开复位
定义
即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位，称为切开复位
（1）切开复位的指征
①骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入
②关节内骨折
③骨折并发主要血管、神经损伤
④多处骨折
⑤四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者
⑥老年人四肢骨折需尽早离床活动
（2）切开复位的优缺点
1）优点
切开复位的最大优点是骨折可达到解剖复位
有效内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩及关节僵硬，还能方便护理，减少并发症
2）缺点
①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应
②增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，则易发生感染，引起化脓性骨髓炎等
二、骨折的固定
概述
骨折固定方法有两类
外固定—用于身体外部的固定（固定器材位于体外）
内固定一用于身体内部的固定（固定器材位于体内）
（一）外固定
常用的外固定有小夹板、支具、石膏绷带持续牵引和骨外固定器等。
1.小夹板
由具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成，固定骨折部的肢体
适用于四肢闭合性、无移位、稳定性骨折
一般不包括骨折的上、下关节，以便于及早进行功能锻炼，防止关节僵硬
但易导致骨折再移位、压性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏等严重后果，目前已很少应用
2.骨科固定支具
支具特别适用于四肢闭合性的稳定性骨折
尤其是四肢稳定性骨折、青枝骨折及关节软组织损伤
3.石膏绷带
石膏绷带固定指征
①开放性骨折清创缝合术后
②某些部位的骨折切开复位内固定术后，股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定后，作为辅助性外固定
③畸形矫正后维持矫形位置和骨关节融合手术后
④化脓性关节炎和骨髓炎病肢的固定
石膏绷带固定的注意事项
①应在石膏下垫置枕头抬高病肢，以利消除肿胀
②包扎石膏绷带过程中，如需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免局部压迫而发生溃疡
③石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断
④观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动情况
如病肢出现持续剧烈疼痛、病肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则多为石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压应立即将石膏全长纵形剖开减压，否则继续发展可致肢体坏疽
⑤肢体肿胀消退后引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换
⑥石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未固定的关节应早期活动
4.头颈及外展支具固定
前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折肱骨骨折及臂丛神经损伤等
病肢处于抬高位，有利于消肿，且可避免重力牵拉，产生骨折分离移位
5.持续牵引
牵引既有复位作用，也是一种外固定装置
持续牵引分为
皮肤牵引
枕颌带牵引
骨牵引
牵引的指征
①颈椎骨折脱位：枕颌带牵引或颅骨牵引
②股骨骨折：股骨或胫骨结节骨牵引
③胫骨骨折：跟骨牵引
6.骨外固定器
适应症
①开放性骨折
②闭合性骨折伴广泛软组织损伤
③骨折合并感染和骨折不愈合
④截骨矫形或关节融合术后
优点
固定可靠
易于处理伤口
不限制关节活动
可行早期功能锻炼
（二）内固定
内固定主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉加压钢板或带锁髓内钉等，将已复位的骨折予以固定
三、康复治疗
骨折后的康复治疗极其重要，是防止并发症发生和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员导下，鼓励病人进行早期康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。
1.早期阶段
骨折后1～2周内，促进病肢血液循环消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以病肢肌肉主动舒缩活动为主
2.中期阶段
骨折2周以后，病肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定
可逐渐缓慢增加其活动强度和范围，在助步器的帮助下进行功能锻炼，以防肌萎缩和关节僵硬
3.晚期阶段
骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除
康复治疗关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节硬应通过锻炼，促进关节活动范围和肌力恢复
第八节 开放性骨折的处理
概述
开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通
严重者可致肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险
原因
可由直接暴力引起记骨折部软组织破裂，肌肉挫伤
亦可由间接暴力，导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤
（一）开放性骨折的分度
开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度:
第一度
皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻
第二度
皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤
第三度
广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤
Gustilo-Anderson又将第三度分为三个亚型
ⅢA型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质
ⅢB型，软组织严重缺损伴骨外露
ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露
开放性骨折处理原则
及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折
（ニ）术前检查与准备
1.询问病史，了解创伤经过、受伤性质和时间，急救处理的情况等
2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤
3.通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经肌腱和血管损伤
4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度
5.拍摄病肢正、侧位X线平片，了解骨折类型和移位
必要时行CT或MRI检查
（三）清创的时间
任何开放性骨折，原则上清创越早、感染机会越少，治疗效果越好
通常伤后6～8小时内是清创黄金时间，此时污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，经过彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合
超过8小时后，感染的可能性增大
但在24小时之内，在有效使用抗生素的情况下也可进行清创
超过24小时污染伤口，已有细菌侵人深部组织
原则上不应彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理
除污染时间外，污染程度也是重要因素，程度越重，感染几率越高
（四）清创的要点
概述
开放性骨折清创术包括清创、折固定与软组织修复、伤口闭合
比处理单纯软组织损伤更为严格
一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎
1.清创
概述
清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口
手术可在臂丛、膜外或全身麻醉下进行
为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术
由于止血带不易确定组织的血液供应状况，清创止血后，应放开止血带，彻底切除无血液供应的组织
（1）清洗
无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗病肢2～3次，范围包括创口上下关节
刷洗后用无菌生理盐水冲洗
然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1％活力碘敷于创口
再用生理盐水冲洗
常规消毒铺巾后行清创术
（2）切除
创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤
从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉
清除污染部分后保留肌腱、神经和血管并给以修复
（3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除
若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节稳定和以后功能恢复十分重要
（4）骨外膜应尽量保留，可以促进骨愈合
若已污染，可仔细将其表面切除
（5）骨折端处理
彻底清理干净的同时应尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合
污染骨需用骨凿或咬骨钳去除，松质骨可以刮除，将污染的骨髓腔彻底清理干净
粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理
小骨片需根据骨折块是否有软组织连接慎重处理
较大骨片尤其是与周围组织尚有联系的骨片应予以保留
否则将造成骨缺损影响骨折愈合
（6）再次清洗
清洗彻底后，再用无菌生理盐水清洗创口及周围组织2～3次，将肉眼不易观察到的破碎组织残渣清除干净
然后用0.1％活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟，杀灭残余细菌
若创口污染较重，伤后时间较长，可加用3％的过氧化氢液清洗，以减少厌氧菌感染的机会，然后再用无菌生理盐水冲洗干净
创口清洗是清创术中十分重要的步骤
一般创口较大的长骨开放性骨折，冲洗液用量约为10～14L
清洗后应更换手套、敷单及手术器械，按无菌手术操作进行组织修复手术
2.骨折固定与组织修复
（1）骨折固定
清创后直视下将骨折复位，并根据骨折类型选择适当内固定方法
固定方法以最简单、最快捷为宜，必要时术后可加用外固定
第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定
因为超过6～8小时，创口处污染的细菌已度过潜伏期，进入对数增殖期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。近年来，随着手术条件的逐步改善和高效抗生素的合理应用，开放性骨折清创术后可以同时行内固定术
（2）重要软组织修复
肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时即采用合适的方法予以修复，以便早日恢复功能
（3）创口引流
用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24～48小时后拔除
必要时，在创口闭合前可将抗生素缓释剂置入创口内
3.闭合创口
概述
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的
对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合
第三度开放性骨折，在清创后伤口可使用高分子材料作为临时覆盖物，如闭合负压引流装置
待肿胀消退后直接缝合切口或者进行游离植皮
（1）减张缝合和植皮术
皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合者，如周围皮肤及软组织损伤较轻
可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口
减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮
如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露亦可在创口处直接植皮
（2）皮瓣移植
伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染
应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖
（3）清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定病肢
应使用抗生素预防感染，并应用伤风抗毒素
第九节 开放性关节损伤处理原则
概述
开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通
处理原则与开放性骨折基本相同，治疗主要目的是防止关节感染和恢复关节功能
损伤程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为三度
第一度
锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤
此类损伤无需打开关节以免污染进一步扩散
创口行清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定3周，开始功能锻炼
经治疗可保留关节功能，如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理
第二度
软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物
应在局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大关节囊切口，充分显露关节，用生理盐水反复冲洗
彻底清除关节内的异物，血肿和小碎骨片
大的骨片应予复位，并固定保持关节软骨面的完整
关节囊和韧带应尽量保留，并予以修复
关节囊的缺损可用筋膜修补
必要时关节腔内放置硅胶管，术后用林格液加抗生素灌洗引流，于术后48小时拔除
第三度
软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等
经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，3～5天后可行延期缝合
亦可彻底清创后，大面积软组织缺损可用显微外科技术行组织移植修复，如用肌皮瓣或皮瓣移植修复
关节功能无恢复可能者，可一期行关节融合术
第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理
（一）骨折延迟愈合
定义
指骨折经过治疗，超过通常愈合所需时间（一般为4～8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合
诊断
X线平片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现
原因
骨折延迟愈合除全身营养不良等因素外，主要原因
骨折复位和固定不牢固，骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离
预后
骨折延迟愈合仍有继续愈合能力和可能性，针对原因进行适当处理后，仍可达到骨折愈合
（二）骨折不愈合
定义
骨折经过治疗，超过一般愈合时间（9个月），且经再度延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合，称之为骨折不愈合
诊断
根据X线平片表现分为
肥大型
X线平片表现为骨折端膨大、硬化，呈象足样，说明曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痂难以跨过骨折线
萎缩型
骨折端无骨痂，断端分离萎缩
说明骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭
临床上骨折处有假关节活动
原因
不愈合多由于骨折端间嵌夹软组织，开放性骨折清创时去除较多骨片而造成骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大及内固定失败等因素所致
预后
骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合
需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损
一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗
（三）骨折畸形愈合
定义
即骨折愈合位置未达到功能复位要求，存在成角旋转或重叠畸形
原因
畸形愈合可能由于骨折复位不佳、固定不牢固或过早拆除固定物，断端受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致
预后
畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理
畸形明显，影响肢体功能者，需行矫正