内科学004冻僵（完整版）

内科学的思维导图，包括冻僵的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗等内容。

冻僵

• 概述
  • 冻僵
    • 概念
      • 又称意外低体温，是指下丘脑功能正常者处在寒冷（-5℃以下）环境中，其中心体温（CBT）＜35℃并伴有神经和心血管系统损害为主要表现的全身性疾病；
    • 通常暴露于寒冷环境后6小时内发病。
    • 冻僵病人体温越低，病死率越高。
      • 通常CBT在25～27℃时难以复苏成功。
    • 寒冷导致的冻伤（ rostbite）或组织坏死不属于本章讨论范畴。
• 【病因】
  • 大多数病人发病有区域性和季节性。
  • 冻僵常见于以下3种情况
    • ①长时间暴露于寒冷环境而又无充分保暖措施和热能供给不足时；
      • 如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等；
    • ②年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良病人在低室温下也易发生；
    • ③意外冷水或冰水淹溺者。
• 【发病机制】
  • 冻僵严重程度与机体暴露环境的温度、湿度、风速、时间、部位及机体的营养状态及抗寒能力有关。
    • 寒冷刺激引起交感神经兴奋，外周血管收缩。
    • 随着机体暴露时间延长，组织和细胞发生形态学改变；
      • 血管内皮损伤，通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障碍和组织坏死。
    • 细胞脱水及变性引起代谢障碍。
  • 冻僵时，病人CBT状态不同，体内代谢改变不同
    • ①轻度冻僵（CBT35～32℃）
      • 寒冷刺激交感神经兴奋性增强，引起皮肤血管收缩，心率及呼吸频率增快，心排血量增加，血压升高，脑血流增加及寒冷性利尿；
        • 机体防御性出现散热减少和基础代谢增加。
      • 寒冷时，肌张力增加和寒战，耗热增加，加速寒冷伤害。
    • ②中度冻僵（CBT32～28℃）
      • 此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，引起MODS或MOF；
      • 体温每降低1℃，脑血流减少7％，代谢速度减低约6％。
      • CBT＜30℃时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓、胰岛素分泌减少及血糖升高、外周组织胰岛素抵抗。
    • ③严重冻僵（CBT＜28℃）
      • 分泌和自主神经系统热储备机制丧失，基础代谢率下降50％，室颤阈下降，呼吸明显变慢；
      • 体温低于24℃时，全身血管阻力降低，不能测到血压，神志丧失，瞳孔散大，最终死于循环和呼吸衰竭
• 【临床表现】
  • 1.轻度冻僵
    • 病人表现疲乏、健忘和多尿、肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻。
  • 2.中度冻僵
    • 病人表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。
    • 心电图示心房扑动或颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波；
      • （位于QRS综合波与ST段连接处，又称 Osborn波）
    • 体温在30℃时，寒战停止、神志丧失、瞳孔扩大和心动过缓。
      • 心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长。
  • 3.严重冻僵
    • 病人出现少尿、瞳孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；
    • 体温降至24℃时，出现僵死样面容；
    • 体温≤20℃时，皮肤苍白或青紫、心搏和呼停止、瞳孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬；
      • 心电图或脑电图示等电位线。
• 【诊断】
  • 通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断；
    • CBT测定可证实诊断。
  • CBT测定采用两个部位
    • ①直肠测温
      • 应将温度计探极插入15cm深处测定体温；
    • ②食管测温
      • 将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温。
• 【治疗】
  • 治疗原则
    • 积极采取急救复苏和支持措施，防止体热进一步丢失；
    • 采取安全、有效的复温措施和预防并发症。
  • （一）现场处理
    • 迅速将病人移至温暖环境，立即脱去潮湿的衣服，用毛毯或厚棉被包裹身体。
    • 搬动时要谨慎，以防发生骨折。
  • （二）院内处理
    • 1.急救处理
      • 在未获得确切死亡证据前，必须积极进行复苏抢救。
      • 对于反应迟钝或昏迷者，保持气道通畅；
        • 进行气管内插管或气管切开，吸入加热的湿化氧气。
      • 休克病人复温前，首先恢复有效循环容量。
      • CBT＜30℃者，对阿托品、电除颤或置入心脏起搏器常无效。
        • 也有报道CBT 20.4℃除颤成功者。
    • 2.复温技术
      • 治疗原则
        • 根据病人情况，选择复温方法和复温速度。
        • 对于老年或心脏病病人，复温应谨慎。
      • 复温技术
        • （1）被动复温
          • 即通过机体产热自动复温，适用于轻度冻僵者。
          • 将病人置于温暖环境中，应用较厚的棉毯或棉被覆盖或包裹病人复温；
          • 复温速度为0.3～2℃/h
        • • 心搏呼吸停止者，如果体温升至28℃以上仍无脉搏，应行CPR及相关药物治疗。体温升至36℃仍未恢复心搏和呼吸者，可中止复苏。
        • 2）主动复温
          • 即将外源性热传递给病人。
          • 适用于
            • ①CBT＜32℃；
            • ②循环状态不稳定者；
            • ③高龄老人；
            • ④中枢神经系统功能障碍；
            • ⑤内分泌功能低下；
            • ⑥疑有继发性低体温者。
          • 分类
            • 1）主动体外复温
              • 直接体表升温方法，用于既往体健的急性低体温者。
              • 可用气热毯、热水袋或40～42℃温水浴复温；
                • 复温速度1～2℃/h。
              • 复温时，将复温热源置于胸部。
                • 肢体升温增加心脏负荷。
            • 2）主动体内复温
              • 通过静脉输注40～42℃液体或吸入40～45℃湿化氧气或40～45℃灌洗液进行胃、直肠、腹膜腔或胸腔灌洗升温；
              • 复温速度为0.5~1℃/h。
              • 也可经体外循环快速复温，复温速度为10℃/h。
    • 3.支持和监护措施
      • （1）支持措施
        • 1）补充循环容量和热能
          • 静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水溶液（输液量20ml/kg）恢复血容量。
          • 低温病人肝脏不能有效代谢乳酸，勿输注乳酸林格液。
          • 同时，要注意纠正代谢及电解质紊乱，补充热能。
        • 2）维持血压
          • 早期维持MAP≥60mmHg。
          • 如果补充容量和复温后血压未恢复，静脉予多巴胺2～5μg/（kg•min）。
          • 血压正常病人，静脉小剂量硝酸甘油可改善重要器官血液灌注。
        • 3）恢复神志
          • 神志障碍者给予纳洛酮和维生素B1治疗。
      • （2）监护措施
        • 1）放置鼻胃管
          • 冻僵病人胃肠运动功能减弱，常发生胃扩张或肠麻痹；
          • 放置鼻胃管行胃肠减压，以预防呕吐误吸。
        • 2）生命体征监测
          • 通过CBT监测评价复温疗效；
          • 通常经脉搏血氧仪（pulse oximetry）监测血氧饱和度无意义；
          • 持续心电监测，及时发现心律失常；
          • 避免放置Swan-Ganz导管，以防引起严重心律失常
        • 3）血糖监测
          • 复温前，血糖升高（110～180mg/d）无需胰岛素治疗，以避免发生低血糖。
          • 复温后，热能需求增加，胰岛素分泌正常，血糖渐恢复正常。
        • 4）放置Foley导尿管
          • 观察尿量及监测肾功能。
    • 4.并发症治疗
      • 低体温持续时间较长时，常发生非心源性肺水肿、应激性溃疡、胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外和深部静脉血栓形成等并发症。
      • 冻僵病人，能诱发支气管黏液溢，由于保护性咳嗽反射能力丧失，常会发生肺不张、吸入性肺炎和复温后肺水肿。
        • 出现上述并发症应进行相应处理。