导图社区 内科学001呼吸系统疾病总论（完整版）
内科学的思维导图，包括呼吸系统的结构功能特点、呼吸系统疾病范畴、呼吸系统疾病的诊断、呼吸疾病的治疗等内容。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
社区模板帮助中心，点此进入>>
小儿常见病的辩证与护理
蛋白质
均衡饮食一周计划
消化系统常见病
耳鼻喉解剖与生理
糖尿病知识总结
细胞的基本功能
体格检查：一般检查
心裕济川传承谱
解热镇痛抗炎药
总论
呼吸学科
研究呼吸系统的健康和疾病问题，从而维护其健康，预防、诊断、治疗疾病的学科
学习重点
掌握呼吸系统解剖和生理特点，认识呼吸疾病发生发展及疾病对其影响
认识和解释呼吸系统疾病的常见症状和体征，建立可能的诊断和鉴别诊断
知道如何运用呼吸系统检查技术解决临床问题
掌握常见呼吸疾病的处理原则和常见呼吸急症的急救治疗
【呼吸系统的结构功能特点】
解剖结构
呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出呼吸道。 吸入氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。 肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，均可进入呼吸道及肺引起各种疾病。
气管进入胸腔后，分成左、右主支气管
右主支气管分为上叶支气管和中间段支气管，后者再分为中叶和下叶支气管
右肺被分为上、中、下三叶
左主支气管分为上叶和下叶支气管，左上叶支气管分出舌段支气管分支
左肺被分为上、下两叶
支气管再分成段、亚段支气管，终末细支气管，呼吸性细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡
呼吸系统的防御功能
物理防御功能
鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统
化学防御功能
溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等
细胞吞噬
肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞
免疫防御功能
B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞免疫反应等
肺的功能
代谢功能
肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能
神经内分泌功
起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经—内分泌功能
肥大性骨关节病、皮质醇增多症等
肺循环
肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏，分别引起继发性肺脓肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。 消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。 肺部病变亦可向全身播散，如肺癌肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。 此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。
低压（肺循环血压仅为体循环的1/10）、低阻及高容的特点
当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出
肺循环的动静脉为气体交换的功能血管
体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管
【呼吸系统疾病范畴】
分类
气流受限性肺疾病
限制性通气功能障碍性肺疾病
肺血管疾病
感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统，导致各种病理变化
上述疾病进展可以导致呼吸衰竭
【呼吸系统疾病的诊断】
诊断依据
详细的病史和体格检查是基础
影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查
结合常规化验及其他特殊检查结果
（一）症状
1.咳嗽
急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶
急性喉、气管、支气管炎
常年咳嗽，秋冬季加重
慢阻肺
急性发作的咳嗽伴胸痛
肺炎
发作性干咳，且夜间多发者
咳嗽变异性哮喘
高亢的干咳伴有呼吸困难
支气管肺癌累及气管或主支气管
持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）
特发性肺纤维化
2.咳痰
性状
痰由白色泡沫或黏液状转为脓性
细菌性感染
大量黄脓痰
肺脓肿或支气管扩张
铁锈样痰
肺炎链球菌
红棕色胶冻样痰
肺炎克雷伯杆菌感染
肺阿米巴病呈咖啡样痰
肺吸虫病为果酱样痰
咳粉红色稀薄泡沫痰
肺水肿
量
痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解
若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关
气味
大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭
3.咯血
痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状
咯鲜血多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症
二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血
4.呼吸困难
呼吸困难可表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面
按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性
突发胸痛后出现气急应考虑气胸
若再有咯血则要警惕肺梗死
夜间发作性端坐呼吸
左心衰竭或支气管哮喘发作
数日或数周内出现的渐进性呼吸困难伴有一侧胸闷
大量胸腔积液
慢性进行性呼吸困难
多见于慢阻肺和特发性肺纤维化等间质性肺疾病
反复发作性呼吸困难且伴有哮鸣音
支气管哮喘
吸气性
肿瘤或异物堵塞引起的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等
呼气性
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等
混合型呼吸困难
大量胸腔积液及胸廓限制性疾病
5.胸痛
胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统疾病引起胸痛最常见的病因
自发性气胸
胸膜粘连处撕裂产生突发性胸痛
肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染
胸壁表浅部位的疼痛
心绞痛和心肌梗死
胸骨后或左前胸部位的胸痛，可放射至左肩
心包炎、主动脉夹层
腹部脏器疾病，如胆石症和急性胰腺炎等
（二）体征
支气管病变以干、湿性啰音为主
肺部炎症性病变可有呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎症病变可呈实变体征
肺纤维化时可听到特征性的 Velcro啰音
胸膜炎时可有胸膜摩擦感和摩擦音
当出现气胸、胸腔积液和肺不张时，可出现气管移位和患侧的呼吸音消失
呼吸系统疾病可有肺外表现
支气管肺癌可引起杵状指（趾）
（三）实验室和辅助检查
1.血液检查
（1）常规检查外周血细胞，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白等非特异性炎症标志
白细胞计数增高，伴中性粒细胞计数增高，常提示细菌感染
嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、真菌感染或过敏
（2）怀疑感染，除血培养外，还可以通过PCR或免疫学检测病原基因或抗原分子。
G试验（1，3-β-D-葡聚糖试验）检测真菌表面的1，3-β-D-葡聚糖抗原
G试验可用于区分真菌和细菌感染
GM试验（半乳甘露聚糖试验）检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原
GM试验可以鉴别曲霉菌感染
检测针对各种病原体（病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等）的血清抗体
检测降钙素原（PCT）
提示细菌、真菌或寄生虫感染
γ-干扰素释放试验
检测结核杆菌的感染
（3）非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
2.抗原皮肤试验
哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗
结核菌素（PPD）试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染，但并不能确定患病
3.影像学检查
（1）胸部X线
摄片常用来明确呼吸系统病变部位、性质及与临床问题的关系
（2）胸部CT
平扫对于明确肺部病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度有重要价值
造影增强CT对淋巴结肿大、肺内占位性病变有重要的诊断和鉴别诊断意义
CT肺血管造影（CTPA）是确诊肺栓塞的重要手段
胸部高分辨CT（HRCT）是诊断间质性肺疾病的主要工具
低剂量CT应用于肺癌早期筛查，减少辐射
（3）正电子发射型计算机断层显像（ PET）
可以较准确地对肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移进行鉴别诊断
（4）支气管动脉造影术和栓塞术
对咯血有较好的诊治价值
（5）磁共振成像（MRI）
对纵隔疾病和肺栓塞诊断有重要意义
（6）放射性核素扫描
应用放射性核素作肺通气/灌注显像检查，对肺栓塞和血管病变的诊断价值较高
对肺部肿瘤及其骨转移的诊断也有较高的参考价值
（7）胸部超声检查
可用于胸腔积液的诊断与穿刺定位，以及紧贴胸膜病变的引导穿刺等
4.呼吸生理功能测定
肺通气功能测定
主要包括用力肺活量（FVC），第一秒用力呼气容积（FEV1）等
慢阻肺表现为阻塞性通气功能障碍
肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍
两种通气障碍的特点见 书11页表2-1-2 和 书12页最大呼气流量-容积曲线图（图2-1-2）
弥散功能测定有助于明确换气功能损害的情况
间质性肺疾病、肺血管疾病
动脉血气分析
了解是否存在低氧或呼吸衰竭、高碳酸血症和酸碱失衡
呼气峰流速（PEFR）测定
自行监测有无气流受限的一种常规方法
5.痰液检查
痰标本
漱口深部咳嗽痰
痰涂片在每个低倍镜视野里上皮细胞＜10个，白细胞＞25个或白细胞/上皮细胞＞2.5个
无痰病人可做高渗生理盐水雾化吸入诱导痰
检查
（1）病原学检查
包括痰涂片革兰染色、抗酸染色等，痰病原菌培养
定量培养≥10 7cfu/ml可判定为致病菌
经纤维支气管镜防污染毛刷采样获得的痰标本得到的结果可信度更高
痰标本中培养出结核杆菌是确诊肺结核最可靠的证据
（2）痰细胞学检查
反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺部恶性肿瘤的诊断
6.胸腔穿刺和胸膜活检
胸腔穿刺，常规胸液检查可明确渗出性还是漏出性胸液
胸液生化如溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别
脱落细胞和胸膜穿刺病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值
7.支气管镜与胸腔镜检查
（1）纤维支气管镜（纤支镜）
能弯曲自如、深入到亚段支气管
能直视病变，还能做黏膜刷检和活检、经支气管镜肺活检（TBLB）、经支气管镜冷冻肺活检、经纤支镜对纵隔肿块或淋巴结穿刺针吸活检（TBNA）、经纤支镜支气管肺泡灌洗（ BAL）等
结合支气管内超声（ EBUS）完成对纵隔肿块或淋巴结的穿刺针吸活检（EBUS-TBNA）
取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤，作气管插管
（2）硬质支气管镜:
主要用在复杂性气管内肿瘤或异物的摘除手术，气管支架的置放等
（3）胸腔镜
可以直视观察胸膜病变，进行胸膜、肺活检
尤其内科胸腔镜简便易行，用于诊断胸膜和部分肺部疾病的诊断，并可实施胸膜固定术
8.肺活体组织检查
经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法
适用于病变位于肺深部或纵隔者
在X线、CT引导下进行经皮肺活检
适用于非邻近心血管的肺内病变
在B超引导下进行经皮肺活检
适用于病变部位贴近胸膜者
开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检
适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者
【呼吸疾病的治疗】
1.药物治疗
（1）支气管扩张剂
包括β受体激动剂（长效、短效），胆碱能受体拮抗剂（长效、短效），茶碱类药
主要扩张支气管，用于哮喘、慢阻肺等气流受限性疾病的治疗
（2）抗炎制剂
糖皮质激素
用于哮喘或慢阻肺的治疗，多采用吸入剂型；
用于间质性肺炎、肺血管炎等，多采用系统激素治疗
注意监测高血压、糖尿病监测，口服激素超过3个月以上者，需要给予二膦酸盐预防骨质疏松症的发生
白三烯受体拮抗剂可以辅助治疗哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘
（3）止咳祛痰治疗
中枢镇咳或外周镇咳药物治疗
祛痰药包括刺激性祛痰药和黏液溶解药
黏液溶解药（乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦、美司坦等），使黏液中黏蛋白的双硫链（—S—S—）断裂，痰液的黏稠度降低
（4）抗生素:根据感染病原和药物敏感性选用
（5）肺癌化疗和靶向治疗
2.氧疗或呼吸支持治疗
3.呼吸介入治疗
借助支气管镜及相应技术进行气道异物取出或肿物切除，支气管狭窄的支架植入治疗等
4.肺移植
终末期肺疾病病人进行肺移植评估，符合指征，有条件者考虑
5.呼吸康复治疗
据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量
6.呼吸疾病的一、二、三级预防
吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素
戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法
流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要
可以预防流感、肺炎的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
【我国呼吸疾病防治形势与发展方略】
（一）呼吸疾病的严峻形势
呼吸系统疾病是我国最常见疾病，城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院人数构成长期居第1位
慢性呼吸疾病是WHO定义的“四大慢病”之一
肺癌已成为我国排名第一位的肿瘤
肺结核将成为我国排名第一的传染病
尘肺占职业病的90％
（二）加强呼吸学科体系与能力建设
我国呼吸学科的发展大致可以分为三个阶段。 第一个阶段（20世纪50～60年代），结核病肆虐，该阶段以结核病防治为主要工作内容。 第二个阶段（20世纪70～90年代），以“呼吸四病”/肺源性心脏病防治为主要工作内容，是中国呼吸学科发展的重要时期，肺功能检查、血气分析、支气管镜检查等都是这个时期建设起来的。 第三阶段（20世纪90年代以后）是现代呼吸病学阶段，呼吸病学各领域全面开展工作，呼吸病学和危重病学捆绑式发展模式越来越突出。
1.加强呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设，推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展
2.构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系
3.携手基层医生，推动呼吸疾病防治
4.探索和建立呼吸康复治疗体系，提高治疗水平
5.建立呼吸疾病一、二、三级预防体系
一级预防
加强控烟、大气污染的防控、注射疫苗等措施，减少慢阻肺、肺癌、流感、肺炎等的发生
二级预防
强调早发现、早诊断、早治疗
如体检中肺功能检查、低剂量CT检查可以早期发现慢阻肺、肺癌等病人
三级预防
临床预防加强呼吸疾病的规范治疗与管理，减慢进展，降低死亡，改善预后，提高生活质量
