导图社区 内科学012脂肪性肝病（完整版）
内科学的思维导图，主要从非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病两方面对脂肪性肝病进行知识点总结，逻辑清晰。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
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脂肪性肝病
概述
概念
脂肪性肝病（FLD）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征
危险因素
肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等是FLD发生的危险因素
组织学分类
根据组织学特征，将FLD分为脂肪肝和脂肪性肝炎
病因分类
根据有无长期过量饮酒的病因，又分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病
第一节 非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征
包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病。
【病因和发病机制】
病因
NAFLD的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式
肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素
发病机制
“多重打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制
第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死；内质网应激、肝纤维化也加重疾病的进展；肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生相关，如高脂饮食会减少菌群多样性，减低普氏菌属数量，增加厚壁菌门与拟杆菌门的比率，升高了肠道能量的吸收效率；
遗传背景、慢性心理应激、免疫功能紊乱，在 NAFLD的发生发展中也有一定的作用
【病理】
病理改变
NAFLD的病理改变以大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征
根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将 NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎，后者可进展为病变程度更为严重的脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
病理学分类
单纯性脂肪性肝病
肝小叶内＞30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主
根据脂肪变性在肝脏累及的范围，可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型
不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化
脂肪性肝炎（NASH）
腺泡3区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症
腺泡3区出现窦周/细胞周纤维化，可扩展到门管区及其周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化
【临床表现】
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状
少数病人可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状
严重NASH可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大
NAFLD发展至肝硬化失代偿期，临床表现与其他原因所致肝硬化相似
【实验室和其他检查】
1.实验室检查
单纯性脂肪性肝病时，肝功能基本正常，或有γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）轻度升高
NASH时，多见血清转氨酶和y-GT水平升高，通常以ALT升高为主
部分病人血脂、尿酸、转铁蛋白和空腹血糖升高或糖耐量异常
2.影像学检查
超声诊断脂肪性肝病的准确率高达70％～80％左右
利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，也可定量肝脂肪变程度
CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断
根据肝/脾CT密度比值还可判断脂肪性肝病的程度
质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法
3.病理学检查
肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD的主要方法
对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义
是判断预后的最敏感和特异的方
【诊断与鉴别诊断】
临床诊断标准为:凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
有易患因素:肥胖、2型糖尿病、高脂血症等
无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g
除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病
除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征
血清转氨酶或y-GT、转铁蛋白升高
符合脂肪性肝病的影像学诊断标准
肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
【治疗】
（一）病因治疗
针对病因的治疗
如治疗糖尿病、高脂血症，对多数单纯性脂肪性肝病和NASH有效
生活方式的改
如健康饮食、体育运动，在 NAFLD的治疗中至关重要
对于肥胖的 NAFLD病人，减重3％～5％可改善肝脂肪变，减重7％～10％能够改善肝脏酶学和组织学的异常
（二）药物治疗
单纯性脂肪性肝病一般无需药物治疗，通过改变生活方式即可
对于NASH特别是合并进展性肝纤维化病人，使维生素E、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，可减轻脂质过氧化
胰岛素受体增敏剂如二甲双胍、吡格列酮可用于合并2型糖尿病的NAFLD病人
伴有血脂高的 NAFLD可在综合治疗的基础上应用降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用保肝药
肠道益生菌，可减少内毒素的产生和能量的过度吸
（三）其他治疗
对改变生活方式和药物治疗无反应者，可通过减重手术进行治疗
对NASH伴有严重代谢综合征病人，也可行粪菌移植
（四）病人教育
1.控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关 NAFLD的最佳措施。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能
2.注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间应遵医嘱定期复查肝功能
【预后】
单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复
脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转
部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似
第二节 酒精性肝病
酒精性肝病（ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病
疾病谱
疾病谱包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化和肝硬化，可发展至肝癌
流行病学
本病在欧美国家多见，近年我国的发病率也有上升，我国部分地区成人的酒精性肝病患病率为4％～6％
乙醇损害肝脏可能涉及下列多种机制
乙醇的中间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物
乙醛-蛋白加合物不仅对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击
乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧
乙醇在肝细胞微粒体的乙醇氧化途径中产生活性氧，导致肝损伤
大量饮酒可致肠道菌群失调、肠道屏障功能受损，引起肠源性内毒素血症，加重肝脏损伤
长期大量饮酒病人血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流和氧供减少，且酒精代谢时氧耗增加，导致肝脏微循环障碍和低氧血症，肝功能进一步恶化
增加酒精性肝病发生的危险因素有
饮酒量及时间
一般认为，短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎
平均每日乙醇摄入40g，＞5年可发展为慢性酒精性肝病
遗传易感因素
被认为与酒精性肝病的发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确定
性别
同样的酒摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内乙醇脱氢酶（ADH）含量较低有关
其他肝病
如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重
肥胖
是酒精性肝病的独立危险因素
营养不良
酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性
病理分类
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化
酒精性脂肪肝
病理表现
乙醇所致肝损害首先表现为肝细胞脂肪变性
轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布
肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整
分型
根据脂肪变性范围可分为轻、中和重度
酒精性肝炎、肝纤维化
肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体（Mallory小体）为酒精性肝炎的特征
严重的出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。
酒精性肝硬化
肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体形态为小结节性肝硬化
根据纤维间隔是否有界面性肝炎，分为活动性和静止性
临床表现一般与饮酒的量和嗜酒的时间长短有关
病人可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征
酒精性肝炎临床表现与组织学损害程度相关
常发生在近期（数小时至数周）大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状
可有低热，黄疸，肝大并有触痛
严重者可发生急性肝衰竭
酒精性脂肪肝常无症状或症状轻微
可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大
酒精性肝硬化临床表现与其他原因引起的肝硬化相似
可伴有慢性酒精中毒的表现，如精神神经症状、慢性胰腺炎等
部分嗜酒者停止饮酒后可出现戒断症状
表现为四肢发抖、出汗、失眠、兴奋、躁动、乱语
戒断症状严重者如果不及时抢救，也可能会导致死亡
酒精性脂肪肝可有血清AST、ALT轻度升高
酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害
y-GT常升高，TB、PT和平均红细胞容积（MCV）等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病
同本章第一节
肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法
是判断其严重程度和预后的重要依据
但很难与其他病因引起的肝损害鉴别
诊断
饮酒史是诊断酒精性肝病的必备依据
应详细询问病人饮酒的种类、每日摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。目前酒精摄入的安全阈值尚有争议。我国现有的酒精性肝病诊断标准为:长期饮酒史（＞5年），折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。酒精量换算公式为:酒精量（g）＝饮酒量（ml）x酒精含量（％）0.8。
酒精性肝病的诊断思路
是否存在肝病
肝病是否与饮酒有关
是否合并其他肝病
如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段
可根据饮酒史临床表现及有关实验室及其他检查进行分析，必要时可肝穿刺活检组织学检查。
鉴别诊断
本病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化进行鉴别
酒精性肝病和慢性病毒性肝炎关系密切，慢性乙型、丙型肝炎病人对酒敏感度增高，容易发生酒精性肝病
反之，酒精性肝病病人对病毒性肝炎易感性也增加。
1.病人教育
戒酒是治疗酒精性肝病病人最重要的措施
戒酒能显著改善各个阶段病人的组织学改变和生存率，并可减轻门静脉压力及减缓向肝硬化发展的进程。因此，对酒精性肝病病人，应劝其及早戒酒。
2.营养支持
酒精性肝病病人需要良好的营养支持
长期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的热量，故蛋白质和维生素摄入不足而引起营养不良。所以酒精性肝病病人需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素（如维生素B、C、K及叶酸）。
3.药物治疗
多烯磷脂酰胆碱可稳定肝窦内皮细胞膜和肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化
美他多辛可加快乙醇代谢
N-乙酰半胱氨酸能补充细胞内谷胱甘肽，具有抗氧化作用
糖皮质激素用于治疗酒精性肝病尚有争论，但对重症酒精性肝炎可缓解症状，改善生化指标
其他药物，如S-腺苷蛋氨酸、甘草酸制剂也有一定疗效
酒精戒断症状严重者，除对症处理外，可考虑应用纳洛酮、苯二氮草类镇静剂
医护人员和家人要给予鼓励和关心，帮助病人戒酒
4.肝移植
严重酒精性肝硬化病人可考虑肝移植，但要求病人肝移植前戒酒3～6个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害
酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复
酒精性肝炎如能及时治疗和戒酒，大多可恢复。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经酒精性肝炎阶段发展为酒精性肝硬化。主要死亡原因为肝衰竭及肝硬化相关并发症。
