内科学024便秘（完整版）

内科学的思维导图，包括内镜、结肠传输试验、排粪造影、肛管直肠压力测定等内容，逻辑清晰，内容全面。

便秘

• 概述
  • 便秘
    • 概念
      • 指排便次数减少、粪便干硬和排便困难。
        • 排便次数减少指每周排便少于3次。
        • 排便困难包括
          • 排便费力
          • 排出困难
          • 排便不尽感
          • 排便费时，需手法辅助排便。
    • 我国老年人有便秘症状者高达15％～20％。
      • 女性多于男性，随着年龄的增长，患病率明显增加。
• 【病因和发病机制】
  • 概述
    • 便秘持续＞12周为慢性便秘；
    • 病因分为器质性和功能性便秘。
      • 便秘常见原因
        • 功能性疾病
        • 动力性疾病
          • 肠道神经/肌肉病变、先天性巨结肠
        • 炎症性疾病
          • 克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎
        • 肠道肿瘤
          • 结直肠癌
        • 肠外疾病
          • 前列腺癌、子宫肌瘤
        • 系统性疾病
          • 甲状腺功能减退、糖尿病；
          • 风湿免疫性疾病、淀粉样变性；
          • 脊髓损伤、帕金森病
    • 慢性便秘按照病理生理机制分为
      • 慢传输型
      • 排便障碍型（排便不协调）
      • 混合型
  • 1.结肠肛门疾病
    • ①先天性疾病
      • 如先天性巨结肠；
    • ②肠腔狭窄
      • 如炎症性肠病、外伤后期及肠吻合术后的狭窄、肿瘤及其转移所致肠狭窄；
    • ③出口性梗阻
      • 如盆底失弛缓症、直肠内折叠、会阴下降、直肠前突等；
    • ④肛管及肛周疾病
      • 如肛裂、痔等；
    • ⑤其他
      • 如肠易激综合征。
  • 2.肠外疾病
    • ①神经与精神疾病
      • 如脑梗死脑萎缩截瘫、抑郁症、厌食症等；
    • ②内分泌与代谢病
      • 如甲状腺功能减退、糖尿病、铅中毒、维生素B1缺乏；
    • ③盆腔疾病
      • 如子宫内膜异位症、前列腺癌等；
    • ④药源性疾病
      • 刺激性泻药（酚酞、大黄、泻叶）长期大量服用可引起继发性便秘；
      • 麻醉药（吗啡类）抗胆碱药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药等可引起肠应激下降；
    • ⑤肌病
      • 如皮肌炎、硬皮病等。
  • 3.不良生活习惯
    • ①食量过少食物精细、食物热量过高、蔬菜水果少、饮水少，对肠道刺激不足；
    • ②运动少、久坐、卧床，使肠动力减弱；
    • ③由不良的排便习惯引起。
  • 4.社会与心理因素
    • ①人际关系紧张、家庭不和睦、心情长期处于压抑状态，都可使自主神经紊乱，引起肠蠕动抑制或亢进；
    • ②生活规律改变，如外出旅游、住院、突发事件影响，都可导致排便规律改变。
• 【临床表现】
  • 每周排便少于3次，排便困难，每次排便时间长；
  • 排出粪便干结如羊粪且数量少，排便后仍有粪便未排尽的感觉；
  • 可有下腹胀痛，食欲减退，疲乏无力，头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。
  • 部分病人可因用力排坚硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。
  • 常可在左下腹乙状结肠部位触及条索状物。
  • 病人可能存在腹痛和（或）腹胀症状。
• 【诊断与鉴别诊断】
  • 概述
    • 便秘诊断旨在寻找病因，在排除器质性便秘的基础上诊断功能性便秘。
      • 对于伴有便血、粪便隐血试验阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、腹痛、腹部包块、血CEA升高者、有结直肠腺瘤史及结直肠肿瘤家族史的病人，应进行充分检查，除外器质性便秘。
  • 1.内镜
    • 结肠镜可直接观察结、直肠黏膜是否存在病变；
    • 对于体重下降、直肠出血或贫血的便秘病人应做结肠镜检查。
  • 2.胃肠道X线
    • 胃肠钡剂造影检查对了解胃肠运动功能有参考价值。
      • 便秘时可有排空延迟。
        • 正常情况下，钡剂在12～18小时内可达结肠脾区，24～72小时内应全部从结肠排出；
    • 钡剂灌肠造影检查能发现结肠扩张、乙状结肠冗长和肠腔狭窄等病变，有助于便秘的病因诊断。
  • 3.结肠传输试验
    • 原理
      • 利用不透X线的标志物，服后定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法。
      • 此外，还可采用核素法测定结肠通过时间。
        • 即采用一种含有放射性核素小丸的缓释胶囊进行结肠闪烁扫描，此方法能使受检者所受射线照射较少，但所需设备较为昂贵。
    • 有助于评估便秘是慢传输型还是出口梗阻型。
  • 4.排粪造影
    • 在模拟排便过程中，通过钡剂灌肠，了解肛门、直肠、盆底在排便时动静态变化，用于出口性梗阻便秘的诊断。
      • 如直肠前突、盆底失弛缓症等
  • 5.肛管直肠压力测定
    • 利用压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括约肌、盆底、直肠功能及协调情况；
    • 对分辨出口梗阻型便秘的类型提供帮助。
  • 6.肛门肌电图检查
    • 利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。
    • 可用于盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、直肠脱垂和会阴下降综合征等的诊断和治疗，是盆底异常的一种常规检查技术。
• 【治疗】
  • 根据不同类型的便秘选择不同的治疗方法。
  • （一）器质性便秘
    • 针对病因治疗，可临时选用泻药，缓解便秘症状。
  • （二）功能性便秘
    • 1.病人教育
      • 增加膳食纤维和多饮水，养成定时排便习惯、增加体能运动，避免滥用泻药等。
        • 膳食纤维的补充是功能性便秘首选的治疗方法。
          • 因膳食纤维本身不被吸收，纤维素具有亲水性，能吸收肠腔水分，增加粪便容量，刺激结肠蠕动，增强排便能力。 富含膳食纤维的食物有麦麸、蔬菜、水果等。
      • 其次，可以适当予以心理干预；
        • 在仔细排除引起便秘的病理性因素后，对病人作出充分解释，消除病人疑虑，使其树立治疗信心，增强病人治疗依从性。
        • 对于在应激或情绪障碍情况下加重便秘的病人，可行心理治疗。
    • 2.药物治疗
      • 经上述处理无效者，可酌情选用促胃肠动力药、泻药及盐水灌肠治疗。
      • （1）泻药
        • 原理
          • 通过刺激肠道分泌和减少吸收、增加肠腔内渗透压和流体静力压而发挥导泻作用。
        • 一般分为
          • 刺激性泻剂
            • 如大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻油
          • 盐性泻剂
            • 如硫酸镁
          • 渗透性泻剂
            • 如甘露醇、乳果糖
          • 膨胀性泻剂
            • 如麸皮、甲基纤维素、聚乙二醇、琼脂等
          • 润滑性泻剂
            • 如液体石蜡、甘油
        • 临床应用
          • 急性便秘可选择盐类泻剂、刺激性泻剂及润滑性泻剂，但用药时间不超过1周。
          • 慢性便秘以膨胀性泻剂为宜，不宜长期服用刺激性泻剂。
          • 对粪便嵌塞者可予以盐水或肥皂水灌肠。
      • （2）促动力药
        • 常用药物有莫沙必利和伊托必利
        • 通过刺激肠肌间神经元，促进胃肠平滑肌蠕动，促进小肠和大肠的运转，对慢传输型便秘有效，可长期间歇使用。
      • （3）调节肠道菌群
        • 部分便秘病人，其结肠菌群会消化更多的纤维，使粪便量减少。
        • 微生态制剂可防止有害菌的定植和入侵，补充有效菌群发酵糖产生大量有机酸，使肠腔内的pH下降，调节肠道正常蠕动，改变肠道微生态，对缓解便秘和腹胀有一定作用。
        • 常用的微生态制剂有双歧三联活菌、乳酸菌素片、酪酸菌片等。
    • 3.生物反馈疗法
      • 生物反馈疗法是通过测压和肌电设备使病人直观地感知其排便的盆底肌的功能状态，“意会”在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压实现排便的疗法。
      • 对部分有直肠肛门盆底肌功能紊乱的便秘有效。
    • 4.清洁灌肠
      • 对于粪便嵌塞可采用栓剂（甘油栓）或清洁灌肠。