内科学021胰腺癌（完整版）

内科学的思维导图，包括胰腺癌发展较快、直接蔓延、淋巴管转移、血行转移、沿神经鞘转移等内容，逻辑清晰。

胰腺癌

• 概述
  • 来源
    • 起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞
  • 特点
    • 早期诊断困难，进展期胰腺癌生存时间短，预后最差的恶性肿瘤之一
• 【病因和发病机制】
  • 高危因素及人群包括:
    • ①长期大量吸烟为确定及可逆的危险因素，戒烟20年后其风险可降至同正常人群
    • ②肥胖，BMI＞35kg/m2，患病风险增加50％
    • ③慢性胰腺炎，特别是家族性胰腺炎病人
    • ④＞10年的糖尿病病史，风险增加50％
    • ⑤男性及绝经期后的女性
    • ⑥家族中有多位直系亲属50岁以前患病者
    • ⑦某些遗传综合征病人
      • Peutz-Jeghers综合征、家族性非典型多痣及黑素瘤综合征
      • 常染色体隐性共济失调毛细血管扩张症及BRCA2基因及PALB2因的常染色体显性遗传突变
      • Lynch综合征；家族性腺瘤息肉病
• 【病理】
  • 病理类型
    • （90％）胰腺癌为导管细胞癌
      • 常位于胰头，压迫胆道，侵犯十二指肠及堵塞主胰管
      • 肿瘤质地坚实，切面常呈灰黄色，少有出血及坏死
    • 少数胰腺癌为腺泡细胞癌
      • 分布于胰腺头、体、尾部概率相同
      • 肿瘤常呈分叶状，棕色或黄色，质地软，可有局灶坏死
    • 少见的病理类型有胰腺棘皮癌、囊腺癌等
  • 转移途径
    • 胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移
      • 胰体尾癌较胰头癌转移更广泛
    • 直接蔓延
      • 胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管
    • 淋巴管转移
      • 邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结
    • 血行转移
      • 肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官
    • 沿神经鞘转移
      • 浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固、剧烈的腹痛和腰背痛
• 【临床表现】
  • 流行病学
    • 发病年龄以40～65岁多见，男女之比为（1.5～2.1）:1
    • 起病隐匿，早期无特殊症状，出现明显症状时，多已进入晚期
    • 病程短、病情迅速恶化、死亡
  • 1.腹痛
    • 常为首发症状
    • 性质
      • 常为持续、进行性加剧的中上腹痛或持续腰背部剧痛，夜间明显
      • 仰卧与脊柱伸展时加剧
      • 俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻
  • 2.消化不良
    • 病因
      • 胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠，加之胰腺外分泌功能不全
    • 表现
      • 食欲缺乏、消化不良、粪便恶臭、脂肪泻
  • 3.黄疸
    • 约90％病人病程中出现黄疸
  • 4.焦虑及抑郁
    • 腹痛、消化不良、失眠导致病人个性改变、焦虑及抑郁
  • 5.消瘦
    • 消化吸收不良焦虑导致体重减轻，晚期常呈恶病质状态
  • 6.症状性糖尿病
    • 50％胰腺癌病人在诊断时伴有糖尿病
      • 新发糖尿病常是本病的早期征象
  • 7.其他症状
    • 肿瘤对邻近器官的压迫，如影响胃排空导致腹胀、呕吐
    • 少数胰腺癌病人可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血
    • 持续或间歇性低热
    • 游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成
• 【实验室和其他检查】
  • （一）实验室检查
    • 血生化
      • 血清胆红素升高，以结合胆红素为主
        • 重度黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便可呈灰白色，粪胆原减少或消失
      • 并发胰腺炎时
        • 血清淀粉酶和脂肪酶可升高
    • 血糖
      • 葡萄糖耐量异常或有高血糖和糖尿
    • 粪常规
      • 吸收不良时粪中可见脂肪滴
    • 癌标
      • 胰腺癌病人CA19-9常升高
  • （二）影像学检查
    • 1.CT
      • 可显示＞2cm的胰腺癌，增强扫描时多呈低密度肿块
      • 胰腺弥漫或局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄
      • 可见大血管受压、淋巴结或肝转移等征象
    • 2.腹部超声
      • 发现的胰腺癌多已晚期
    • 3.超声内镜
      • 可以探测到直径约5mm的小肿瘤
        • 结合细针穿刺活检，提高检出率
      • 呈局限性低回声区，回声不均，肿块边缘凹凸不规整
    • 4.ERCP
      • 直接观察十二指肠壁和壶腹部有无癌肿浸润
        • 诊断正确率可达90％
      • 病理检查
        • 直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查
      • 术前准备
        • 必要时可同时放置胆道内支架，引流以减轻黄疸，为手术做准备
    • 5.MRCP
      • 无创、无需造影剂即可显示胰胆管系统，效果基本与ERCP相同
    • 6.选择性动脉造影
      • 经腹腔动脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影，显示胰腺肿块和血管推压移位征象
      • 有助于判断病变范围和手术切除的可能性
  • （三）组织病理学和细胞学检查
    • 在超声内镜、经腹壁超声或CT定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺，做多处细胞学或活体组织检查，确诊率高
• 【诊断与鉴别诊断】
  • 早期诊断困难
    • 出现症状时，往往已晚期
  • 对40岁以上近期出现下列临床表现者应进行前述检查及随访
    • ①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下
    • ②不能解释的进行性消瘦
    • ③新发糖尿病或糖尿病突然加重
    • ④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎
    • ⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者
  • 胰腺癌应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别
• 【治疗】
  • 原则
    • 对病灶较小的胰腺癌应争取手术切除，对失去手术机会者，常作姑息性短路手术、化疗和放疗
  • 1.外科治疗
    • 胰十二指肠切除术（ Whipple手术）是治疗胰腺癌最常用的根治手术
      • 术后5年存活率＜10％
  • 2.内科治疗
    • 晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗
    • 胰腺癌对化疗药物不敏感
      • 全身治疗主要用于新辅助或辅助治疗，主要处理局部不可切除或转移病人
        • 单药治疗有:吉西他滨、氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星、链脲霉素、紫杉醇、多西他赛及卡培他滨等
      • 吉西他滨被已发生转移的胰腺癌病人视为一线治疗药物
    • 靶向治疗
      • 如贝伐单抗、西妥昔单抗和厄罗替尼可与化疗药物合并使用或是单用
    • 止痛治疗
      • 对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药
      • 必要时可用50％乙醇或神经麻醉剂行腹腔神经丛注射或交感神经节阻滞疗法、腹腔神经切除术
      • 可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛
    • 营养支持
      • 胰酶制剂改善消化吸收功能，肠外营养改善营养状况
      • 治疗糖尿病或精神症状等
• 【预后】
  • 胰腺癌预后极差
  • 未接受治疗的胰腺癌病人生存期约为4个月