导图社区 内科学019胆道系统肿瘤（完整版）
内科学的思维导图，包括胆道系统良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌等内容的知识点总结，内容全面，逻辑清晰。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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胆道系统肿瘤
第一节 胆道系统良性肿瘤
胆道系统良性肿瘤主要包括胆囊和胆管的良性病变，胆管良性肿瘤少见。
【病理】
胆囊良性肿瘤以胆囊腺瘤和乳头状瘤多见
当瘤体直径＞10mm时具有恶变倾向
其他病变包括胆囊腺肌瘤、胆固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等
【临床表现】
多无症状，常在超声检查时发现
部分病人可表现为上腹不适、食欲减退，查体可有右上腹压痛
胆管良性肿瘤多见于中老年，男女发病率相似，可出现胆道梗阻及继发感染症状，亦有发生胆道出血者
【诊断】
主要依靠超声，其他辅助诊断方法
①常规超声加彩色多普勒超声或声学血管造影检查
②超声内镜（EUS）
③CT增强扫描
④超声导引下经皮细针穿刺活检。ERCP对胆道梗阻部位有定位诊断价值，也可以明确病变性质
【治疗】
对于胆囊息肉样病变，其病变＞10mm者，恶变风险增加，应手术切除胆囊
对于＜10mm且无明显症状的病人，需评估恶性肿瘤风险
风险包括:年龄＞50岁；无蒂息肉；印第安裔
如存在以上危险因素，建议手术切除胆囊；反之，宜定期超声随访
常用手术方法
胆管局部切除和胆管断端对端吻合术加T管置入术，胆管空肠Ronx-Y吻合术
第二节 胆囊癌
【病因】
1.慢性胆囊炎、胆石症
约85％的胆囊癌病人合并胆囊结石
胆囊结石病人患胆囊癌的风险是无结石人群的13.7倍；单个结石＞3cm者发生胆囊癌的风险是＜1cm结石病人的10倍
胆囊慢性炎症伴有囊壁不均匀钙化被认为是癌前病变
胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎的瓷性胆囊，与胆囊癌高度相关
2.胆囊息肉
约60％为假性息肉，无癌变可能
少数＞10mm或存在危险因素时，癌变风险增加
3.胰胆管汇合异常
胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起恶变
约10％的胆囊癌病人合并胰胆管汇合异常
组织学上多表现为乳头状癌
【病理和临床分期】
分布
胆囊癌可位于胆囊底部、体部、颈部及胆囊管
病理
约80％为腺癌
转移
沿淋巴引流方向转移较多见，肝转移常见
TNM分期
Ⅰ期：黏膜内原位癌
Ⅱ期:侵犯黏膜和肌层
Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层
Ⅳ期:侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结
V期:侵犯或转移至肝及其他脏器
好发于中老年人，女性发病率为男性的2～6倍
胆囊癌起病隐匿
早期
多无特异性症状
进展期
出现上腹痛、右上腹包块、黄疸
晚期
出现腹部包块和进行性黄疸提示已进入晚期，常伴有腹胀、食欲缺乏、体重减轻、贫血、肝大，甚至全身衰竭
少数肿瘤穿透浆膜，发生胆囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内瘘
可引起胆道出血、肝弥漫性转移等
【实验室和其他检查】
1.实验室检查
肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125等可升高
CA19-9较为敏感，但无特异性
细针穿刺胆囊取胆汁，行肿瘤标志物检查更有诊断意义
2.影像学检查
首选腹部超声
CT、MRI、EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况以及是否有淋巴结转移及远处转移
影像学阳性发现及肿瘤标志物显著升高，临床可作出初步诊断
手术及术后病理可作出明确诊断
首选手术切除，肿瘤局限于胆囊时可获根治
手术切除的范围依据胆囊癌分期确定，术后长期生存率低
【预防】
出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查
①直径＞3cm的胆囊结石
②合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊
③胆囊息肉直径≥10mm；胆囊息肉直径＜10mm合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉迅速长大者（6个月增长速度＞3mm
④合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症
⑤胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变
⑥胆囊结石合并糖尿病
第三节 胆管癌
胆管癌是起源于肝内外胆管的恶性肿瘤，分为肝内胆管癌及肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。
①胆道结石
②原发性硬化性胆管炎
③先天性胆管囊性扩张症，胆管-空肠吻合术后
④慢肝吸虫感染、慢性伤寒带菌者及溃疡性结肠炎等
肝内胆管癌
常无特殊临床症状
出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄疸、发热等
黄疸较少见
肝门部或肝外胆管癌
常有黄疸，且随病程延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘙痒
常伴有倦怠、乏力、体重减轻等全身表现
右上腹痛、畏寒和发热提示伴有胆管炎
胆道梗阻时，血清总胆红素、直接胆红素、ALP和y-GT均显著升高
胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，血酶原时间延长
清蛋白、血红蛋白和乳酸脱氢酶水平可随之下降
胆管癌无特异性肿瘤标志物，仅CA19-9、CA125、CEA有一定价值
诊断胆管癌的主要方法
①超声是首选方法，有助于鉴别肿块与结石，初步确定梗阻的部位，门静脉受侵程度
②CT可显肝内外胆管周围组织受累情况，为判断病变分期及手术可能性提供依据
③MRCP可较好地显示胆道分支，反映胆管的受累范围，超声初步确定梗阻部位后，应选用MRCP对胆管受累范围进行全面评估
④十二指肠镜可直视壶腹部的远端胆管癌，且可取活检
根据典型的胆管癌影像特点，可作出临床诊断
内镜下壶腹部活检有助于明确诊断
手术切除是治疗胆管癌的首选方法
手术效果
取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度、手术无瘤切缘及是否有淋巴结转移
长期存活率不理想的主要原因
约5％的胆管癌是多病灶，50％的病人伴有淋巴结转移，10％～20％的病人有腹膜和远处转移
不能切除者
辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，增加根治性手术切除的机会
有胆道梗阻而肿瘤不能切除
置入胆道支架可引流胆汁，缓解症状，提高存活率
复杂肝门部肿瘤
使用ERCP下鼻导管引流或经皮胆道引流
