导图社区 内科学018肝外胆系结石及炎症（完整版）
内科学的思维导图，主要从胆囊结石及胆囊炎、肝外胆管结石及胆管炎两个方面对知识点进行了总结概括。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
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肝外胆系结石及炎症
第一节 胆囊结石及胆囊炎
胆囊结石指发生在胆囊的结石，是常见疾病；胆囊炎常是胆囊结石的并发症，也可在无胆囊结石时发生。
【危险因素及成石机制】
危险因素
＞40岁、女性、妊娠、口服避孕药和雌激素替代治疗、肥胖
减肥期间的极低热量膳食和体重快速减轻、糖尿病、肝硬化、胆囊动力下降、克罗恩病和溶血等
有益因素
他汀类药物、维生素C、咖啡、植物蛋白和坚果、多不饱和脂肪和单不饱和脂肪
成石机制
胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐共同维系着胆汁的稳定
当胆固醇呈过饱和状态时，易于析出结晶而形成结石
在胆囊结石形成过程中，黏液糖蛋白、黏多糖、一些大分子蛋白、免疫球蛋白、二价金属阳离子如钙和镁离子、氧自由基起了重要成石作用
胆囊收缩减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成
【病理】
急性胆囊炎
胆囊壁出现水肿和急性炎症
严重者可有胆囊壁坏死和坏疽
胆囊液呈脓性、血性或黑褐色胆汁
胆囊管长时间结石嵌顿，胆囊扩张，其内充满白色的黏液样胆汁
非结石性胆囊炎
胆囊缺血、扩张、内皮损伤及胆囊坏死
【临床表现】
（一）无症状胆囊结石
无临床症状，仅在体格检查、手术或尸体解剖时偶然发现
（二）有症状胆囊结石
出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关
小胆石更容易出现症状
1.消化不良等胃肠道症状
大多数仅在进食后，尤其是进油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛、饱胀，伴嗳气、呃逆等
常被误诊为“胃病”
2.胆绞痛
胆囊结石的典型表现
疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向肩胛部和背部放射
多伴恶心、呕吐
常发生在饱餐、进食油腻食物后
机制
胆囊收缩，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊平滑肌强力收缩而发生绞痛
（三）胆囊结石的并发症
1.急性胆囊炎
发作过程
最初24小时以内多以化学性炎症为主
24小时后，细菌感染逐渐增加
严重者可发展为化脓性胆囊炎
感染致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或循血液循环/淋巴途径进入胆囊
致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌常见
胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍、继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎
常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部
临床表现
持续性右上腹疼痛，可向右肩或背部放射
发热常见，体温多＜38.5℃
上腹或右上腹肌紧张，墨菲征阳性或右上腹包块
未经治疗的急性胆囊炎症状可在1周左右缓解
发生严重并发症可危及生命
胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆囊肠瘘、胆石性肠梗阻和气肿性胆囊炎
2.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时
胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，积液为无色透明
3.继发性胆总管结石及胆源性胰腺炎
4. Mirizzi综合征
持续嵌顿于胆囊颈部或胆囊管的较大的结石压迫肝总管或反复发作的炎症致肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，结石部分或全部堵塞肝总管
引起反作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸
解剖学基础
胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低
5.胆囊十二指肠/结肠瘘、胆石性肠梗阻
结石压迫引起胆囊炎症、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘
大的结石通过瘘管进入肠道，塞于回肠末段引起肠梗阻
6.慢性胆囊炎（ chronic cholecystitis）
90％以上的病人有胆囊结石，炎症反复发作，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐瘢痕化，胆囊萎缩，失去功能
慢性胆囊炎急性发作时，一般触及不到胆囊
7.胆囊癌
结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌
对于老年病人，＞10年胆囊结石病史，结石直径＞3cm者
（四）急性非结石性胆囊炎
定义
一种胆囊急性炎性、坏死性疾病
约占急性胆囊炎病例的10％
特点
常见于住院和危重病人，并发症和病死率较高
可有不明原因发热、血白细胞增多或不明确的腹部不适
可能出现黄疸或右上腹包块
诊断明确时，多已有胆囊坏死、坏疽和穿孔，并可出现脓毒血症、休克和腹膜炎等并发症
【实验室和其他检查】
胆囊结石首选检查方法
腹部超声
胆石呈强回声，后方可见声影，并随体位移动
CT、MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）也可显示胆囊结石
常有血白细胞增多伴中性粒细胞比例增高
腹部超声可发现胆囊结石、胆囊壁增厚或水肿
慢性胆囊炎
超声检查可发现胆囊萎缩、壁增厚
【诊断与鉴别诊断】
1.无并发症的胆囊结石
腹部超声等影像学确定有胆囊结石
需与消化性溃疡、胃炎、胃肿瘤、胰腺疾病、奥迪括约肌功能障碍、右侧输尿管结石、急性冠状动脉综合征等鉴别
2.急性胆囊炎
疑诊
右上腹或上腹部疼痛、发热及血白细胞增多，墨菲征阳性或扪及右上腹包块
确诊
过腹部超声等影像学检查，发现胆囊肿大、胆囊壁水肿或合并胆囊结石引起的梗阻等证据
需与急性胰腺炎、阑尾炎、消化性溃疡、能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆囊疾病、奥迪括约肌功能障碍、急性小肠或结肠疾病、右肾及输尿管疾病、右肺及胸膜炎和急性冠状动脉综合征等鉴别
【治疗】
迄今尚无证据表明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石，胆囊结石的治疗主要是手术切除胆囊，取石、保留胆囊的微创手术尚在探索中
多采取观察的策略，待病人出现症状时，采取相应的治疗措施
有下列情况时，即使无症状也应治疗
①胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊
②胆囊萎缩、胆囊息肉进行性增大
③结石直径＞3cm
④胆囊结石＞10年
⑤有糖尿病、心肺疾病老年人
⑥上腹部其他择期手术时
⑦儿童胆囊结石；医疗条件较差地区的居民
一般治疗
禁食，呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压
静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛
早期病原体难以确定时，可予经验性抗生素治疗，选用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素
手术治疗
对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎，应考虑胆囊切除术
胆囊切除术适用于择期手术或急性发作炎症较轻的病人
腹腔镜胆囊切除术（ LC）是首选术式
具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、遗留瘢痕小等优点
也可行开腹胆囊切除术
病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人
经皮经肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术
非结石性急性胆囊炎
推荐有血培养和药敏试验结果后，予以抗生素治疗，视病情转归，切除胆囊或胆囊造瘘
第二节 肝外胆管结石及胆管炎
【病因和发病机制】
原发性胆总管结石
多数为棕色胆色素结石或混合性结石，通常发生于有复发性或持续性胆道感染的病人
十二指肠乳头旁憩室、胆汁淤积、胆道蛔虫病史，增加原发性胆管结石的风险
继发性肝外胆管结石
胆囊结石或肝内胆管结石排至肝外胆管内而发生的结石
约占85％
症状的有无取决于结石是否造成胆道梗阻和感染。当结石未引起胆道梗阻，病人可无任何症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，则可出现相关并发症
（一）急性梗阻性化脓性胆管炎
1.腹痛
发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射伴恶心、呕吐
常在进食油腻食物后诱发
2.寒战、发热
胆管梗阻后胆管内压升高，常常继发感染
细菌和毒素可经毛细胆管经肝窦逆流入血，发生胆源性肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、DIC等
一般主要表现为弛张热，体温可高达39～40℃
3.黄疸
结石阻塞胆管后，病人可出现尿色深黄及皮肤、巩膜黄染，部分病人可伴皮肤瘙痒
肝外胆管结石的黄疸常呈现间歇性和波动性
大部分阻塞以上胆管扩张，胆结石可漂浮上移而缓解梗阻
小结石也可通过壶腹部排入十二指肠，症状可自行缓解
查科三联症
急性梗阻性化脓性胆管炎典型表现为腹痛、寒战高热和黄疸
雷诺五联症
急性梗阻性化脓性胆管炎如结石嵌顿没有解除，炎症进一步加重，病人可出现谵妄、淡漠或昏迷以及血压下降等
在夏科三联症基础上出现神志障碍、休克
一种非常危险的情况，需急诊胆道减压引流治疗，否则病人可在短期内死亡
（二）急性和慢性胆管炎
结石引起胆道阻塞，胆汁淤滞，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻
反复的胆管炎使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张等
病人可有上腹痛、黄疸等症状
（三）肝损伤和胆源性胰腺炎
可致肝细胞坏死及胆源性肝脓肿，反复感染和肝损害可进展为胆汁性肝硬化
结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症
1.实验室检查
血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少
合并胆管炎时，白细胞总数及中性粒细胞升高
2.影像学检查
首选腹部超声
磁共振胰胆管成像（MRCP）也是常用的检查方法
经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）诊断肝外胆管结石的阳性率最高
可行内镜下Oddi括约肌切开（EST）和取石术
同时达到诊断和治疗该病的目的
胆总管远端结石仍受诸多因素影响，诊断的准确率欠佳
根据典型的腹痛，寒战、高热和黄疸，结合血清总胆红素和直接胆红素增高、影像学检查发现胆管内有结石等证据
确定诊断
肝外胆管结石需要与右肾绞痛、肠绞痛、胆道系统恶性肿瘤所致黄疸鉴别
1.一般治疗
短期禁食，静脉给予水、电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡，重症病人吸氧，监护生命体征
2.抗感染
抗生素对多数（70％～80％）急性胆管炎治疗有效
初始抗生素治疗，在没有血培养和药敏试验结果时
首选三代头孢菌素加甲硝唑，或者选用喹诺酮类抗生素加甲硝唑，或者单用碳青霉烯类抗生素
感染难以控制时
可根据血培养及药敏试验结果指导抗生素的应用
3.内镜治疗
胆总管结石及感染首选经内镜EST取石、引流
具有创伤小、痛苦小、住院时间短及可以反复取石等优点
对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危病人
先置入胆管支架引流解除胆管梗阻，择期内镜下取石碎石或外科手术治疗
