内科学010慢性肾衰竭（完整版）

内科学的思维导图，总结了慢性肾衰竭的.定义、病因和发病机制、临床表现与诊断、预防与治疗等内容。

慢性肾衰竭

• 慢性肾衰竭（ chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病（ chronic kidney disease， CKD）持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
• 【定义、病因和发病机制】
  • （一）定义和分期
    • 1.慢性肾脏病
      • 定义
        • 各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月
          • 包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史伴或不伴肾小球滤过率（ glomerular filtration rate，GFR）下降
      • 分期
        • 目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南分为1～5期
          • 见P518表5-10-1 该分期方法根据GFR将CKD分为5期。应当指出，单纯GFR轻度下降（60～89mlmin）而无肾损害表现者，不能认为存在CKD；只有当GFR＜60ml/min时，才可按CKD3期对待另外，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议对 eGFRcre处于45～59ml/（min•1.73m2）、无肾损伤标志物的人群进一步以胱抑素C为基础估算的eGFR（ eGFRcys）来判断是否为CKD
    • 2.慢性肾衰竭（CRF）
      • 定义
        • 是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征
      • 发病过程
        • CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF
      • 分期
        • CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期
  • （二）患病率与病因
    • 患病率
      • 慢性肾脏病的防治已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题，近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势
        • 流行病学调查数据显示，201年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1％，ESRD患病率为1738/百万人口。据2012年的数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8％。
    • 病因
      • 慢性肾脏病的病因主要包括
      • 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病、肾血管疾病、遗传性肾病
        • 肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎尿酸性肾病、梗阻性肾病等），遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等
      • 在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因
      • 在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎
        • 近年来糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭明显增加，有可能将成为导致我国慢性肾衰竭的首要病因。
  • （三）慢性肾衰竭进展的危险因素
    • 慢性肾衰竭通常进展缓慢，呈渐进性发展，但在某些诱因下短期内可急剧加重恶化。因此临床上一方面需要积极控制渐进性发展的危险因素，延缓病情进展；另一方面需注意短期内是否存在急性加重、恶化的诱因，以消除可逆性诱因，争取肾功能有一定程度的好转。
    • 1.慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素
      • 包括高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）低蛋白血症、吸烟等
        • 此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用。
    • 2.慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素
      • 在上述因素中，因有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一；肾毒性药物特别是非甾体抗炎药、氨基苷类抗生素、造影剂、含有马兜铃酸的中草药等的不当使用，也是导致肾功能恶化的常见原因。在慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时得当，可使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情呈不可逆性进展。
      • 累及肾脏的疾病复发或加重
        • （原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）
      • 有效血容量不足
        • （低血压、脱水、大出血或休克等）
      • 肾脏局部血供急剧减少
        • （如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物）
      • 严重高血压未能控制
      • 肾毒性药物
      • 泌尿道梗阻
      • 其他:严重感染、高钙血症、肝衰竭心力衰竭等
  • （四）慢性肾衰竭的发病机制
    • 慢性肾衰竭进展的机制尚未完全阐明，目前认为进展的机制可能与以下因素有关。
    • 1.肾单位高灌注、高滤过
      • 研究认为慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位功能进一步下降的重要原因。
      • 高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加
      • 损伤内皮细胞和增加血小板聚集
      • 导致微动脉瘤形成
      • 引起炎症细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等
      • 因而肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失
    • 2.肾单位高代谢
      • 慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。
      • 高代谢引起肾小管氧消耗增加和氧自由基增多
      • 小管内液Fe2＋的生成和代谢性酸中毒引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成，均可造成肾小管间质损伤
    • 3.肾组织上皮细胞表型转化的作用
      • 某些生长因子（如tg-B1）或炎症因子在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用
        • 在某些生长因子（如tg-B1）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足细胞）肾间质成纤维细胞等均可转分化为肌成纤维细胞（ myofibroblast，MyoF）
    • 4.细胞因子和生长因子促纤维化的作用
      • 慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质（ECM）的产生起重要促进作用
        • 生长因子（如tgF-B1、白细胞介素1、单个核细胞趋化蛋白1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等）
      • 某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶（MMP）表达下调，金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）纤溶酶原激活抑制物（PAI-I）等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起重要作用
    • 5.其他
      • 细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用
        • 在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。
      • 此外，醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程
  • （五）尿毒症症状的发生机制
    • 尿毒症症状及体内各器官系统损害的原因主要有:
    • 1.肾脏排泄和代谢功能下降
      • 导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠潴留，高血压，代谢性酸中毒等
    • 2.尿毒症毒素的毒性作用
      • 尿毒症毒素是由于功能肾单位减少，不能充分排泄体内代谢废物或降解某些激素、肽类等而在体内蓄积并引起各种症状和体征的物质。
      • 毒素分类
        • 尿毒症毒素可分为小分子物质、中分子物质和大分子物质3类。
        • ①小分子物质（分子量＜500Da）
          • 包括钾、磷、H＋、氨基酸及氮代谢产物等，以尿素氮最多
          • 其他如胍类（如甲基胍、琥珀胍酸等）
          • 各种胺类、酚类等均可在体内蓄积，引起临床症状
        • ②中分子物质（分子量505000Da）
          • 包括多肽类、蛋白质类物质等，它们的蓄积与慢性肾衰竭远期并发症相关
            • 如尿毒症脑病、内分泌紊乱细胞免疫功能低下等。甲状旁腺激素（PTH）是最常见的中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等
        • ③大分子物质（分子量＞5000Da）
          • 如核糖核酸酶、B2-微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性
          • 晚期糖基化终产物、终末氧化蛋白产物和氨甲酰化蛋白质、氨甲酰化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素
    • 3.肾脏的内分泌功能障碍
      • 促红细胞生成素（EPO）分泌减少可引起肾性贫血
      • 骨化三醇［1，25-（OH）2D3］产生不足可致肾性骨病
      • 持续炎症状态、营养素（如必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素等）的缺乏也可引起或加重尿毒症的症状
• 【临床表现与诊断】
  • （一）临床表现
    • 在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现各异。CKD1～3期病人可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。进入CKD 3b期以后，上述症状更趋明显到CKD5期时，可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
    • 1.水、电解质代谢紊乱
      • 慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。
      • （1）代谢性酸中毒
        • 肾小管酸中毒
          • 发病基础
            • 部分轻至中度慢性肾衰竭（GFR＞25ml/min，或Scr＜350moL）病人
          • 发病机制
            • 肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，可引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒
        • 尿毒症性酸中毒
          • 发病基础
            • GFR降低＜25m/min（或scr＞350umol/L）时
          • 发病机制
            • 代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒
        • 临床症状
          • 多数病人能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HO3＜15mmol/L，则有较明显症状
            • 如食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等，与酸中毒时体内多种酶活性受抑制有关
      • （2）水、钠代谢紊乱
        • 发病机制
          • 水、钠潴留，导致稀释性低钠血症
        • 临床表现
          • 表现为不同程度的皮下水肿和（或）体腔积液，常伴有血压升高，严重时导致左心衰竭和脑水肿
            • 少数病人由于长期低钠饮食、进食差、呕吐等，可出现低钠血症、低血容量状态，临床上需注意鉴别。
      • （3）钾代谢紊乱
        • 高钾血症
          • 需要注意的是某些药物容易引起高钾血症，如 ACEL ARB、保钾利尿剂等，在肾功能不全的病人中应用此类药物时应特别注意。
          • 发病机制
            • 当GFR降至20～25ml/mn或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症
            • 尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症
        • 低钾血症
          • 发病机制
            • 有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症
      • （4）钙磷代谢紊乱
        • 在慢性肾衰竭早期，血钙、血磷仍能维持在正常范围通常不引起临床症状随病情进展，肾脏排磷减少，出现高磷血症、低钙血症
        • 低钙血症
          • 发病机制
            • 低钙血症主要与钙摄入不足活性维生素D缺乏高磷血症、代谢性酸中毒等因素有关
        • 高磷血症
          • 发病机制
            • 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高
        • 继发影响
          • 低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良
            • 高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生1，25（OH）2D3（骨化三醇），刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）。
      • （5）镁代谢紊乱
        • 发病机制
          • 当GFR＜20ml/min时，由于肾脏排镁减少，常有轻度高镁血症
        • 常见临床
          • 病人可无任何症状，但不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等
          • 低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关
    • 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
      • （1）蛋白质代谢紊乱
        • 临床表现
          • 一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）也可有白蛋白必需氨基酸水平下降等
        • 发病机制
          • 上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多和（或）合成减少负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关
      • （2）糖代谢异常
        • 临床表现
          • 主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见
            • 糖耐量减低可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状
        • 发病机制
          • 糖耐量减低主要与胰高血糖素水平升高、胰岛素受体障碍等因素有关
      • （3）脂代谢紊乱
        • 临床表现
          • 主要表现为高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有
          • 有些病人血浆极低密度脂蛋白（VDL）、脂蛋白a［Lp（a）］水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低
      • （4）维生素代谢紊乱
        • 临床表现
          • 在慢性肾衰竭中也很常见，如血清维生素A水平增高、维生素B及叶酸缺乏等
        • 发病机制
          • 常与饮食摄入不足、某些酶活性下降有关
    • 3.心血管系统表现
      • 心血管病变是慢性肾脏病病人的常见并发症和最主要死因。尤其进入终末期肾病阶段，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生比普通人群升高15～20倍，死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45％～60％）。
      • （1）高血压和左心室肥厚
        • 高血压
          • 大部分病人存在不同程度的高血压
          • 发病机制
            • 多由于水、钠潴留、肾素血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致
        • 左心室肥厚
          • 发病机制
            • 高血压可引起动脉硬化左心室肥厚和心力衰竭
            • 贫血以及血液透析动静脉内瘘的使用，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚
      • （2）心力衰竭
        • 随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达65％～70％
        • 发病机制
          • 原因多与水、钠潴留，高血压及尿毒症心肌病变有关
        • 临床症状
          • 发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难不能平卧肺水肿等症状，但一般无明显发绀
      • （3）尿毒症性心肌病
        • 发病机制
          • 可能与代谢废物的潴留及贫血等因素有关，部分病人可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病
          • 各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱尿毒症毒素蓄积等有关
      • （4）心包病变
        • 心包积液在慢性肾衰竭病人中常见
        • 发病机制
          • 原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关
          • 少数情况下也可能与感染、出血等因素有关
        • 临床表现
          • 轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，少数情况下还可有心脏压塞
        • 临床分型
          • 尿毒症性
            • 少见
          • 透析相关性
            • 临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性
      • （5）血管钙化和动脉粥样硬化
        • 在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用
        • 发病机制
          • 由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化
        • 常见临床
          • 动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析病人的病变程度较非透析病人为重
          • 除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦可发生动脉粥样硬化和钙化
    • 4.呼吸系统症状
      • 发病机制
        • 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长（ Kussmaul呼吸）
        • 体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液
        • 由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”
          • 此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征
    • 5.胃肠道症状
      • 临床表现
        • 消化系统症状通常是CKD最早的表现
        • 主要表现有食欲缺乏恶心呕吐、口腔有尿味
        • 消化道出血也较常见，发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致
    • 6.血液系统表现
      • 主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向
      • 肾性贫血
        • 发病机制
          • 多数病人均有轻至中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致，故称为肾性贫血
          • 同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血、炎症等因素有关
      • 出血倾向
        • 发病机制
          • 晚期慢性肾衰竭病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关
          • 部分病人也可有凝血因子活性降低
        • 临床表现
          • 有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点瘀斑
          • 重者则可发生胃肠道出血、脑出血等
      • 血栓形成倾向
        • 发病机制
          • 指透析病人动静脉瘘容易阻塞，可能与抗凝血酶Ⅲ活性下降、纤维溶解不足有关
    • 7.神经肌肉系统症状
      • 临床表现
        • 早期可有疲乏、失眠、意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁记忆力减退、判断力降低
        • 尿毒症严重时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现，既“尿毒症脑病”
        • 周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著
          • 最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加（如肌肉震颤痉挛不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力等。
        • 初次透析病人可发生透析失衡综合征，表现为恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥
    • 8.内分泌功能紊乱
      • 主要表现
        • 肾脏本身内分泌功能紊乱
          • 如1，25-（OH）2D3不足、EPO缺乏和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多
        • 糖耐量异常和胰岛素抵抗
          • 与骨骼肌及外周器官摄取糖能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关
        • 下丘脑垂体内分泌功能紊乱
          • 催乳素促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高
        • 外周内分泌腺功能紊乱
          • 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分病人（约1/4）有轻度甲状腺素水平降低
          • 其他如性腺功能减退等，也相当常见
    • 9.骨骼病变
      • 慢性肾脏病病人
        • 慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）
          • 慢性肾脏病病人存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱［如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等］，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征
      • 慢性肾衰竭病人
        • 肾性骨营养不良
          • 概念
            • 慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良
          • 常见临床
            • 包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。在非透析病人中骨骼X线发现异常者约35％，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（＜10％）。但骨活检约90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活检
            • （1）高转化性骨病
              • 发病机制
                • 主要由于PTH过高引起，破骨细胞过度活跃引起骨盐溶解、骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎易发生肋骨骨折
              • 临床表现
                • Ｘ线检查可见骨骼囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现
            • （2）低转化性骨病
              • 骨软化症
                • 发病机制
                  • 骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积
                • 临床表现
                  • 成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形
              • 骨再生不良
                • 发病机制
                  • 骨再生不良主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关
                  • 透析病人如长期过量应用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低
            • （3）混合型骨病
              • 是指以上两种因素均存在，兼有纤维性骨炎和骨软化的组织学特点
            • （4）透析相关性淀粉样变骨病（DRA）
              • 发病机制
                • 只发生于透析多年以后，可能是由于β2微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致
              • 临床表现
                • X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变可发生自发性股骨颈骨折
  • （二）诊断
    • 慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现
      • 但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。如有条件，可尽早行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，极找引起肾功能恶化的可逆因素，延缓慢性肾脏病进展至慢性肾衰竭。
  • （三）鉴别诊断
    • 慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别
      • 在有效血容量补足48～72小时后，肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复
    • 慢性肾衰竭与急性肾损伤的鉴别
      • 但需注意，慢性肾脏病有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤。如慢性肾衰竭本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”（acute progression of CRF）。如果慢性肾衰竭较轻，急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则可称为“慢性肾衰竭基础上急性肾损伤（acute on chronic renal failure），其处理原则基本与急性肾损伤相同。
      • 多数情况下并不困难，往往根据病人病史即可作出鉴别
      • 在病人病史欠详细时，可借助影像学检查（如B超CT等）或肾图检查结果进行分析
        • 如双肾明显缩小（糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小），或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。
• 【预防与治疗】
  • （一）早期防治对策和措施
    • 早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。 CKD的防治是系统性、综合性的，同时也需要个体化对策。对慢性肾脏病病人开展长期随访和管理，有针对性地对病人进行治疗、延缓CKD进展。首先要提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病高血压等）进行及时有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。
    • 基本对策
      • 对诊断为慢性肾脏病的病人，要采取各种措施延缓慢性肾衰竭发生，防止进展至终末期肾病。其基本对策是:
      • 坚持病因治疗如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗
      • 避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素
      • 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位
      • 对病人血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”
        • （Ｐ523表5-10-2）
    • 防治措施
      • 1.及时、有效地控制高血压
        • 24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用
          • 目前认为CKD病人血压控制目标需在130/80mmHg以下但需注意降压治疗的个体化，避免因过度降压带来的副作用。
      • 2.ACEI和ARB的应用
        • ACEI和ARB类药物具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用
        • 主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用
        • ACEI和AR类药物还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率
        • 但应注意双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞256μmol/L、明显血容量不足的情况下应慎用此类药物
      • 3.严格控制血糖
        • 严格控制血糖，使糖尿病病人空腹血糖控制在5.0～7.2mmol/L（睡前6.1～8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％，可延缓慢性肾脏病进展
      • 4.控制蛋白尿
        • 尽可能将蛋白尿控制在＜0.5/24h，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善疾病长期预后，包括延缓病程进展和提高生存率
      • 5.其他
        • 积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用
  • （二）营养治疗
    • 限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展
      • CKD1～2期病人，无论是否有糖尿病，推荐蛋白摄入量0.8～1g/（kg•d）从CKD3期起至没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量0.6～0.8g/（kg•d）血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg•d）。在低蛋白饮食中，约50％的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g/（kgd）的基础上，可同时补充适量0.075～0.12g/（kg•d）α-酮酸制剂。无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ/（kg•d）［30~35kcal/（kg•d）］
    • 此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄磷摄入量一般应＜800mg/d
  • （三）慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗
    • 1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱
      • （1）纠正代谢性中毒
        • 主要为口服碳酸氢钠，轻者1.5～3.0g/d即可，中、重度病人3～15g/d，必要时可静脉输入
          • 可将纠正酸中毒所需碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。
        • 对有明显心力衰竭的病人，要防止碳酸氢钠输入量过多，输入速度宜慢以免心脏负荷加重
      • （2）水、钠紊乱的防治
        • 防治策略
          • 为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量，指南推荐钠摄入量不应超过6～8g/d
            • 有明显水肿、高血压者，钠摄入量限制在2～3g/d（氯化钠摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（氯化钠2.5～5gd）
          • 也可根据需要应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等，呋塞米每次20～200mg，2～3次/天）
            • 噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对中、重度CRF病人避免应用，因此时疗效甚差，并可致血钾、尿酸升高及药物蓄积。
          • 对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT），以免延误治疗时机
        • 临床应用
          • 对轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎补充钠盐
          • 对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态
          • 对“失钠性肾炎”病人，因其肾脏失钠较多，故需要积极补钠，但这种情况比较少见
      • （3）高钾血症的防治
        • 防治策略
          • 首先应积极预防高钾血症的发生
          • CKD3期以上的病人应适当限制钾摄入
          • 当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmo/L时，则应更严格地限制钾摄入
          • 确诊高钾血症的病人处理见本篇第九章
    • 2.高血压的治疗
      • 治疗目的
        • 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、肾、脑等靶器官
      • 治疗策略
        • 一般非透析病人应控制血压130/80mmHg以下，维持透析病人血压不超过140/900mmHg
        • ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛
          • 有研究分析显示ACEL及ARB均可显著降低病人肾衰竭的发生率，ACEI还可以降低病人全因死亡率。ACEI及ARB有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用。鉴于上述潜在风险，国际指南目前尚不推荐将ACEI和ARB联合使用。
    • 3.贫血的治疗
      • 治疗原则
        • 如排除失血、造血原料缺乏等因素透析病人若血红蛋白（Hb）＜100g/可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（ rHuEPO）治疗，避免Hb下降至90g/L以下
        • 非透析病人若Hb<100g/L，建议基于Hb下降率、评估相关风险后个体化决定是否开始使用 rHuEPO治疗
      • 治疗策略
        • 一般开始用量为每周80～120U/kg，分2～3次（或每次200~3000U每2～3次）皮下或静脉注射，并根据病人Hb水平、Hb升高速率等调整剂量
        • 以皮下注射更为理想，既可达到较好疗效，又可节约用量的1/4～1/3
        • 对非透析病人，目前趋向于小剂量疗法（2000～3000U，每周1～2次），疗效佳，作用小
        • Hb上升至110～120g/L即达标，不建议维持Hb＞130g/L
        • 在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少 rHuEPO用量
        • 个别透析病人对 rHuEPO低反应，应当首先分析影响 HuEPO疗效的原因，有针对性地调整治疗方案
          • 新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 roxadustat是一种口服纠正贫血的药物，为肾性贫血病人提供了新的剂型选择。 缺铁是影响 rHuEPO疗效的重要原因。根据铁贮备、利用等指标评估，可分为绝对缺铁与功能性缺铁两大类。在应用 rHuEPO时，应同时监测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT），重视补充铁剂。口服铁剂有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁等，但部分透析病人口服铁剂吸收较差，常需经静脉途径补充铁，常用为蔗糖铁。最新研究也指出，CKD3-5期的非透析病人也可能需要静脉途径补充铁剂。
        • 除非存在需要快速纠正贫血的并发症（如急性出血急性冠脉综合征等）慢性肾衰竭贫血病人通常不建议输注红细胞治疗
          • 因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态而影响肾移植疗效。
    • 4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗
      • 对明显低钙血症病人，可口服1，25-（OH）2D3（骨化三醇），0.25μg/d，连服2～4周
        • 如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d
      • 血钙纠正后，非透析病人不推荐常规使用骨化三醇
        • 凡口服骨化三醇的病人，治疗中均需要监测血钙、磷、PTH浓度，使维持性透析病人血iPTH保持在150～30pg/ml。
      • 对于iPTH明显升高（＞500pg/ml）时，如无高磷高钙，可考虑行骨化三醇冲击治疗
      • 新型拟钙剂西那卡塞对于继发性甲状旁腺功能亢进有较好的治疗作用，可用于合并高磷高钙的病人
      • iPTH极度升高（＞1000pg/ml）时需警惕甲状旁腺腺瘤的发生，需借助超声、 SPECT甲状旁腺造影等检查协助诊断，必要时行外科手术切除
      • GFR＜30m/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服
        • 如碳酸钙（含钙40％）醋酸钙（含钙25％）、司维拉姆、碳酸镧等，应在餐中服用效果最好。应尽可能限制含钙磷结合剂的使用，防止转移性钙化的发生。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。
    • 5.防治感染
      • 感染是导致慢性肾衰竭病人死亡的第二主要病因平时应注意预防各种病原体感染
        • 抗生素的选择和应用原则与一般感染相同，但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
    • 6.高脂血症的治疗
      • 非透析病人与一般高血脂病人治疗原则相同，应积极治疗，但应警惕降脂药物所致肌病
        • 对于50岁以上的非透析慢性肾脏病病人，即使血脂正常，仍可考虑服用他汀类药物预防心血管疾病。对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.88mmol（250～300mg/dl），血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L（150～200mg/d）为宜。
      • 对于透析病人，一般不建议预防性服用他汀类药物
    • 7.口服吸附疗法和导泻疗法
      • 口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出
      • 这些疗法主要应用于非透析病人，对减轻氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段
      • 需注意并发营养不良，加重电解质紊乱、酸碱平衡紊乱的可能
    • 8.其他
      • 糖尿病
        • 肾衰竭病人随着GFR下，因胰岛素灭活减少，需相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少
      • 高尿酸血症
        • 如有痛风，参考相关章节有研究显别嘌醇治疗高尿酸血症有助于延缓肾功能恶化，并减少心血管疾病风险，但需大规模循证医学证据证实
      • 皮肤瘙痒
        • 口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分病人有效
  • （四）肾脏替代治疗
    • 对于CKD4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备
      • 肾脏替代治疗时机目前尚不确定。通常对于非糖尿病肾病病人，当GFR＜10ml/min并有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病病人，可适当提前至GFR＜15ml/min时安排肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除，仅相当于正常肾脏的10％～15％），也不能代替肾脏内分泌和代谢功能，开始透析病人仍需积极纠正肾性高血压、肾性贫血等。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法，成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。