导图社区 内科学004间质性肾炎（完整版）
内科学的思维导图，主要从急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎两方面对间质性肾炎进行了知识点的汇总概括。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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间质性肾炎
概述
又称肾小管间质性肾炎（TIN）。“肾小管间质”一词实际是指肾间质，但特别强调了肾小管在间质性肾炎中经常会受累。本章节主要讨论原发性TIN。
可以是原发于肾小管间质的（原发性TIN）
也可以继发于原发性肾小球或肾血管疾病（继发性TIN）
约15％的急性肾衰竭的原因为原发性TIN
25％终末期肾脏病（ESRD）是由慢性TIN造成的
间质性肾炎是几乎各种进展性肾脏疾病的共同通路，是最常见的肾脏损伤形式
第一节 急性间质性肾炎
【概述】
急性间质性肾炎（AIN）
又称急性肾小管间质性肾炎（ATIN）。
由多种病因引起，急骤起病
肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻
以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征
【病因和发病机制】
AIN病因多种多样，其中药物和感染是最常见原因。
（一）药物
抗生素
青霉素类及头孢菌素类
大环内酯类如阿奇霉素、红霉素
抗结核药物如利福平、乙胺丁醇、异烟肼
其他种类抗生素如林可霉素、氯霉素、多黏菌素B、四环素、万古霉素和磺胺类等
非甾体抗炎药（包括水杨酸类）及解热镇痛药
NSAIDs 如阿司匹林、布洛芬、萘普生、柳氮磺胺吡啶、吲哚美辛，双氯芬酸，美洛昔康等
其他解热镇痛药如氨基比林、安乃近、安曲非宁等
治疗消化性溃疡病药物
H2受体阻断剂如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁
质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等
铋剂等
利尿剂
呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯蝶啶
其他药物
别嘌醇、硫唑嘌呤、青霉胺、丙硫氧嘧啶、环孢素、卡托普利、金制剂、甲基多巴、苯茚二酮、去甲基麻黄素、丙磺舒、磺吡酮、华法林等
（二）全身性感染
包括布鲁氏菌病、白喉、军团菌感染、链球菌感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等。
（三）原发肾脏感染
包括肾盂肾炎、肾结核和肾真菌感染等
（四）免疫性
包括继发结缔组织病（如系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、坏死性血管炎和IgG4相关疾病）和移植肾急性排异病等
（五）特发性
免疫机制在启动和维持小管间质病的损害起到重要作用，细胞免疫和体液免疫均参与其中
诱发免疫介导的损伤的抗原可以是内源性的（Tamm-Horsfall-蛋白、Megalin 和肾小管基底膜成分）或外源性的（如药物和化学品），其可为半抗原与肾小管抗原结合，或模拟正常的肾小管或间质抗原，继而诱发内源或外源性的抗体，经抗原提呈淋巴细胞诱导T细胞活化、分化和增殖，导致延迟性超敏反应和细胞毒性T淋巴细胞损伤。 上述间质组织中的炎症浸润诱导多种致纤维化细胞因子和趋化因子，如转化生长因子-β（TGF-β）、血小板源生长因子-BB（PDGF-BB），上皮生长因子（EGF）和成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）。浸润到间质的成纤维细胞是上皮细胞到间质细胞转变的产物。最终，这一炎症过程导致细胞外间质的增加、间质纤维化和肾小管减少。
在免疫荧光检查中可见部分病例间质和肾小管基底膜上有免疫球蛋白和补体沉积，在电镜下则为电子致密物，提示系免疫复合物
提示抗肾小管基底膜抗体也参与了本病的发病机制
【病理表现】
急性间质性肾炎病理
主要表现
肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润，尤其是皮质部，还可见嗜酸性粒细胞（其在药物引起者中）和少量中性粒细胞存在
其他表现
有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿
炎症细胞还可侵入小管壁引起小管炎，重症者可有局灶性肾小管坏死，其范围常与肾功能损害程度相关
间质常有水肿，急性期并无纤维化，除少数可有系膜增多外，肾小球及血管常正常
免疫荧光检查多为阴性
NSAIDs 导致的AIN病人肾小球在光镜下无明显改变，电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合，与肾小球微小病变病理相似
军团菌感染、血吸虫、疟原虫及汉坦病毒感染者光镜下可见系膜增生改变，免疫荧光可见 IgG、IgM或C3在肾小球系膜区团块样沉积
【临床表现】
AIN临床表现轻重不一，无特异性
药物相关性AIN，可在用药后2～3周发病
常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛，但血压多正常、无水肿
20％～50病人可出现少尿或无尿，伴程度不等的氮质血症，约1/3病人出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭，少尿或非少尿型均可见
辅助检查
实验室检查
药物相关者80％病人有外周血嗜酸性粒细胞增高，但历时短暂
95％病人有血尿，少数可为肉眼血尿
部分病人可有无菌性脓尿，少数病人可见嗜酸性粒细胞尿
蛋白尿量常为轻至中等量，一般小于2g，少数 NSAIDs 或干扰素导致的AIN可伴大量蛋白尿，与肾小球微小病变有关
肾小管功能损害突出
常见肾性糖尿、小分子蛋白尿，尿β2-MG、NAG等排出增多，尿比重及渗透压降低
可见I型肾小管酸中毒、偶见Fanconi 综合征，电解质紊乱
影像学检查
双肾大小正常或轻度增大
系统性疾病导致以间质性肾炎为主要表现时，还可见相应的基础疾病的临床和实验室证据
系统性红斑狼疮继发AIN，伴随ANA及 dsDNA阳性
原发性干燥综合征时抗SSA、SSB抗体阳性
IgG4相关疾病者血清IgG4亚型升高
【诊断与鉴别诊断】
诊断
典型的病例根据用药史，感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断
确定诊断则依靠肾活检
鉴别诊断
造成AKI的AIN主要需与其他可导致急性肾衰竭的病因鉴别，包括急性肾小管坏死（ATN），急进性肾小球肾炎（RPGN）
符合AIN的临床表现者，还需鉴别AIN是否原发于肾间质，或继发于肾小球疾病
（表5-4-1）详见第九版内科学P489。
【治疗】
去除病因
停用可疑药物
合理应用抗生素治疗感染性AIN
支持疗法
对症治疗
若为急性肾衰竭，合并高钾血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时，应行血液净化支持
肾上腺皮质激素
对于非感染性AIN，泼尼松30～40mg/d，肾功能多在用药后1～2周内改善，建议使用4～6周后再缓慢减量
用药6周无效，提示病变已慢性化，继续治疗无进一步收益，可停用类固醇激素
第二节 慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎（CIN）
又称慢性肾小管间质性肾炎（CTIN）。
与AIN类似，也是由多种病因引起，以肾小管功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征
与AIN不同之处为，其病程长，起病隐匿，常缓慢进展至慢性肾衰竭，病理也以慢性病变为主要表现，肾小管萎缩、肾间质纤维化突出
【慢性间质性肾炎病因】
常见病因
1.持续性或进行性急性间质性肾炎发展而成
2.尿路梗阻包括梗阻性肾病和反流性肾病
3.肾毒性物
药物
如 NSAIDs 及镇痛药、亚硝脲类烷化剂等
内源性代谢物质
高尿酸和尿酸盐、高钙血症、低钾血症、草酸盐等
重金属
如铂、铜、铅、锂和汞等
放射性肾炎
中草药
如含马兜铃酸的中药
4.慢性肾盂肾炎、肾结核等
5.自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，干燥综合征和IgG4相关疾病等
6.移植肾慢性排异
7.合并肿瘤或副蛋白血症
如白血病、淋巴瘤、淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症、冷球蛋白血症和多发性骨髓瘤等。
8.囊性肾病如髓质囊肿病和多囊肾等
9.特发性
肾间质纤维化、可有斑片状的慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩
肾小球早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化。
不同病因的慢性间质性肾炎病理表现也不尽相同
有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎时，双肾大小不一，表面高低不平，部分与包膜粘连，肾盂和肾盏可有不同程度的扩张
止痛剂肾病时典型改变为肾髓质损伤，肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质间质细胞减少、细胞外基质聚集
肾乳头坏死早期表现为肾小管周微血管硬化及片状肾小管坏死，晚期可见坏死灶并形成钙化灶
钙调蛋白抑制相关肾病表现为血管增生硬化性病变如小动脉壁玻璃样变性、增厚、甚至管腔闭塞，出现伴随肾小管萎缩、间质纤维化的条带分布的肾小球缺血硬化
慢性尿酸性肾病常可伴肾小动脉硬化及肾小球硬化，在冷冻或酒精固定标本在偏振光显微镜下可见到肾小管或肾间质内的尿酸结晶，尤以髓质部为常见
低钾性肾病肾髓质部可见广泛的肾小管严重空泡变性
高钙性肾病可见肾小管钙化及肾间质多发钙化灶
干燥综合征间质损害多呈灶状分布
表现为以肾小管功能不全的症状和体征，临床上缓慢隐袭进展
近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿病
远端肾小管浓缩功能受损导致的低比重尿、尿渗透压下降及夜尿增多突出
此后逐渐出现蛋白尿，为肾小管性蛋白尿，蛋白尿很少超过2g/d
常可见无菌性脓尿
合并肾小管酸中毒常见
晚期出现进行性肾小球功能减退，最终出现尿毒症症状
60％～90％病人存在不同程度的贫血，且与肾小球功能受损程度不平行
不同病因的慢性间质性肾炎的临床表现不尽相同
止痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿
IgG4相关肾病可同时合并腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病
【诊断】
CIN诊断要点
滥用镇痛药史或其他特殊药物、重金属等接触史或慢性肾盂肾炎史，或相应的免疫系统疾病基础
起病隐袭，多尿、夜尿突出，酸中毒及贫血程度与肾功能不平行
尿检提示低比重尿，尿比重多低于1.15；尿蛋白定量1.5g/24h，低分子蛋白尿
尿溶菌酶及尿β2-微球蛋白增多
最终确诊主要依靠病理检查，临床疑诊时应尽早进行肾穿刺
高血压及动脉粥样硬化所致的肾损害、不完全梗阻性肾病也以肾小管间质损害为主要特征，主要应从病史、服药史等进行鉴别
应积极去除致病因素
如停用相关药物，清除感染因素
但由于CIN起病隐匿，发现时多已呈现肾脏纤维化为主的慢性化且不可逆损伤，去除致病因素常已经不能奏效
治疗多以对症支持治疗为主
纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调
补充EPO纠正肾性贫血，控制高血压
