内科学008骨髓增生异常综合征（完整版）

内科学的思维导图，包括骨髓增生的病因和发病机制、分型及临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗等内容。

骨髓增生异常综合征

• 定义
  • 骨髓增生异常综合征（ MDS）是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征的异质性髓系肿瘤性疾病
  • 任何年龄男、女均可发病，约80％病人大于60岁
• 【病因和发病机制】
  • 原发性MDS的确切病因尚不明确
  • 继发性MDS见于烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放射线、有机毒物等密切接触者
  • MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病，异常克隆细胞在骨髓中分化成熟障碍，出现病态无效造血，并呈现高风险向AML转化趋势
  • 部分MDS病人可发现造血细胞中有基因突变或表观遗传学改变或染色体异常或骨髓造血微环境异常
    • 这些异常可能参与MDS的多因素、多步骤、连续动态的发生发展过程
• 【分型及临床表现】
  • FAB分型
    • 主要根据MDS病人外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量
    • 难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS/RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）慢性粒-单核细胞性白血病（CMML）
      • 见书564页 表6-8-1
  • WHO修订分型
    • 认为骨髓原始细胞达20％即为急性白血病，将RAEB-t归为AML
    • 将CMML归为MDS/MPN（骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤）
    • 更加强调病态造血累及的细胞系和骨髓中原始细胞比例，删除了“难治性贫血”命名
    • 将有5号染色体长臂缺失伴或不伴其他一种染色体异常（除外7号染色体异常）的MDS独立为伴有孤立5q的MDS
    • 增加了MDS未能分类（MDS-U）
    • 见书565页 表6-8-2
  • 目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准
  • 临床表现
    • 几乎所有的MDS病人都有贫血症状，如乏力疲倦
    • 约60％的MDS病人有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS病人容易发生感染，约有20％的MDS死于感染
    • 40％～60％的MDS病人有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少
    • RA和RARS病人多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3～6年，白血病转化率5％～15％
    • RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血出血及感染易见
      • 病情进展快，中位生存时间分别为12个月和5个月，RAEB的白血病转化率高达40％以上
    • CMML以贫血为主，可有感染和（或）出血，脾大常见，中位生存期约20个月，约30％转变为AML
• 【实验室检查】
  • 1.血象和骨髓象持续一系或多系血细胞减少
    • 血红蛋白＜100g/L、中性粒细胞＜1.8×10/L、血小板＜100×10/L
    • 骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低
    • MDS病人的病态造血见书566页 表6-8-3
  • 2.细胞遗传学检查
    • 利用荧光原位杂交技术（FISH），可提高细胞遗传学异常的检出率。
    • 40％～70％的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变
      • 以＋8、-5/5q、-7/7q、20q最为常见
  • 3.病理检查
    • 骨髓病理活检可提供病人骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓转移等重要信息
      • 有助于排除其他可能导致血细胞减少的因素或疾病
  • 4.免疫学检查
    • 流式细胞术可检测到MDS病人骨髓细胞表型存在异常
      • 对于低危组MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别诊断有一定价值
  • 5.分子生物学检查
    • 多数MDS病人骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变
      • 对MDS的诊断及预后判断有潜在应用价值
• 【诊断与鉴别诊断】
  • 根据病人血细胞减少和相应的症状及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变，MDS的诊断不难确立
    • MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断
  • 鉴别诊断
    • 1.慢性再生障碍性贫血（CAA）
      • MDS-MLD的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而CAA般无上述异常
    • 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
      • 可出现全血细胞减少和病态造血
      • PNH检测可发现外周血细胞表面锚链蛋白缺失，Ham试验阳性及血管内溶血的改变
    • 3.巨幼细胞贫血
      • MDS病人细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞贫血混淆
      • 巨幼细胞贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血
      • MDS的叶酸维生素B12水平不低，用叶酸、维生素B12治疗无效
    • 4.慢性髓系白血病（CML）
      • CML的Ph染色体、BCR-AB融合基因检测为阳性，而CMML则无
• 【治疗】
  • 原则
    • 修订的MDS国际预后积分系统（IPSS-R）依据病人血细胞减少的数量，骨髓中原始细胞比例及染色体核型来评价预后，指导治疗
    • 极低危（ VL）:≤1.5分，低危（L）:＞1.5～≤3分，中危（Int）:＞3～≤4.5分，高危组（H）:＞4.5～≤6分，极高危（ VH）:＞6分
      • 见书567页 表6-8-4
    • 低危MDS的治疗主要是改善造血、提高生活质量，采用支持治疗促造血、去甲基化药物和生物反应调节剂等治疗
    • 中高危MDS主要是改善自然病程，采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植
  • 1.支持治疗
    • 严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板，粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血致铁超负荷者应祛铁治疗
  • 2.促造血治疗
    • 可考虑使用EPO、雄激素等能使部分病人造血功能改善
  • 3.生物反应调节剂
    • 沙利度胺及来那度胺对伴单纯5q的MD有较好疗效
    • ATG和（或）环孢素可用于少部分极低危组MDS
  • 4.去甲基化药物
    • 阿扎胞苷和地西他滨
      • 能逆转MDS抑癌基因启动子DNA过甲基化，改变基因表达，减少输血量，并提高生活质量，延迟向AML转化
  • 5.联合化疗
    • 对体能状况较好，原幼细胞偏高的MD病人可考虑联合化疗
      • 如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷、预激化疗或联合去甲基化药物
    • MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护
  • 6.异基因造血干细胞移植
    • 目前唯一可能治愈MDs的疗法
    • IPSS-R中相对高危组病人首先应考虑是否适合移植，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者
    • 相对低危组病人伴输血依赖且去甲基化药物治疗无效者，也可考虑在铁负荷降低后行移植