内科学019输血和输血反应（完整版）

内科学的思维导图，包括输血种类、输血程序、输血适应证、输血不良反应、输血规范等内容，希望对大家有用。

输血和输血反应

• 【概述】
  • 输血是一种治疗方法
    • 广泛用于临床各科，对改善病情提高疗效、减少死亡意义重大
• 【输血种类】
  • （一）按血源分类
    • 1.自体输血
      • 定义
        • 当病人需要时，输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体输血
      • 自体输血有3种形式
        • ①稀释式自体输血
          • 为减少术中血细胞丢失在术前采出病人一定量血液
            • 同时补充晶体液和胶体液使血液处于稀释状态，采出血液于手术后期回输给病人
        • ②保存式自体输血
          • 把自己的血液预先贮存起来，待将来自己需要时回输
        • ③回收式自体输血
          • 采用自体血回收装置，回收自己在外伤、手术中或手术后的失血，并将之安全回输
      • 自体输血适应证
        • ①拟择期手术而预期术中需输血者（术前无贫血）
        • ②避免分娩时异体输血的孕妇
        • ③有严重异体输血反应病史者
        • ④稀有血型或曾配血发生困难者
        • ⑤边远地区供血困难而可能需要输血者
        • ⑥预存自体血以备急需时用的健康人
      • 自体输血禁忌证
        • ①可能患败血症或正在使用抗生素者
        • ②肝、肾功能异常者
        • ③有严重心肺疾病者
        • ④贫血、出血和血压偏低者
        • ⑤曾在献血中或献血后12小时内发生虚脱或意识丧失者
        • ⑥采血可能诱发自身疾病发作或加重者
      • 自体输血优点
        • ①可避免血液传播疾病
        • ②避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错
        • ③可节约血源，缓解血液供需矛盾
    • 2.异体输血
      • 病人需要时输入与病人血型相同的他人（多数为献血员）提供的血液或血液成分
        • 本章以后讨论的内容主要基于此类输血。
        • 称为异体输血，即通常泛指的“输血”
      • 异体输血适用于多种临床需血状态
  • （二）按血液成分分类
    • 1.输全血
      • 安全输入定量源于异体或自体全部血液成分，即输全血
      • 全血制品包括新鲜血和库存血
      • 主要为病人补充红细胞和血浆
        • 特别是库存全血几乎不含或微含血小板、粒细胞（库存时间愈长，含量愈微），某些凝血因子也会因库存而降解。
      • 因要顾及起效速度和节约血源，输全血不是被提倡的输血形式
    • 2.成分输血
      • 分离或单采合适供体的某种（或某些）血液成分并将其安全地输给病人
        • 称为成分血输注
      • 成分血制品包括
        • 红细胞（浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷冻保存的红细胞、红细胞悬液）
        • 血小板
        • 浓缩粒细胞悬液
        • 血浆
        • 血浆冷沉淀物
        • 各类血浆成分（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、因子Ⅷ、凝血酶原复合物）等
      • 成分输血是今后发展方向
        • 有效成分含量高
        • 治疗针对性强
        • 效率高
        • 节约血源
  • （三）按输血方式分类
    • 出于治疗的需要，输血可采用非常规方式，加压输血、加氧输血和置换输血等。
    • 1.加压输血
      • 当病人发生急性大出血时可采用加压输血
        • 即通过物理方法（适度挤压输血袋、抬高输血袋距病人的垂直距离、注射器加压等）加压，快速输血
    • 2.加氧输血
      • 贫血病人合并急性呼吸窘迫综合征时，为改善体内缺氧状态，可采用加氧输血
      • 必须保证体外氧合红细胞的加氧过程不污染、不损伤红细胞
      • 氧合红细胞通过静脉输给病人，即所谓的加氧输血
    • 3.置换输血
      • 当病人血浆内出现某些异常物质（抗凝物、溶血素胆红素、M蛋白、外源性有害物质等），且其量远超过病人的自体净化能力时
        • 即用血浆单采设备单采出病人一定量的血浆（成人每次2000～3000ml），并同时补充相应量的正常人血浆（可予1/4晶体液）；血浆置换往往需要每日一次，连续数日。
        • 应予血浆置换
      • 在TTP溶血尿毒症综合征（HUS）时列为首选
      • 某些新生儿溶血可行换血治疗
    • 4.常规输血
      • 不加压、不加氧不置换式输血或血液成分，即常规输血
• 【输血程序】
  • 概述
    • 完成一次输血治疗，程序上至少包含申请输血供血、核血、输血、输血后评价
  • 1.申请输血
    • 申请输血主要由医护人员完成
      • 主管医师应严格掌握输血适应证
        • 并向家属说明输血可能发生的不良反应及经血传播疾病的可能性
          • 病人或家属同意后在《输血治疗同意书》上签字
        • 无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意备案并记入病历
        • 主管医师逐项填写《临床输血申请单》，主治医师核准签字
      • 护理人员持《临床输血申请单》和贴好标签的试管，当面核对病人姓名、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断后采集血样
      • 再由医护人员或专门人员将受血者血样与《临床输血申请单送交输血科（血库）
        • 双方逐项核对后完成科室输血申请
  • 2.供血
    • 地方血站（血液中心）根据当地医疗需血情况，依据国家相关法规
      • 制定有关血源、采血、贮血、检血、供血计划并完成之
    • 对所供血必须严格质检，保证各项指标符合国家有关规定
  • 3.核血
    • 医院输血科（血库）接受当地血站或血液中心供血后
      • 及时核对所供血的质、量、包装、血袋封闭、标签填写、贮存时间、运送方式等是否符合国家有关规定
      • 进一步核检供血是否符合《临床输血申请单》的要求
        • 如成分（全血或何种成分血）、量、血型、处理方式（如洗涤、冻存、浓缩）等
    • 供、受者血型鉴定是医院输血科重要任务
      • 常见的血型系统包括
        • ABO血型、Rh血型和其他血型系统（如 Lewis Kell、Duffy、kidd、Kidd、I/i、MNSsU等）
        • 需要进行正定、反定技术鉴别
      • 为防止供、受者罕见血型失配，还应做“交叉配血”
        • 直接交叉相容配血实验（供者红细胞＋受者血清）间接交叉相容配血实验（受者红细胞＋供者血清）
        • 观察是否发生凝集反应，并填写交叉配血实验报告单
    • 当确信供血各项指标均符合要求且全部核血记录完整无误时，方可向科室发血
  • 4.输血
    • 科室医护人员到输血科领血时
      • 应与输血科人员共同查对《临床输血申请单》交叉配血实验报告单、血袋标签和血液外观等
      • 双方确信无误并办好签字手续后方能发血、领血
    • 血到科室后
      • 由2名医护人员再次逐项核对供血是否符合相应的《临床输血申请单》要求
        • 确定各项指标符合要求且记录完整
    • 治疗班护士到受血者床头
      • 再次核实受血姓名、年龄、性别、血型、疾病诊断、科室床号、住院号等项目后
        • 采用标准输血器和严格无菌技术执行输血医嘱
    • 输血过程中医护人员均应密切观察受血者反应（包括神志、体温、呼吸、脉搏、压等）和病情变化
      • 若有异常，严重者应立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理
      • 同时妥善保管原袋余血、记录异常反应情况并报输血科和医务科
  • 5.输血后评价
    • 输血结束后
      • 护士
        • 应认真检查受血者静脉穿刺部位有无血肿或渗血
        • 并做相应处理，应将输血有关化验单存入病历
      • 主管医师
        • 对输血疗效作出评价，还要防止可能出现的迟发性溶血性输血反应等
• 【输血适应证】
  • 概述
    • 基于不同治疗目的，输血可作为不同治疗手段，有不同适应证
  • 1.替代治疗
    • 输血在临床上最早、最主要用途
    • 适应证
      • 原发性、继发性血液成分（包括各种血细胞成分和血浆成分）减少性或缺乏性疾病
        • 如各类贫血
        • 血小板减少
        • 血浆凝血因子缺乏（包括各类血友病等）
        • 低白蛋白血症
        • 低转铁蛋白血症
        • 低丙种球蛋白血症等
    • 当血液成分减少到一定程度时机体无法代偿，进而影响脏器功能乃至生命
      • 故不得不“缺什么补什么”，即“替代”性输血（血液成分）治疗
  • 2.免疫治疗
    • 自身抗体介导的组织损伤性疾病（如ITP、AIHA、免疫相关性全血细胞减少等）
      • 用静脉输注人丙种球蛋白治疗有效
    • 白血病病人经同种allo-HSCT后
      • 定期输注一定量的供者外周血淋巴细胞（DLI），可发挥供者淋巴细胞抗宿主残留白血病的作用
  • 3.置换治疗
    • 凡血液中某些成分（如M蛋白、胆红素尿素氮等）过多或出现异常成分（如溶素、毒物等），使内环境紊乱，进而危及病人生命时
      • 均可采用“边去除、边输注”置换输血治疗
        • 这仅是一种“救急疗法”，意在治“标”，应结合针对病因的治疗措施方能取得较好疗效。
  • 4.移植治疗
    • 广义讲HSCT受者在完成预处理（放/化疗）后所接受的造血干细胞（源于异体或自体骨髓、外周血等）移植
      • 即在特定条件下的“成分输血”
• 【输血不良反应】
  • 概述
    • 输血不良反应是指在输血过程中或之后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病
      • 溶血性
      • 非溶血性
  • （一）溶血性不良反应
    • 定义
      • 输血中或输血后，输入红细胞或受血者本身红细胞被过量破坏，即发生输血相关性溶血
    • 溶血反应仅占输血反应0.1％，然而一旦发生死亡率较高
      • 输血前进行不规则抗体检验，可显著降低溶血发生率
        • （不规则抗体，一般是将抗-A、抗-B、抗-AB排除在外的其他抗体，较为多见的Rh和P系统就属于此类）
    • 输血相关性溶血分急、慢性两类
      • 1.急性输血相关性溶血
        • 指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血
        • 常出现高热、寒战、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿甚至无尿、急性肾衰竭和DIC表现等
          • 严重者可导致死亡
        • 实验室检查提示血管内溶血
        • 溶血原因
          • ①供、受血者血型不合（ABO血型或其亚型不合Rh血型不合）
          • ②血液保存运输或处理不当
          • ③受血者患溶血性疾病等
        • 处理该类溶血应及时、周全，如
          • 立即终止输血
          • 应用大剂量糖皮质激素
          • 碱化尿液、利尿
          • 保证血容量和水、电解质平衡
          • 纠正低血压
          • 防治肾衰竭和DIC
          • 必要时行透析、血浆置换或换血疗法等
      • 2.慢性输血相关性溶血
        • 又称迟发性输血相关性溶血，常表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞计数升高等
        • 多见于稀有血型不合首次输血后致敏产生同种抗体、再次输该供者红细胞后发生同种免疫性溶血
        • 处理基本同急性输血相关性溶血
  • （二）非溶血性不良反应
    • 1.发热
      • 非溶血性发热是最常见输血反应，发生率可达40％以上
      • 主要表现是输血过程中发热、寒战
      • 暂时终止输血，用解热镇痛药或糖皮质激素处理有效
      • 造成该不良反应原因
        • ①输入血液制品中含有致热原
          • 包括药物及其他各种有机或无机的杂质，细菌性或病毒性致热原，以及病人机体免疫反应中白细胞破裂释放的内源性致热原等
        • ②受血者多次受血后产生同种白细胞和（或）血小板抗体
      • 预防该不良反应的常用方法
        • 输血前过滤去除血液中所含致热原、白细胞及其碎片
        • 使用白细胞过滤器有助于减少非溶血性发热反应的发生率
    • 2.过敏反应
      • 输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿
        • 重者为全身皮疹喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等
      • 过敏反应是由IgA同种免疫、异型变异原、不同个体间IgG重链抗原性存在差异等引起的
        • 也有部分过敏反应见于先天性IgA缺乏的个体
      • 处理该不良反应时
        • 一要减慢甚至停止输血
        • 二要抗过敏治疗
          • 发生支气管痉挛时需解痉治疗
          • 喉头水肿伴有严重呼吸困难者需做气管切开
          • 有循环衰竭时应用抗休克处理
    • 3.传播疾病
      • 经输血传播感染性疾病主要有
        • 各型病毒性肝炎
        • 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）
        • 巨细胞病毒感染
        • 梅毒感染
        • 疟原虫感染
        • 污染血导致的各种可能的病原微生物感染
      • 预防主要是
        • 控制献血员资质及血液采集、贮存、运送、质检、输注等环节的无菌化
    • 4.输血相关性急性肺损伤（TRALI）
      • 输血所致的严重不良反应之一，死亡率很高
        • 是献血者血浆中存在的组织相容性抗原抗体（抗-HLA）或中性粒细胞特异性抗体引起中性粒细胞在输血者的肺血管内聚集、激活补体，导致肺毛细血管内皮损伤和肺间质水肿等一组临床病症
      • 应立即给予对症支持治疗，积极抢救，严密观察病人生命体征，尽早给予肾上腺皮质激素治疗
    • 5.血小板输注无效（PTR）
      • 血小板输注还会发生因各种因素导致的血小板输注无效（PTR）
      • PTR的发生不仅增加了输注成本，更影响了病人的血小板输注效果，直接危害病人的健康
      • 引起PTR原因有很多，其中输血次数、输注量、器官移植、妊娠等因素可刺激机体产生血小极体，导致PTR，尤其是反复输血为主要原因
      • 血小板抗体阳性病人更容易引起PTR发生
        • 因此对反复输血的病人进行血小板抗体的检测对后续配型输注具有重要的指导意义。
    • 6.其他
      • 一次过量输血可引起急性心功能不全左心衰竭、肺淤血等
      • 多次输血或红细胞，可致受血者铁负荷过量
      • 反复异体输血，可使受血者产生同种血细胞（如血小板、白细胞等）抗体，继之发生无效输注、发热过敏甚至溶血反应
      • 异体输新鲜全血（富含白细胞），可发生输血相关性移植物抗宿主病
      • 大量输入枸橼酸钠（ACD）抗凝血或血浆会螯合受血者的血浆游离钙，若不及时补钙，则可加重出血
      • 大量输注库存血时尚可出现酸碱失衡枸橼酸中毒高血钾等，需引起注意
• 【输血规范】
  • 应严格执行《中华人民共和国献血法》和原卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》