内科学017弥散性血管内凝血（完整版）

弥散性血管内凝血(DIC) 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征

弥散性血管内凝血

• 【概述】
  • 弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系
  • 导致凝血活化，全身微血管血栓形成
  • 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进
  • 引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征
• 【病因】
  • （一）严重感染
    • 诱发DIC的主要病因之一
    • 1.细菌感染
      • 革兰阴性菌感染
        • 如脑膜炎球菌、大肠埃希菌铜绿假单胞菌感染等
      • 革兰阳性菌
        • 金黄色葡萄球菌感染等
    • 2.病毒感染
      • 流行性出血热、重症肝炎等
    • 3.立克次体感染
      • 斑疹伤寒等
    • 4.其他感染
      • 脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等
  • （二）恶性肿瘤
    • 是诱发DIC的另一主要病因之一，近年来有上升趋势
    • 常见如急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤
  • （三）病理产科
    • 见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等
  • （四）手术及创伤
    • 富含组织因子器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等
      • 可因手术及创伤等释放组织因子（TF），诱发DIC
    • 大面积烧伤、严重挤压伤、骨折也易致DIC
  • （五）严重中毒或免疫反应
    • 毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等也易致DIC
  • （六）其他
    • 如恶性高血压、巨大血管瘤、急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮中暑等
• 【发病机制】
  • 1.组织损伤
    • 感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致TF或组织因子类物质释放入血
      • 激活外源性凝血系统
    • 蛇毒等外源性物质亦可激活此途径，或直接激活F及凝血酶原
  • 2.血管内皮损伤
    • 感染、炎症及变态反应、氧等引起血管内皮损伤
      • 导致TF释放进而启动凝血系统
  • 3.血小板活化
    • 各种炎症反应、药物、缺氧等可诱发血小板聚集及释放反应，通过多种途径激活凝血
  • 4.纤溶系统激活
    • 上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系统，致凝血纤溶平衡进一步失调
    • 凝血酶与纤溶酶的形成是DIC发生过程中导致血管内微血栓、凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制
      • 由炎症等导致的单核细胞、血管内皮TF过度表达及释放某些病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达及释放，是DIC最重要的始动机制。
• 【病理及病理生理】
  • 1.微血栓形成
    • 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化
      • 其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位
      • 主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白血小板血栓
  • 2.凝血功能异常
    • ①高凝状态
      • 为DIC的早期改变
    • ②消耗性低凝状态
      • 出血倾向，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下
      • 此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验检测异常
    • ③继发性纤溶亢进状态
      • 多出现在DIC后期，但亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程
  • 3.微循环障碍
    • 毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍
• 【临床表现】
  • DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异
  • 1.出血倾向
    • 特点为自发性、多发性出血
    • 部位
      • 可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位
      • 其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血
  • 2.休克或微循环衰竭
    • 为一过性或持续性血压下降
      • 早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全
        • 表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等
    • 休克程度与出血量常不成比例
    • 顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆
  • 3.微血管栓塞.
    • 可发生在浅层皮肤、消化道黏膜的微血管
      • 临床上较少出现局部坏死和溃疡
    • 深部器官微血管栓塞导致的器官衰竭在临床上更为常见
      • 表现为顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾衰竭等
  • 4.微血管病性溶血
    • 表现为进行性贫血，血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染
  • 5.原发病临床表现
• 【诊断】
  • （一）国内诊断标准（2012版）
    • 1.临床表现
      • （1）存在易引起DIC的基础疾病
      • （2）有下列一项以上临床表现
        • ①多发性出血倾向
        • ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克
        • ③多发性微血管栓塞的症状体征
          • 如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭
    • 2.实验检查指标
      • 同时有下列3项以上异常
        • ①血小板＜100×109L或进行性下降肝病、白血病病人血小板＜50×109/L
        • ②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L
        • ③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L，D-二聚体水平升高或阳性
        • ④PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上
  • （二）中国诊断积分系统（CDSS）
    • 突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则
      • 为进一步推进中国DIC诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于2014年起通过多中心大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了中国DIC诊断积分系统（Chi- nese DIC scoring system，CDSS）（表6-17-1） 简单易行，易于推广，使得有关DIC诊断标准更加符合我国国情
• 【鉴别诊断】
  • 1.重症肝炎
    • 鉴别要点见表6-17-2。
  • 2.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
    • 鉴别要点见表6-17-3。
  • 3.原发性纤维蛋白溶解亢进症
    • 鉴别要点见表6-17-3。
• 【治疗】
  • （一）治疗基础疾病及消除诱因
    • 终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施
      • 如控制感染，治疗肿瘤，病理产科及外伤
      • 纠正缺氧、缺血及酸中毒等
  • （二）抗凝治疗
    • 概述
      • 抗凝治疗是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血抗凝平衡的重要措施
      • 一般认为DIC抗凝治疗应在处理基础疾病前提下，与凝血因子补充同步进行
      • 临床上常用的抗凝药物为肝素
        • 主要包括普通肝素和低分子量肝素
    • 1.使用方法
      • （1）普通肝素
        • 急性DIC10000～30000U/d，一般1200U/d左右
        • 每6小时用量不超过5000U，静脉滴注，根据病情可连续使用3～5天
      • （2）低分子量肝素
        • 与肝素钠相比其抑制FXa作用较强
          • 较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长
        • 生物利用度较高
        • 常用剂量为75～150IUAXa（抗活化因子X国际单位）/（kg•d）
          • 一次或分两次皮下注射，连用3～5天
    • 2.适应证与禁忌证
      • （1）适应证
        • ①DIC早期（高凝期）
        • ②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显的病人
        • ③消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用
      • （2）禁忌证
        • ①手术后或损伤创面未经良好止血者
        • ②近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡
        • ③蛇毒所致DIC
        • ④DIC晚期，病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进
    • 3.监测
      • 普通肝素常用APTT作为其血液学监测指标，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量
      • 普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U
      • 低分子量肝素常规剂量下无需严格血液学监测
  • （三）替代治疗
    • 概述
      • 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者
    • 1.新鲜冷冻血浆等血液制品
      • 每次10～15ml/kg
    • 2.血小板悬液
      • 未出血病人血小板计数低于20×109/L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50×109/L的DIC病人
        • 需紧急输入血小板悬液
    • 3.纤维蛋白原
      • 首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注24小时内给予8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L
      • 纤维蛋白原半衰期较长，一般每3天用药一次
    • 4.FⅧ及凝血酶原复合物
      • 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用
  • （四）纤溶抑制药物
    • 临床上一般仅适用于
      • DIC基础病因及诱发因素已经去除或控制
      • 并有明显纤溶亢进的临床及实验证据
      • 继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯原因的病人
  • （五）溶栓疗法
    • 由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进
      • 原则上不使用溶栓剂
  • （六）其他治疗
    • 糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑
      • ①基础疾病需糖皮质激素治疗者
      • ②感染中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者
      • ③并发肾上腺皮质功能不全者