导图社区 内科学013甲状腺结节与甲状腺癌（完整版）
内科学的思维导图，包括甲状腺结节与甲状腺癌的病因、临床表现、实验室检查、影像学检查、细针抽吸细胞学检查、诊断等。
目的：病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整，同时重视沟通技巧及尊重患者隐私。包含病史采集、体格检查、妇科疾病常见症状的鉴别要点。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，总结了 解剖特点、 分类、 临床表现、 影像学检查等。
外科学下肢骨、关节损伤思维导图，介绍了概述、 解剖特点、 临床表现、 影像学检查、 洽疗等。
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甲状腺结节与甲状腺癌
第一节 甲状腺结节
概述
在女性和男性可分别触及6％和2％的病变，人群中高分辨率超声对甲状腺结节检出率高达50%
大部分结节为良性腺瘤样结节或囊肿，但有5％～10％的甲状腺结节为恶性肿瘤
少数甲状腺结节可以导致甲状腺功能亢进，或引起局部压迫症状及影响外观
【病因】
病因和发病机制仍不明
良性甲状腺结节包括多结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、囊肿、滤泡性腺瘤、 Hurthle细胞腺瘤
恶性结节绝大多数为甲状腺癌，少数为原发性甲状腺淋巴瘤或转移性甲状腺癌（乳腺癌、肾癌等）
【临床表现】
大多数甲状腺结节无任何临床症状
当出现压迫症状或周围组织侵犯时提示恶性结节可能
气管受压时会出现咳嗽、气促，气管被侵犯时会有咯血
喉返神经受累时会出现构音障碍
食管受压时会有吞咽困难或疼痛
巨大的胸骨后甲状腺肿会引起上腔静脉综合征（ Pemberton征）
结节如伴有甲状腺功能减退（桥本甲状腺炎）或甲状腺功能亢进（毒性甲状腺肿）可出现相应的症状
如甲状腺癌发生转移，可出现胸痛、呼吸困难、骨痛和神经系统等相关症状
提示结节为甲状腺癌的危险因素
①儿童②成人年龄＜30岁或＞60岁；③男性；
④儿童时期头颈部放射线照射史或放射性尘埃暴露史；⑤全身放射治疗史；
⑥有甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型家族史；
⑦结节迅速增大；伴持续性声嘶、发音困难、吞咽困难或呼吸困难；
⑨结节形状不规则、坚硬、固定；
⑩颈部淋巴结肿大
【实验室检查】
首先检测血清TSH水平，以判断甲状腺功能状态
如TSH减低，提示结节可能自主分泌过多甲状腺激素
进一步行甲状腺核素扫描（99mTcO4、123I或131I）以明确结节是否存有自主分泌功能（“热结节”）
“热结节”恶性可能性极小，一般不需再行细针穿刺细胞学检查（FNAC）
如血清TSH正常或增高，超声检查显示有恶性征象，则推荐做FNAC
TPO抗体滴度可有助于判断病人是否有自身免疫性甲状腺炎
对于有甲状腺髓样癌或MEN2家族史的病人，应检测降钙素水平
【影像学检查】
超声检查对结节良恶性鉴别价值优于CT或MRI
颈部超声检查
可明确肿物是否在甲状腺内，并能准确判断结节形态大小、数目囊实性结节内或外周血流、结节与周边组织结构关系及颈淋巴结肿大情况
对结节的良恶性进行危险分层，并指导是否进行FNAC或下一步处理
中高危结节（实质性低回声结节不伴或伴上述恶性征象）直径≥1cm时需行FNAC
低危结节（实质性等回声或高回声结节或含偏心实性区域的部分囊性结节不伴上述恶性征象）则建议结节直径≥1.5cm时行FNAC
极低危结节（海绵状或部分囊性结节不伴上述恶性征象）则结节直径≥2cm时才建议做FNAC
提示结节恶性的征象
实质性、低回声结节伴以下1个或多个征象
如微小钙化、结节纵横比＞1、边缘不规则、甲状腺外浸润、颈部淋巴结肿大等
CT或MRI
对判断甲状腺结节与周围组织关系及向胸骨后的延伸的情况有较大帮助
核素扫描（99mTcO4、123I或131I）对甲状腺结节良恶性的鉴别意义不大
“冷结节”恶性风险增加但仍以良性居多；“热结节”绝大多数为良性
18FDG-PET
偶然发现的甲状腺结节恶性风险为30％～40％
【细针抽吸细胞学检查】
超声引导下FNAC是目前术前鉴别甲状腺良恶性的“金标准”
FNAC结果可分5类:①取材无法诊断或不满意；②良性；③不确定（包括意义不明的不典型增生以及滤泡样病变或滤泡样肿瘤）；④可疑恶性；⑤恶性。细胞学结果为不确定或可疑恶性的结节其最终性质的确定非常关键，关系到病人是否需要手术治疗以及手术切除的范围。
敏感性和特异性均达90％以上
分子诊断有助于减少细胞学结果为不确定的病人的不必要手术
检测穿刺样本中甲状腺癌相关的致癌突变（7基因突变组合）
特异性和阳性预测值高，可作为确诊检查
利用基因芯片技术的RNA基因表达分类器（CEC）
敏感性和阴性预测值高，可作为排除诊断检查
基因突变为阳性者，应行甲状腺近全切除；GEC为阴性结果，则可定期随访观察
【诊断】
甲状腺结节的诊断需结合病史、临床表现、验室检查和甲状腺超声检查综合判断
超声引导下FNAC可对结节的良恶性进行有效准确的评估
对于FNAC为不确定的结节，癌基因突变组合或GEC检测有助于进一步明确诊断
【治疗】
对临床高度疑似恶性或FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节，需进行手术治疗
结节出现压迫症状，尤其是胸骨后或纵隔内甲状腺肿引起压迫症状时也应手术治疗
具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗
即使临床判断为良性的结节也应长期随访并定期行甲状腺超声检查
如果临床或超声出现可疑恶性征象或结节体积增大超过50％，应重复超声引导下FNAC
第二节 甲状腺癌
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤
分型
分化型甲状腺癌（DTC）
包括甲状腺乳头状癌（ PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）
DTC占全部甲状腺癌的90％以上，DTC早期病人预后好
未分化型甲状腺癌（ATC）
ATC侵袭性强，治疗反应及预后极差
源于甲状腺C细胞的恶性肿瘤为甲状腺髓样癌（MTC）
【病理】
（一）甲状腺乳头状癌（PTC）
PTC是甲状腺癌中最常见的病理类型，占总数的70％～90％
直径≤1cm的PTC称为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）
PTC特征性组织病理表现
癌组织形成乳头状结构，间质砂砾体（同心圆的钙盐沉积）和典型的癌细胞核特征（毛玻璃状核、可见核沟和核内假包涵体形成）
PTC常呈多灶性，且易侵犯腺体内外组织
转移
通常经淋巴系统转移，也可通过血行转移，常见部位为骨和肺
（二）甲状腺滤泡状癌（FTC）
FTC约占甲状腺癌的5％，碘缺乏地区更为常见
镜下
可见分化程度不同但结构尚完整的滤泡
分化差的FTC呈实性生长，滤泡结构很不完整，或呈筛状，瘤细胞异型性明显
少数癌组织由胞浆丰富且充满线粒体的嗜酸性细胞（ Hurthle cell）构成，称为嗜酸性细胞癌或HÜrthle细胞癌
表现与FTC相似但无聚碘能力
FTC与滤泡状腺瘤镜下表现相似
需根据瘤细胞是否侵犯包膜、血管及邻近组织等进行鉴别
FT主要通过血行播散转移至骨肺和中枢神经系统
有以下特征提示预后不良
远处转移、年龄＞50岁、肿瘤直径>4cm 、HÜrthle细胞和血管浸润
【发病机制】
甲状腺癌的发病可能与外照射引起染色体断裂并进一步导致基因突变或重排和抑癌基因功能丧失有关
甲状腺癌为单克隆性，目前认为是基因突变引起单一细胞无限增殖所致
BRAF突变是PTC最常见的基因突变
20％～40％的PTC出 现RET/PTC基因重排
20％～30％的DTC（包括PTC和FTC）中存在RAS突变
部分FTC存在PAX8/PPARγ重排
上述突变并不同时存在于同一肿瘤中，但均可异常激活MAPK信号通路，提示MAPK级联反应激活是肿瘤发生的关键
DTC在临床上最常表现为甲状腺结节
多数病人无明显临床症状，仅在体检或颈部超声、CT、MRI或PET-CT检查中无意发现
少数情况下，DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现
气管受压时会出现咳嗽、气促，喉返神经受累时会出现构音障碍，食管受压时会有吞咽困难或疼痛
有远处转移者可出现相应器官受累表现
DTC术前诊断最准确的手段是超声引导下FNAC
有条件时可将穿刺获取的细胞作分子生物学（癌基因突变或GEC）分析以协助明确诊断
颈部超声检查尚有助于评估颈淋巴结转移情况
CT、MRI和PET-CT检查对体积大、生长迅速或具侵袭性的肿瘤可以评估甲状腺外组织器官受累情况
Tg测定可用于甲状腺全切除术后监测肿瘤复发或转移
1.手术治疗
手术治疗是DTC的首选治疗方法
甲状腺全切除或甲状腺次全切除术及选择性中央区淋巴结清扫术通常是首选的术式
理论基础是PTC常为双侧病变，故甲状腺全切除后其复发率明显降低
可通过术后Tg水平或全身扫描检查来监测有无残留病灶或复发
最常见的手术并发症
甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤
老年病人发生心肺疾病及感染并发症的风险也明显升高
2.放射性碘治疗（131I治疗）
目的
即使是甲状腺全切除仍可能会残留部分甲状腺组织，尤其是甲状腺床和甲状旁腺周围
131I治疗是清除剩余甲状腺组织和残留肿瘤细胞的必要手段
131I的摄取主要由NIS表达水平决定并受TSH的刺激，残留甲状腺组织及DC组织表达NIS并对TSH刺激有反应，是进行有效131I治疗的基础
清除术后所有残留的甲状腺组织
有利于进一步清除残余病灶和转移灶
有利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（WBS）了解有无残留病灶、复发或转移
适应证
除TNM分期I期PTC，病灶≤1cm，且非高细胞、柱状细胞等侵袭性组织类型的PIC外，均应考虑术后行131I治疗
方法
131I治疗一般于手术后6～12周进行
131I治疗前需低碘饮食，平均尿碘中位数（MUI）＜50μg/d，并将血清TSH升高到25～30mU/L以上
升高TSH的方法
暂停服用左甲状腺素（L-T4）4～6周
肌注人重组TSH，病人可继续服用L-T4并维持甲状腺功能正常
131I治疗后3～7天可行131I-WBS检查，以证实残余正常甲状腺组织确实可摄取放射性碘，并了解有无远处转移灶
低剂量［1110～1850MBq（30～50mCi）］的131I疗即可达到清除术后残余正常甲状腺组织的目的。而清除潜在微小残留病灶则需治疗剂量达到1850～5500MBq（50～150mCi）。131I治疗后3～7天可行131I-WBS检查，以证实残余正常甲状腺组织确实可摄取放射性碘，并了解有无远处转移灶。如果存在无法手术切除的局部或远处转移病灶，则需使用大剂量3700～7400MB（100～200mCi）治疗。
体外放疗
可用于治疗特定的转移病灶，如椎体转移灶引起的骨痛或神经损伤
3.TSH抑制治疗
DTC术后应用L-T4长期进行TSH抑制治疗能带来明显临床获益
①满足机体对甲状腺激素的生理需求
②DC细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激有反应，使用超生理剂量L-T4抑制血清TSH水平可以减少肿瘤复发风险
较合理的目标是在病人不出现诸如心房颤动、骨量减少、焦虑等甲状腺毒症表现情况下，尽可能抑制TSH水平
对DTC复发风险为高危者，血清TSH宜尽量维持＜0.1mU/L
复发风险为中低危者，血清TSH水平宜控制在0.1～0.5mU/L
4.新型靶向药物
针对DTC发病信号通路（如RAS、BRAF、EGFR、 VEGFR和血管形成通路）的靶向药物
多靶点酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼 和凡德他尼
【随访】
大多数DTC病人的复发和转移发生于术后5～10年内
出现复发或远处转移者预后较差，主张对DTC病人进行终身随访
长期监测
所有病人至少每年进行一次颈部超声和Tg水平测定（TSH抑制状态下）；复发高危者至少每年两次 初次随访常在术后2～4个月，包括 rhTSH刺激后的血清Tg测定，131I-WBS和颈部超声；术后9～10个月可行第二次评估 当随访中发现Tg逐步升高或可疑复发、局部或远处转移时，可考虑行131I-WBS、CT、MRI等检查 当Tg＞10μg/ml且常规影像学无异常的病人，PET-CT可检测出50％以上的残留病灶
对病人进行阶段性的临床评估、颈部超声、血清Tg水平监测、131I-WBS以及CT、MRI和PET-CT等检查
考虑存在肿瘤复发和转移的Tg切点值是基础 Tg 1μg/ml， rhTSH刺激后的Tg2μg/ml
Tg检测时应同时测定TgAb，因25％的DTC病人存在TgAb而可使Tg水平假性降低
复发治疗
局部的颈淋巴结复发是行颈部淋巴结扩大清扫的指征
远处转移或转移灶无法切除且病灶有聚碘功能，可重复多次给予131I治疗
对131I-WBS扫描阴性，Tg＞5～10μg/ml的病人，也主张行大剂量的131I治疗
