内科学012甲状腺炎（完整版）

亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲腺炎，是最常见的痛性甲状腺疾病，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。

甲状腺炎

• 第一节 亚急性甲状腺炎
  • 定义
    • 亚急性甲状腺炎又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和 de Quervain甲腺炎
    • 最常见的痛性甲状腺疾病
    • 一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎
      • 绝大多数可以治愈，一般不遗留甲状腺功能减退症
  • 【病因】
    • 本病约占甲状腺疾病的5％，男女发生比例1：（3～6），以40～50岁女性最为多见
    • 一年均可发病，以春秋季更为多见
    • 与病毒感染有关，如流感病毒柯萨奇病毒腺病毒和腮腺炎病毒等
      • 可以在病人甲状腺组织发现这些病毒，或在病人血清发现这些病毒抗体
    • 10％～20％的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失
      • 可能继发于甲状腺组织破坏
  • 【病理】
    • 组织学上，病灶呈灶性分布
      • 初始阶段
        • 甲状腺滤泡破坏，胶质外溢或消失，多量的中性粒细胞浸润为主
      • 进展
        • 出现大量的淋巴细胞或组织细胞侵袭滤泡上皮细胞
        • 淋巴细胞、组织细胞和多核巨细胞围在胶质块周围，出现巨细胞
          • 巨细胞甲状腺炎
        • 巨细胞内也可吞噬有胶质，形成类似结核结节样的肉芽肿
          • 形成微脓肿，间质炎症反应和水肿
      • 恢复
        • 滤泡间出现不同程度的纤维化和和滤泡细胞再生的区域
        • 疾病消退后，甲状腺组织学恢复正常形态
  • 【临床表现】
    • 病史
      • 起病前1～3周常有病毒性咽炎腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状
    • 疼痛
      • 甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重
    • 全身反应
      • 可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等
    • 体格检查
      • 甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数病人有颈部淋巴结肿大
    • 病程
      • 甲状腺毒症表现多数不明显
        • 甲状腺轻至中度肿大，呈结节样，质地较硬，显著触痛
      • 甲状腺肿痛持续4～6周，部分病人肿痛反复或持续
      • 炎症消失后可出现一过性甲减，多数持续6～8周
        • 极少数形成永久性甲减
      • 总病程2～4个月，有些病程持续1年甚至更长
        • 可反复发生
  • 【实验室检查】
    • 甲状腺毒症期
      • 血清T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低（24小时＜2％）
      • 本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”
        • 甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”
        • 炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低
      • 血沉加快，可＞100mm/h
    • 甲减期
      • 血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，摄取率逐渐恢复
        • 储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞处于恢复之中
    • 恢复期
      • 血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常
  • 【诊断】
    • ①急性炎症的全身症状
    • ②甲状腺轻、中度肿大中等硬度，触痛显著
    • ③典型病人实验室检查呈现上述3期表现
  • 【治疗】
    • 本病为自限性病程，预后良好
    • 轻型病人
      • 仅需应用非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等
    • 中、重型病人
      • 可给予泼尼松20～40mg/d，可分3次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，8～10天后逐渐减量，维持4周
      • 少数病人有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效
    • 甲状腺毒症表现
      • 可给予普萘洛尔
    • 一过性甲减者
      • 给予左甲状腺素替代
• 第二节 自身免疫性甲状腺炎
  • 自身免疫性甲状腺病
    • 共同特征
      • 血清存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺存在浸润的淋巴细胞
    • 包括自身免疫性甲状腺炎（ AIT）和GD
      • GD的甲状腺炎症较轻，以TSAb引起的甲亢表现为主
      • AIT则是以甲状腺的炎症破坏为主，严重者发生甲减
    • AIT和GD具有共同的遗传背景，两者的甲状腺功能可以相互转化
      • 桥本甲状腺毒症即是一种转化的形式
  • AIT组成
    • 桥本甲状腺炎（HT）
      • AIT的经典类型，甲状腺显著肿大，50％伴临床甲减
    • 萎缩性甲状腺炎
      • 过去也称为特发性甲状腺功能减退症、原发性黏液性水肿
      • 甲状腺萎缩，大多数伴临床甲减，TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）与AT引起的甲减有关
    • 甲状腺功能正常的甲状腺炎
      • 此型甲状腺炎仅表现为甲状腺淋巴细胞局灶浸润，甲状腺自身抗体［TPOAb或（和）TgAb］阳性，但是甲状腺功能正常或者存在亚临床甲减
    • 无痛性甲状腺炎
      • 也称安静性甲状腺炎，这个名称是相对于亚急性甲状腺炎的疼痛特征命名的
      • 此类甲状腺炎有不同程度的淋巴细胞甲状腺浸润，部分病人发展为永久性甲减
    • 产后甲状腺炎
      • 发生在妇女产后，约有20％的PPT发展为永久性甲减
    • 药物性甲状腺炎
      • 胺碘酮、IFN-α和IL-2等药物
    • 桥本甲状腺毒症
      • 临床表现为桥本甲状腺炎，但是病程中甲亢和甲减交替出现
      • 甲状腺刺激抗体（TSAb）占优势时发生甲亢；甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）占优势时发生甲减
  • 【病因】
    • HT甲状腺滤泡破坏的直接原因是甲状腺细胞凋亡
      • Fas与Fas-L结合导致甲状腺细胞凋亡
      • 浸润的淋巴细胞有T细胞和B细胞，表达Fas-L
      • T细胞在甲状腺自身抗原的刺激下释放细胞因子（IFN-γ、IL-2、TNF-α等）
        • 后者刺激甲状腺细胞表面Fas的表达
    • 由于参与的细胞因子都来源于Th1细胞，所以HT被认为是Th1细胞导致的免疫损伤
    • TPOAb和TgAb都具有固定补体和细胞毒作用，也参与甲状腺细胞的损伤
    • TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体，促进了甲状腺的萎缩和功能低下
    • 碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素
      • 随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加，特别是碘摄入量增加可以促进隐性的病人发展为临床甲减
  • 【病理】
    • HT甲状腺坚硬，肿大
    • 正常的滤泡结构广泛地被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心代替
      • 发生甲减时，90％的甲状腺滤泡被破坏
    • 甲状腺滤泡孤立，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏
    • 残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为 Askanazy细胞
      • 代表损伤性上皮细胞的一种特征
    • 纤维化程度不等，间质内可见淋巴细胞浸润
  • 【临床表现】
    • 本病是最常见的自身免疫性甲状腺病
      • 女性发病率是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁
    • 本病早期仅表现为 TPOAb阳性，没有临床症状
      • 病程晚期出现甲状腺功能减退的表现
    • HT多数病例以甲状腺肿或甲减症状首次就诊
    • HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎（AT）则是甲状腺萎缩
  • 【实验室检查】
    • 甲状腺功能正常时， TPOAb和TgAb滴度显著增高
      • 最有意义的诊断指标
    • 发生甲状腺功能损伤时，可出现亚临床甲减（血清TSH增高，TT4、T4正常）和临床甲减（血清TSH增高，血清FT4、TT4减低）
    • I131摄取率减低
      • 甲状腺扫描核素分布不均，可见“冷结节”
    • 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）可见浸润的淋巴细胞
  • 【诊断】
    • 凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT
      • 如血清 TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立
    • AT病人甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现
  • 【治疗】
    • 本病尚无针对病因的治疗措施
      • 仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗
    • 限制碘摄入量可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展
    • 临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状
      • 左甲状腺素（L-T4）治疗可以减轻甲状腺肿
      • 针对临床甲减或亚临床甲减主要给予L-T4替代治疗
      • 甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗（泼尼松3mg/d，分3次口服，症状缓解后减量）
      • 压迫症状明显、药物治疗后不缓解者可考虑手术治疗
        • 术后甲减的概率甚高
• 第三节 无痛性甲状腺炎
  • 病理
    • 无痛性甲状腺炎甲状腺的淋巴细胞浸润较HT轻，仅有局灶性浸润，表现为短暂、可逆性的甲状腺滤泡破坏
  • 临床表现
    • 任何年龄都可以发病，女性高于男性，50％病人存在甲状腺自身抗体
    • 半数病人甲状腺轻度肿大，弥漫性、质地较硬，无局部触痛
    • 甲状腺功能变化类似亚急性甲状腺炎，表现为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期
      • 甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素漏入循环所致
      • 甲减的严重程度与 TPOAb的滴度相关
  • 预后
    • 20％病人遗留永久性甲减，10％的病人复发
  • 产后甲状腺炎（PPT）
    • 是无痛性甲状腺炎的变异型，发生在产后
      • 产后1年内发病
    • 发病机制
      • 分娩后免疫抑制解除，潜在的AIT转变为临床显性
      • TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是 TPOAb阴性妇女的20倍
    • 典型临床表现
      • 分为3期，即甲亢期、甲减期和恢复期
        • 仅有甲亢期者占46％，仅有甲减期煮点11％
    • 预后
      • 20％病人可以遗留永久性甲减