导图社区 内科学009非毒性甲状腺肿（完整版）
毒性甲状腺肿是指由非炎症和非肿瘤原因导致的甲状腺弥漫性或结节性肿大，且呒临床甲状腺功能异常表现。
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非毒性甲状腺肿
定义
非毒性甲状腺肿是指由非炎症和非肿瘤原因导致的甲状腺弥漫性或结节性肿大，且无临床甲状腺功能异常表现
第一节 弥漫性非毒性甲状腺肿
概述
弥漫性非毒性甲状腺肿又称单纯性甲状腺肿
指甲状腺弥漫性肿大，不伴结节及甲状腺功能异常
分型
地方性甲状腺肿
一个地区的儿童中单纯性甲状腺肿患病率超过5％则称为地方性甲状腺肿
散发性甲状腺肿
【病因和发病机制】
1.碘缺乏
碘缺乏是引起地方性甲状腺肿的主要因素
碘缺乏时甲状腺激素合成不足，反馈性引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大
甲状腺对TSH敏感性增加或其他因素也参与了甲状腺肿的发生
但临床上单纯性甲状腺肿病人TSH往往正常或只轻度升高，而且地方性甲状腺肿可见于非缺碘地区甚至高碘地区，严重碘缺乏地区也可不发生甲状腺肿，提示甲状腺对TSH敏感性增加或其他因素也参与了甲状腺肿的发生。
2.遗传和环境因素
散发性甲状腺肿病因复杂遗传缺陷或基因突变可引起甲状腺激素合成障碍，导致甲状腺肿的发生
发生突变的常见基因包括钠-碘同向转运蛋白（ sodium-iodide- symporterNIS）、甲状腺球蛋白（Tg）过氧化物酶（TP0）、双重氧化酶2（ dual oxidase2）、TSH受体（TSH-R）和PENDRIN等。
环境因素
食物和水中的碘化物致甲状腺肿物质（如卷心菜、白菜、花椰菜、甘蓝等）
某些药物（如硫脲类、硫氰酸盐、高氯酸盐锂盐等）
通过抑制甲状腺激素合成或直接引起甲状腺肿大
嗜烟酒、胰岛素抵抗等也可能与甲状腺肿发生相关
【病理】
甲状腺呈弥漫性肿大
病变初期
表现为腺体弥漫性滤泡增生，间质血管充血
病变进展
部分滤泡退化，部分滤泡增大且富含胶质，滤泡之间被纤维组织间隔，逐步形成大小不等质地不一的结节
后期
部分腺体可发生出血、坏死、囊性变、纤维化或钙化
【临床表现】
大多数病人无明显症状
甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，质地较软，表面光滑
重度肿大的甲状腺可压迫气管或食管而引起呼吸不畅或吞咽困难
胸骨后甲状腺肿可致胸廓入口部分梗阻，引致头部和上肢静脉回流受阻
让病人双手上举在头顶合拢（Pemberton动作），可见面部充血和颈静脉怒张
【诊断与鉴别诊断】
实验室检查
血清T4、T3、TSH基本正常
碘缺乏病人TT4可轻度下降，T3T4比值增高
血清Tg水平正常或增高，增高的程度与甲状腺肿的体积呈正相关
TPO抗体滴度测定有助于排除自身免疫性甲状腺炎
检测尿碘可了解碘营养水平
尿碘中位数（MUI）100～200μg/L是最适当的碘营养状态
MUI<100μg/L为碘缺乏，MUI200～299μg/L为碘超足量，MUI＞300μg/L为碘过量
影像学检查
首选超声检查明确甲状腺肿特征和程度
甲状腺肿呈弥漫性或结节性，是否压迫颈部其他结构，是否存在颈部淋巴结肿大等
99mTc-高酸盐（99mTcO4）、123I或131I核素扫描有助于了解甲状腺功能状态、甲状腺肿病因
123I或131I核素扫描还可明确上纵隔肿块是否为甲状腺组织
吞钡X线造影和带流速容量环的肺功能检查可帮助确定食管或气管是否存在压迫
CT或MRI主要用于明确甲状腺与邻近组织的关系及向胸骨后延伸的情况
【防治】
甲状腺肿本身一般不需要治疗
有压迫症状者可考虑手术治疗
碘缺乏者
改善碘营养状态，食盐碘化（ USI，10～15mg/kg盐）是目前国际上公认的预防碘缺乏病的有效措施
妊娠和哺乳期妇女
尿碘排泄增加和胎儿甲状腺对碘需求增加，可导致母体甲状腺激素相对不足
建议妊娠和哺乳期妇女碘摄入量的标准为每日250μg，MUI150～250μg/L
第二节 非毒性多结节性甲状腺肿
非毒性多结节性甲状腺肿（MNG）是指甲状腺结节性肿大，不伴甲状腺功能异常
流行病学
成人患病率高达12％，女性、老年人、缺碘地区更为常见
病因和发病机制可能与遗传、自身免疫和环境等多因素相关
MNG内的结节多数为多克隆起源
提示甲状腺结节的形成是对局部产生的生长因子和细胞因子的过度增生反应所致
TSH在MNG的发生发展中也起一定作用
基因突变可使甲状腺祖细胞出现异常生长而形成单克隆起源的结节性甲状腺肿
甲状腺结节大小不等，组织形态多样
部分结节呈囊性改变、囊内充满胶质
部分结节滤泡上皮细胞增生明显，纤维化范围广泛
亦可见出血坏死、钙化或淋巴细胞浸润
大部分病人无自觉症状
常因无意发现或体检影像学检查发现颈部肿大
若甲状腺显著肿大或纤维化明显
可导致食管、气管受压或胸廓口阻塞，出现吞咽、呼吸困难或面部充血、颈静脉怒张（Pemberton征）等
颈前区突发疼痛
因结节内出血所致
声嘶
提示喉返神经受累
甲状腺肿大、变形，体检可扪及多个大小不一的结节
甲状腺功能正常，血清TSH水平有助于排除亚临床甲状腺功能亢进或减退
带流速-容量环的肺功能测定有助于明确气管是否受压
通常气管腔受压狭窄超过70％才产生压迫症状
吞钡检查
可明确食管受压程度
CT或MRI
可有效评估甲状腺的解剖向胸骨后的延伸情况及气管的狭窄程度
超声检查
评估结节恶性风险的首选方法
MNG的恶性病变风险与单个结节相似
必要时需行细针穿刺细胞学检查（FNAC）明确
【治疗】
随访
大多数非毒性MNG病人仅需定期随访并行超声检查动态评估甲状腺结节的大小及性质
不建议使用甲状腺激素治疗
抑制TSH水平只对少数病人有效
如要使用，应从小剂量（50μg/d）开始，并监测TSH水平以避免过度抑制
长期甲状腺激素治疗增加了甲状腺毒症、心房颤动和骨量丢失的发生风险
当MNG引起局部压迫或影响外观时，可行手术治疗或放射性碘治疗
甲状腺肿大引起压迫症状，尤其是胸骨后甲状腺肿或有急性梗阻症状时
首选手术治疗
当病人不能耐受手术时可行放射性碘治疗
治疗后12～24个月内甲状腺体积缩小约50％，病人出现放射性甲状腺肿胀和器官受压加重等并发症临床少见，治疗后发生甲状腺功能减退的风险也低于 Graves病病人
