内科学008抗利尿激素分泌失调综合征（完整版）

内源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸压素AVP)分泌异常增多或作用增强，导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现。

抗利尿激素分泌失调综合征

• 定义（ SIADH）
  • 内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多或作用增强
  • 导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现
• 【病因和病理生理】
  • 病因
    • 常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症药物外科手术
    • 部分病因不明者称之为特发性 SIADH
      • 多见于老年病人
  • 1.恶性肿瘤
    • 某些肿瘤组织合成并自主性释放AVP
      • 最多见者为肺小细胞癌（或燕麦细胞癌）
        • 约80％
      • 燕麦细胞癌病人
        • 半数以上病人的血浆AVP增高，水排泄有障碍，但不一定都有低钠血症，是否出现 SIADH取决于水负荷的程度
      • 胰腺癌淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起 SIADH
  • 2.肺部疾病
    • 如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH
      • 可能由于肺组织合成与释放AVP所致
  • 3.中枢神经病变
    • 包括脑外伤、炎症（如结核性脑膜炎）出血、肿瘤、多发性神经根炎、蛛网膜下腔出血等
    • 影响下丘脑神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制
  • 4.药物
    • 如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等
      • 可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生 SIADH
• 【临床表现和实验室检查】
  • 表现为正常容量性低钠血症，一般无水肿
  • 临床症状的轻重与ADH分泌量有关，同时取决于水负荷的程度
    • 多数病人在限制水分时，可不表现典型症状
    • 若予以水负荷，则可出现水潴留及低钠血症表现
      • 血清钠浓度低于120mmol/L时
        • 可出现食欲减退、恶心、呕吐、软弱无力、嗜睡，甚至精神错乱
      • 血清钠低于110mmol/L时
        • 出现肌力减退，腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷，如不及时处理可导致死亡
  • 本病血浆渗透压常低于275m0sm/（kg`H20），而尿渗透压可高于血浆渗透压
  • 由于血容量充分，肾小球滤过率增加
    • 血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度常降低
• 【诊断与鉴别诊断】
  • （一）诊断依据
    • ①血钠降低（常低于130mmol/L）
    • ②尿钠增高（常超过30mmol/L）
    • ③血浆渗透压降低［常低于275m0sm/（kg•H2O）］
    • ④尿渗透压＞100msm（kg•H2O）可高于血浆渗透压
    • ⑤正常血容量（无血容量减少的临床表现如心率增快、黏膜干燥，血BUN、Cr、尿下降）
    • ⑥除外肾上腺皮质功能减低、甲状腺功能减退、利尿药使用等原因
  • （二）病因诊断
    • 首先考虑恶性肿瘤的可能性，特别是肺燕麦细胞癌
      • 有时可先出现 SIADH，以后再出现肺癌的影像学发现
    • 其次应除外中枢神经系统疾病、肺部感染、药物等因素
  • （三）鉴别诊断
    • 1.肾失钠所致低钠血症
      • 原发性肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、 Fanconi综合征、利尿药治疗等
        • 导致肾小管重吸收钠减少，钠排泄增多而致低钠血症
        • 常有原发疾病及失水表现，血BUN、Cr常升高
    • 2.胃肠消化液丧失
      • 如腹泻、呕吐，及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低容量性低钠血症
        • 常有原发疾病史及失水表现
    • 3.甲状腺功能减退症
      • 有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致
    • 4.顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等
      • 可出现稀释性（高容量性）低钠血症
      • 有相应原发病的特征，且常伴血容量增高，明显水肿、腹水
    • 5.脑性盐耗综合征（ CSWS）
      • 在颅内疾病的过程中，肾不能保存钠而导致钠自尿中进行性大量流失，并带走过多的水分
        • 导致低钠血症和细胞外液容量的下降
      • 主要临床表现
        • 低钠血症尿钠增高和低血容量
• 【治疗】
  • 1.病因治疗
    • 纠正基础疾病，药物引起者需立即停药
  • 2.对症治疗
    • 限制水摄入对控制症状十分重要
      • 轻至中度 SIADH病人每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8～1.0L）
    • 严重病人伴有神志错乱、惊厥或昏迷时
      • 可静脉输注3％氯化钠溶液，滴速为每小时1～2ml/kg，使血清钠逐步上升，症状改善
      • 频繁监测血钠（每2～4小时1次），控制血钠24小时内升高不超过10～12mmol/L
        • 血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变
      • 当恢复至120mm/L左右，病人病情改善即停止高渗盐水滴注
    • 有水中毒者
      • 同时注射呋塞米20～40mg，排出水分，以免心脏负荷过重
        • 注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失
  • 3.抗利尿激素受体拮抗剂
    • 托伐普坦片
      • 每日1次，起始剂量15mg，服药24小时后可酌情增加剂量。服药期间不必限制病人饮水，同时应注意监测血电解质变化，避免血钠过快上升
      • 选择性拮抗位于肾脏集合管细胞的基底侧膜Ⅱ型AVP受体（V2R）
      • 调节集合管对水的通透性，提高对水的清除，促使血钠浓度提高