内科学007尿崩症（完整版）

尿崩症指AVP严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症) , 致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。

尿崩症

• 【概述】
  • 尿崩症（DI）
    • 本章着重介绍中枢性尿崩症。
    • 指AVP严重缺乏或部分缺乏（称中枢性尿崩症）或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征
      • 精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素（ADH）。
    • 可发生于任何年龄，但以青少年为多见
    • 男性多于女性，男女比例为2:1
• 【病因和发病机制】
  • 中枢性尿崩症是由于多种原因影响了AVP的合成、运、储存及释放所致，可分为获得性、遗传性和特发性。
  • 1.获得性（继发性）
    • 约50％病人为下丘脑神经垂体及附近部位的肿瘤，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白斑病等引起
    • 10％由头部创伤（严重脑外伤、垂体下丘脑部位的手术）所致
    • 少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病（脑膜炎、结核、梅毒）、 Langerhans 组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等引起
  • 2.遗传性
    • 少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，由AVP-神经垂体素运载蛋白（AVP-NPⅡ）基因突变所致
    • 还有常染色体隐性遗传性、X连锁隐性遗传性尿崩症
    • Wolfram综合征（DIDMOAD）由WF基因突变引起，可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，为常染色体隐性遗传，但极为罕见
  • 3.特发性
    • 约占30％，临床找不到任何病因部分病人尸检时发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失，这种退行性病变的原因未明
    • 有研究显示病人血中存在下丘脑室旁核神经核团抗体，即针对AVP合成细胞的自身抗体，并常伴有甲状腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体
• 【临床表现】
  • 根据AVP缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症
  • 尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确
    • 由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，从而兴奋下丘脑口渴中枢（渗透压感受器），病人因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，病人一般情况可不受影响。但当病变累及口渴中枢时，口渴感丧失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，病人处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现高钠血症，表现为极度软弱、发热、精神症状、谵妄甚至死亡。糖皮质激素缺乏时肾脏排水能力减弱，因此当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状反而会减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。
    • 24小时尿量可多达4～10L，一般不超过18L
    • 尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50～200mOsm（kg•H2O），尿色淡如清水
  • 部分病人症状较轻，24小时尿量仅为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600m0sm/（kg•H20）
    • 部分性尿崩症
  • 获得性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征
• 【诊断与鉴别诊断】
  • （一）诊断依据
    • 对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿病人均应考虑尿崩症的可能性，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症
    • 依据
      • 尿量多，一般4～10L/d
      • 低渗尿，尿渗透压＜血浆渗透压，一般低于200m0sm/（kg•H2O），尿比重多在1.005以下
      • 禁水试验不能使尿渗透压明显增加，而注射加压素后尿量减少、尿渗透压较注射前增加9％以上
      • 去氨加压素（ DDAVP）或加压素（AVP）治疗有明显效果
  • （二）诊断方法
    • 1.禁水-加压素试验
      • 比较禁水前后及使用血管加压素前后的尿渗透压变化
        • 禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素
        • 正常人注射外源性AVP后渗透压不再升高，而中枢性尿崩症病人体内AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿渗透压明显升高
      • 方法
        • 禁水时间视病人多尿程度而定，一般从夜间开始（重症病人也可白天进行），禁水6～16小时
          • 记录禁水期间每1～2小时血压、体重、尿量、尿渗透压等
        • 当尿渗透压达到高峰平顶［连续两次尿渗透压差＜30m0sm/（kg•H2O）］时，抽血测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压
      • 结果判断
        • 本法简单、可靠，但也须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。如病人禁水过程中发生严重脱水（体重下降超过3％或低血压），应停止禁水试验，让病人饮水。
        • 正常成人禁水后尿量明显减少，尿渗透压超过800m0sm/（kg•H20）
          • 注射加压素后，正常成人尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过5％
        • 尿崩症病人禁水后尿量仍多，尿渗透压常不超过血浆渗透压
          • 中枢性尿崩症病人注射加压素后，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9％以上
          • AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多
          • 完全性中枢性尿崩症者，注射加压素后尿渗透压增加50％以上
          • 部分性中枢性尿崩症者，尿渗透压常可超过血浆渗透压，注射加压素后尿渗透压增加在9％～50％
        • 肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应
    • 2.血浆精氨酸加压素测定
      • 正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3～7.4pmol/L，禁水后可明显升高
      • 中枢性尿崩症病人血浆AVP则不能达正常水平，禁水后也不增加或增加不多
    • 3.中枢性尿崩症的病因诊断
      • 尿崩症诊断确定之后，必须尽可能明确病因
        • 应进行视野检查、蝶鞍CT或MRI等检查以明确有无垂体或附近的病变
      • 三相性尿崩症
        • 垂体柄断离（如头部外伤手术）可引起
        • 急性期（4～5天）尿量明显增加，尿渗透压下降
        • 第二阶段（4～5天）尿量迅速减少，尿渗透压上升及血钠降低（与垂体后叶轴索溶解释放过多ADH有关）
        • 第三阶段为永久性尿崩症
  • (三）鉴别诊断
    • 1.原发性烦渴
      • 常与精神因素有关，部分与药物、丘脑病变有关
      • 主要由于精神因素引起烦渴、多饮，因而导致多尿与低比重尿，同时AVP分泌受抑制，与尿崩症极相似
        • 这些症状可随情绪而波动，并伴有其他神经症的症状
      • 上述诊断性试验均在正常范围内
    • 2.肾性尿崩症
      • 是一种家族性X连锁隐性遗传性疾病，90％的病人为X染色体AVP2受体基因（V2R）突变，致使肾小管对AVP不敏感
      • 临床表现与尿崩症极相似
      • 往往出生后即出现症状，多为男孩，女性常表现为轻症，并有生长发育迟缓
      • 注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆AVP浓度正常或升高，易与中枢性尿崩症鉴别
    • 3.妊娠性尿崩症
      • 胎盘产生的N-末端氨基肽酶AVP酶）可使AVP降解加速，导致AVP缺乏，其症状在妊娠期出现，常于分娩后数周缓解
    • 4.其他疾病
      • 糖尿病病人可有多尿、烦渴、多饮症状，监测血糖、尿糖，容易鉴别
      • 慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病、低钾血症、高钙血症等，可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有想18应原发疾病的临床特征，且多尿的程度也较轻
• 【治疗】
  • （一）激素替代疗法
    • 1.去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素， DDAVP）
      • 为人工合成的加压素类似物，其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗中枢性尿崩症的首选药物
        • 由于剂量的个体差异大，用药必须个体化，严防水中毒的发生
        • 妊娠性尿崩症可以采用 DDAVP，因其不易被AVP酶破坏
      • 去氨加压素制剂的用法
        • 口服醋酸去氨加压素片剂，每次0.1～0.4mg，每日2～3次，部分病人可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数，得到足够的睡眠和休息
        • 鼻腔喷雾吸入，每日2次，每次10～20μg（儿童病人每次5g，每日一次）
        • 肌内注射制剂，每日1～2次，每次1～4μg（儿童病人每次0.2～1μg）
    • 2.鞣酸加压素注射液
      • 60U/ml，首次0.1～0.2ml内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射0.2～0.5ml，效果可维持3～4天
        • 具体剂量因人而异，用时应摇匀
      • 慎防用量过大引起水中毒
    • 3.垂体后叶素水剂
      • 作用仅能维持3～6小时，每日须多次注射，长期应用不便
      • 主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5～10U，皮下注射
  • （二）其他抗利尿药物
    • 1.氢氯噻嗪
      • 每次25mg，每日2～3次，可使尿量减少一半
      • 作用机制
        • 可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效
      • 长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐
    • 2.氯磺丙脲
      • 刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用，可用于肾性尿崩症
      • 服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，每日剂量不超过0.2g，早晨一次口服
      • 本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，应加以注意
  • （三）病因治疗
    • 获得性尿崩症尽量治疗其原发病
• 【预后】
  • 预后取决于基本病因
    • 轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复
    • 颅内肿瘤或全身性疾病所致者预后不良
  • 特发性尿崩症常属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大