内科学019甲状旁腺功能减退症（完整版）

甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，是指甲状旁腺素(PTH)过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征，其临床特点是手足搐搦癫痫样发作低钙血症和高磷血症。

甲状旁腺功能减退症

• 概述
  • 甲状旁腺功能减退症简称甲旁减，是指甲状旁腺素（PTH）过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征
  • 其临床特点是手足搐搦癫痫样发作低钙血症和高磷血症
  • 临床常见类型有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减和新生儿甲旁减，少见类型包括假性甲旁减等
• 【病因和发病机制】
  • PTH生成减少、分泌受抑制或PTH作用障碍三者中任何一个环节均可引起甲旁减。
  • 1.PTH生成减少
    • 继发性甲旁减
      • 常见原因是由于外科手术或颈部放射治疗毁损甲状旁腺所致
    • 特发性甲旁减
      • 特发性甲旁减病因未明，可能与PTH生物合成异常或钙离子受体激活突变有关，甲状旁腺缺如极为罕见
    • 自身免疫性甲旁减
      • 多在10岁以前发病，从症状发生到确诊常历经数年，于确诊时甲状旁腺功能已基本丧失
      • 病人血中可检出甲状旁腺抗体，也可检出肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体
      • 还可伴有其他自身免疫病如原发性甲状腺功能减退症、恶性贫血和 Addison病等
    • 新生儿甲旁减
      • 多为暂时性，与甲状旁腺发育不成熟有关。
  • 2.PTH分泌受抑制
    • 严重低镁血症可暂时性抑制PTH分泌，引起可逆性的甲旁减，因为镁离子为PTH释放所必需
    • 低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用
  • 3.PTH作用障碍
    • 由于PTH受体或受体后缺陷使PTH对其靶器官（骨、肾）组织细胞的作用受阻，从而导致PTH抵抗，致甲状旁腺增生和PTH分泌增多，称为假性甲旁减
      • 本病为一种遗传性疾病。
• 【病理生理】
  • 生化特征
    • 低血钙和高血磷是甲旁减的临床生化特征
  • 病理生理表现
    • 直接表现
      • 由于PTH缺乏，可导致
      • 破骨作用减弱，骨吸收降低
      • 肾脏合成1，25-（OH）2D3减少，从而肠道钙吸收减少
      • 肾小管钙重吸收降低而尿钙排出增加
        • 但当血清钙降至约1.75mmol/L以下时，由于血钙浓度过低，尿钙可显著降低。
      • 肾排磷减少，血清磷增高，磷携带钙离子向骨及软组织沉积，部分病人骨密度增加
        • 因不是成骨细胞活性增加而致的骨生成，且骨转换减慢，所以血清ALP正常。
    • 继发表现
      • 血清钙浓度降低（主要是游离钙离子）达到一定严重程度时，神经肌肉兴奋性增加，可出现手足搐搦，甚至惊厥
      • 长期低钙血症可引起基底神经节钙化，皮肤、毛发指甲等外胚层病变，在儿童可影响智力发育
• 【临床表现】
  • 甲状旁腺功能减退的症状取决于血钙降低的程度、下降的速度和持续时间。
  • 1.低钙血症增高神经肌肉应激性
    • 可出现指端或口周麻木和刺痛，手足与面部肌肉痉挛，严重时出现手足搐搦
      • （血清钙一般＜2mmol/L）
    • 典型表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指骨间关节伸展，腕、肘关节屈曲，形成鹰爪状
      • 有时双足也呈强直性伸展，膝关节与髋关节屈曲
    • 发作时可有疼痛，但由于形状可怕，病人常异常惊恐，因此加重手足搐搦
    • 有些轻症或久病病人不一定出现手足搐搦，其神经肌肉兴奋性增高，主要表现为面神经叩击征（ Chvostek征）阳性、束臂加压试验（ Trousseau征）阳性
  • 2.神经、精神表现
    • 有些病人在严重的低钙血症或血钙水平急性下降时，可出现惊厥或癫痫样全身抽搐，常误诊为癫痫大发作，也可伴有喉痉挛与喘鸣
      • 常由于感染、过劳和情绪等因素诱发，女性在月经期前后更易发作。
    • 长期慢性低钙血症还可引起锥体外神经症状，包括典型的帕金森病表现，纠正低血钙可使症状改善
    • 少数病人可出现颅内压增高与视盘水肿
    • 也可伴有自主神经功能紊乱，如出汗声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等
    • 慢性甲旁减病人可出现精神症状，包括烦躁、易激动、抑郁或精神病
  • 3.外胚层组织营养变性
    • 低血钙引起白内障颇为常见，约占甲旁减病人的50％，严重影响视力
      • 纠正低血钙可使白内障不再发展。
    • 牙齿发育障碍，牙齿钙化不全，齿釉发育障碍，呈黄点横纹、小孔等病变
    • 长期甲旁减病人微血管痉挛，血不足，易出现皮肤干燥、脱屑，指甲出现纵嵴，毛发粗而干，易脱落，易患念珠菌感染
      • 血钙纠正后，上述症状能逐渐好转。
  • 4.其他
    • 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称性分布，出现较早能成为癫痫的重要原因，也是本病特征性表现，其具体机制不详
    • 其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发现钙化
    • 心电图检查可发现QT间期延长，主要为ST段延长，伴异常T波；脑电图可出现癫痫样波
      • 血清钙纠正后，心脑电图改变也随之消失。
    • 慢性低血钙病人常感无力、头痛，全身发紧，举步困难，张口困难、口吃或吐字不清。智力可减退
• 【实验室检查】
  • 多次测定血清钙＜2.2mmol/L者，证实存在低血钙
    • 有症状者，血清总钙一般≤1.88 8mmol，血清游离钙≤0.9 5mmol/L
  • 多数病人血清磷增高，部分正常
  • 尿钙、尿磷排出量减少
  • 血碱性磷酸酶正常
  • 血PTH多数低于正常，也可在正常范围
    • 因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，血清总钙≤1.88mmol/L时，血PTH值应增加5～10倍，以低钙血症时如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。因此，检测血PTH时应同时测定血钙，两者一并分析。
• 【诊断与鉴别诊断】
  • 诊断
    • 符合以下表现，诊断基本上可以确定 如血清PTH测定结果降低，或滴注外源性PTH后尿磷与尿cAP显著增加，诊断可以肯定 在特发性甲旁减的病人，临床上常无明显病因，可有家族史。手术后甲旁减常于甲状腺或甲状旁腺手术后发生。
    • 本病常有手足搐搦反复发作史
    • Chvostek征与 Trousseau征阳性
    • 实验室检查如有血钙降低（常低于2 2mmol）、血磷增高（常高于2mmol/L）
    • 能排除肾功能不全者
  • 鉴别诊断
    • 特发性甲旁减尚需与下列疾病鉴别:
    • 1.假性甲状旁腺功能减退症（PHP）
      • 概述
        • 本病是一种具有以低钙血症和高磷血症为特征的显性或隐性遗传性疾病，可分为I型与Ⅱ型
      • 临床表现
        • 典型病人可伴有发育异常、智力发育迟缓、体态矮胖、脸圆，可见掌骨（跖骨）缩短，特别是对称性第4与第5掌骨缩短
        • 由于pTH受体或受体后缺陷，周围器官对PTH无反应（PTH抵抗），PTH分泌增加
      • 鉴别要点
        • 静脉滴注PTH后检测尿cAMP与尿磷水平可与特发性甲旁减鉴别
      • 治疗
        • 本病的治疗基本上与特发性甲状旁腺功能减退症相同
    • 2.严重低镁血症（血清镁低于0.4mmo/L）
      • 病人也可出现低血钙与手足搐搦，血清PTH可降低
      • 低镁纠正后，低钙血症迅即恢复，血清PTH也立即增加至正常
    • 3.其他
      • 如代谢性或呼吸性碱中毒，维生素D缺乏，肾功能不全，慢性腹泻钙吸收不良等，应加以鉴别
• 【治疗】
  • 治疗目的
    • 甲旁减和假性甲旁减是终身性疾病，治疗目的是
    • 控制症状，包括终止手足搐搦发作，使血清钙正常或接近正常
    • 减少甲旁减并发症的发生
    • 避免维生素D中毒
  • 治疗方式
    • （一）急性低钙血症的治疗
      • 当发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫样大发作时
        • 即刻静脉注射10％葡萄糖酸钙10~20ml，注射时间以10～15分钟为宜，必要时4～6小时后重复注射，每日酌情1～3次
        • 可采用持续静脉滴注10％葡萄糖酸钙100ml，定期监测血清钙水平，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常
          • （含元素钙900mg稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg为宜）
        • 若发作严重可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制搐搦与痉挛
    • （二）间歇期处理
      • 提倡维生素D和钙剂治疗联合应用。
      • 1.钙剂
        • 应长期补充，每日服含钙元素1～15g的药物钙，以碳酸钙为主
          • （供给1g元素钙需乳酸钙7.7g，葡萄糖酸钙11g，氯化钙3.7g，或碳酸钙2.5）
        • 维持血钙接近正常水平为宜。孕妇、哺乳期妇女和小儿酌加
        • 血钙升高后，磷肾阈相应降低尿磷排出增加，血磷随之下降，常不需降低血磷的药物
          • 饮食中注意摄入高钙、低磷食物
      • 2.维生素D及其衍生物轻
        • 常用药物
          • 轻症甲旁减病人，经补充钙与限制磷的治疗后，血清钙可基本保持正常，症状得到控制。症状较重病人则须加用维生素D制剂。常用的有
          • 1，25-（OH）2D3（骨化三醇）
            • 每粒胶囊含量为0.25μg，剂量为0.25～2.0μg/d，根据血钙升高情况可渐加量到1.5μg/d，
            • 该药对肝功能受损者也有效
          • 1α-（OH）D3
            • 摄入后经肝脏25-羟化酶作用转变成1，25-（OH）2D3发挥作用
            • 主要用于肝功能正常者
          • 维生素D3（胆骨化醇）
            • （3万～10万）U/d，甲旁减时肾1α羟化作用减弱，外源性维生素D转变为活性维生素D的过程受到障碍，故需要较大剂量且起效慢，在体内的清除慢，停药后作用消失需2周至4个月。羟化的活性维生素D疗效迅速且较稳定，口服较方便，半衰期为12～14小时，停药后3～6天作用即消失。
        • 临床注意
          • 用药期间应定期复查血、尿钙水平，并及时调整剂量，避免维生素D过量中毒高钙血症发生
        • 临床应用
          • 维生素D与钙剂的剂量可相互调节
            • 增加维生素D剂量可加速肠道钙吸收，钙剂可相应减少；增加钙剂也可增加肠道钙吸收，可相应减少维生素D的补充。
          • 甲旁减时宜将血清钙保持在2.0～2.25 mmol/L
            • 甲旁减时，肾小管重吸收钙减少，肾小球滤出钙的排泄量增加，易出现明显的高尿钙，而应用钙剂和维生素D治疗的目标为减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，宜将血清钙保持在2.0～2.25 mmol/L。如此可防止手足搐搦发作，同时使尿钙不至过高（24小时尿钙应低于00mg），以避免尿路结石、肾钙质沉积和肾功能减退，并防止维生素D中毒。
          • 若血钙接近正常，而尿钙排出增加，为降低尿路结石的风险，可给予噻嗪类利尿剂口服
      • 3.补镁
        • 对伴有低镁血症者，应立即补充镁，25％的硫酸镁10～20ml加入5％葡萄糖盐水500ml中静脉滴注，剂量视血镁过低程度而定
          • 低镁血症纠正后，低钙血症也可能随之好转。
      • 4.甲状旁腺移植
        • 对药物治疗无效或已发生各种并发症的甲旁减病人可考虑同种异体甲状旁腺移植治疗，但寻找供体困难
• 【预防】
  • 在甲状腺及甲状旁腺手术时，避免甲状旁腺损伤或切除过多，以预防继发性甲旁减的发生