诊断学之肝脏病常用实验室检测

《诊断学》实验诊断篇 第5章：肝脏病常用实验室检测知识总结，包括肝脏病常用的实验室检测项目、常见肝脏疾病的各种实验诊断师表变化特点、常见肝脏病检查项目的合理选择与应用三部分内容。

肝脏病常用 实验室检测

• 肝功能的临床意义
• 肝脏病常 用的实验 室检测项目
  • 蛋白质代谢功能检测
    • 血清总蛋白(STP) 和清蛋白(A)、球 蛋白(G)比值测定
      • STP：60~80g/L
        • 临床意义
          • 反映肝脏的合成、储备功能
          • 维持血浆胶体渗透压
          • 机体营养
          • 与重金属离子结合，起到解毒的作用
      • A：40~55g/L
        • 临床意义：合 成和储备功能
          • STP与A水平升高：血液浓缩、肾上腺皮质功能减退
          • STP与A水平降低
            • 来源减少
              • 肝细胞损害：肝炎、肝硬化、肝癌等
              • 营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良
            • 消耗、丢失增多
              • 蛋白丢失增多：肾病综合征、 蛋白丢失性肠病、淋巴管扩张、 严重烧伤、急性大失血等
              • 消耗增加：慢性消耗性疾病，如重症结核、甲亢、恶性肿瘤
              • 血清水分增加：水钠储留或静脉补充过多的晶体溶液
      • G：20~30g/L
        • 临床意义：合成 和储备功能
          • STP与G水平升高 （G：主要为γ球蛋白） ——可引起A/G减少 甚至倒置，正常值为 (1.5~2.5):1
            • 慢性肝脏疾病：肝炎、肝硬化、酒精性肝病等
            • M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等
            • 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎
            • 慢性炎症与慢性感染：结核病、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等
          • STP与G水平降低：先天性、婴幼儿、免疫抑制
    • 血清α1-抗胰蛋白酶(AAT)
      • 临床意义：AAT缺陷（见于肝病、肺气肿等）
    • 铜蓝蛋白(Cp)：Wilson病（肝-豆状核变性）的辅助诊断指标
    • 血清蛋白电泳
      • 临床意义
        • 肝脏疾病：清蛋白↓，β、γ球蛋白↑
        • M蛋白血症：主要为γ球蛋白↑
        • 肾病综合征、糖尿病、肾病：α2和β球蛋白↑（脂蛋白的主要组成部分）
        • 其它：单克隆或多克隆γ球蛋白病、低γ球蛋白血症
    • 血清前清蛋白测定(PAB)
      • 降低：肝损伤
      • 升高：霍奇金淋巴瘤
    • 血浆凝血因子测定
      • 凝血酶原时间PT测定：11~14秒
        • PT延长3秒以上提示肝硬化失代偿、胆汁淤积、急重肝炎，可用VitK纠正（VitK合成减少，需要VitK参与合成的凝血因子：2,7,9,10）
      • 活化部分凝血活酶时间APTT测定：30~42秒
        • 严重肝病时，因子12,11,9,10合成减少，使APTT延长；VitK缺乏，因子9,10不能激活，APTT亦延长
      • 凝血酶时间TT测定：16~18秒
        • 反映纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP（纤维蛋白降解产物）的存在
      • 肝促凝血酶原试验HPT
      • 抗凝血酶III（AT-III）测定
    • 血氨测定
      • 临床意义
        • 升高
          • 生理性：高蛋白饮食、运动后
          • 病理性：严重肝损伤、上消化道出血、尿毒症、肝外门静脉系统分流
        • 降低：低蛋白饮食、贫血
  • 脂类代谢功能检查
    • 血清胆固醇和胆固醇酯测定
      • 临床意义
        • 肝细胞损害、营养不良、甲亢时：下降
        • 胆汁淤积：阻塞性脂蛋白X（LP-X）升高，血中总胆固醇增加（以游离胆固醇增加为主）
    • 阻塞性脂蛋白X（LP-X）测定
      • 临床意义：梗阻性黄疸、肝内外阻塞的鉴别诊断（LP-X＞2000mg提示肝外胆道阻塞）
  • 胆红素代谢检查
    • 血清总胆红素STB测定
      • 参考值：3.4~17.1μmol/L
      • 临床意义
        • 判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程
          • 隐性黄疸：17.1~34.2μmol/L
          • 轻度：34.2~171μmol/L
          • 中度：171~342μmol/L
          • 重度：＞342μmol/L
        • 根据黄疸程度推断黄疸病因
          • 溶血性：＜85.5μmol/L
          • 肝细胞性：17.1~171μmol/L
          • 不完全梗阻：171~265μmol/L
          • 完全梗阻：＞342μmol/L
        • 根据总胆红素、结合及非结合胆红素的升高程度判断黄疸类型
          • 溶血性：STB+UCB
          • 梗阻性：STB+CB
          • 肝细胞性：STB+UCB+CB
    • 血清结合胆红素CB与非结合胆红素UCB测定
      • 临床意义
        • CB/STB＜20%：溶血性黄疸
        • 20%≤CB/STB≤50%：肝细胞性黄疸
        • CB/STB＞50%：梗阻性黄疸
    • 尿液胆红素检查
      • 临床意义：阳性表明CB增加
        • 胆汁排泄受阻
        • 肝细胞损害
        • 黄疸鉴别诊断
          • Dubin-Johnson/Rotor综合征：转运排泄CB的酶缺陷，尿CB阳性
          • Gilbert/Crigler-Najjar综合征：生成CB的酶缺陷，尿CB阴性
        • 碱中毒时，胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性
    • 尿中尿胆原检查
      • 临床意义
        • 增多：肝细胞受损、红细胞破坏增加、内出血、肠梗阻等
        • 减少或缺如：胆道梗阻、使用广谱抗生素等
  • 胆汁酸代谢检查
    • 临床意义
      • 增高：肝细胞损害、胆道梗阻、门静脉分流、进食后
      • 肝硬化：初级/次级比值下降
      • 梗阻性黄疸：初级/次级比值升高
  • 摄取、排泄功能检查
  • 血清酶及同工酶检查
    • 血清氨基转移酶： ALT(谷丙转氨酶)、 AST(谷草转氨酶）
      • 参考值
        • ALT：5~40U/L
        • AST：8~40U/L
        • AST/ALT：1.15
      • 临床意义（转氨酶 的升高程度与肝损 伤的严重程度无关）
        • 急性心肌梗死：AST在6~8h后开始升高，24h达到高峰，4~5d恢复正常水平
        • 急性病毒性肝炎：ALT与AST显著升高
          • 胆酶分离：黄疸进行性加深，酶活性反而降低， 提示肝细胞严重坏死，预后不佳
        • 慢性病毒性肝炎：ALT与AST轻度升高或正常，比值＜1；若AST升高更明显，提示慢性肝炎进入活动期可能
        • 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病、肝硬化、肝内外胆汁淤积均可见转氨酶升高
        • 其他疾病如骨骼肌疾病、器官梗死、休克、传染性单核细胞增多症等均可见其升高
      • AST同工酶：上清液AST(ASTs)和线粒体AST(ASTm)，前者含量较多；ASTm升高表明肝细胞坏死严重
    • 碱性磷酸酶ALP： 反映胆道梗阻敏 感性最好的酶
      • 升高的临床意义
        • 肝胆系统疾病
        • 黄疸的鉴别诊断
          • 梗阻性：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶轻度升高
          • 肝细胞性：血清胆红素中等程度升高，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高
          • 肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显升高，血清胆红素大多正常
        • 骨骼疾病：纤维性骨炎、骨肉瘤、骨转移癌、甲状旁腺功能亢进
        • 其它：营养不良、重度贫血、骨骼生长、妊娠等
      • 同工酶测定
        • 骨：ALP3
        • 胎盘：ALP4
        • 小肠：ALP5
        • 肝：ALP1/2/6
    • γ-谷氨酰转移酶GGT：在肝内分布于毛细胆管 和胆管系统，酒精性肝损伤升高最明显
      • 升高的临床意义
        • 胆道阻塞性疾病
        • 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化、急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎
        • 脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤
    • α-L-岩藻糖苷酶：岩藻糖苷蓄积病、肝细胞癌、肝占位性病变
    • 5'-核苷酸酶：胆道梗阻、肝内占位性病变或浸润性病变
    • 单胺氧化酶MAO：观察肝脏纤维化程度
      • 肝脏病变：中重度急性肝炎、肝硬化、肝癌
      • 肝外疾病：慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲亢
    • 脯氨酰羟化酶PH：肝纤维化指标、肝脏病变随访及预后诊断
  • 其他检查
    • III型前胶原氨基末端肽测定（PIIIP）：肝炎、肝硬化、用药监护、肺纤维化、骨髓纤维化、某些恶性肿瘤
    • IV型胶原及其分解片段：肝硬化早期诊断、丙肝纤维化、甲亢、糖尿病、硬皮病等
    • 血清铜测定
      • 升高：肝胆系统疾病、风湿性疾病、贫血、甲亢、感染、心梗、妊娠等
      • 降低：肝豆状核变性（Wilson病）、肾病综合征、烧伤、营养不良
• 常见肝脏疾病 的各种实验诊 断指标变化特点
  • 急性肝损伤
    • 主要变化指征：转氨酶↑，比值＜1
      • 转氨酶活性与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关
    • 血清胆红素↑
    • ALP↑
    • 可出现黄疸
    • 凝血酶原时间PT是急性肝损伤预后最具预测价值的指标
  • 慢性肝损伤
    • 病理改变：进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，且具有发生肝细胞癌的危险性
    • 酒精性肝炎AST升高程度大于ALT，比值大于2
    • 转氨酶↑，肝硬化时比值＜1，酒精性肝炎比值＞2
    • 血清胆红素、ALP正常
  • 肝硬化
    • ALT/AST＜1，纤维化程度越高，比值越低
    • 血小板↓、PT↑、清蛋白↓、球蛋白↑
• 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用
• 乙肝的筛查
  • HBV抗原、抗体检测 （表面抗原与抗体同时 存在时，表面病毒发生 变异后再次感染）
    • 检查方法：乙肝五项/乙肝两对半——HBsAg&HBsAb、HBeAg&HBeAb、HBcAb
    • HBsAg&HBsAb
      • HBsAg
        • 是HBV感染后最早出现，感染的重要标志
        • 急性肝炎恢复后1~4个月内消失
        • 持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者
      • HBsAb
        • 特异性中和抗体，见于恢复期、既往感染和疫苗接种后
        • 阳性提示机体对乙肝有免疫力
    • HBeAg&HBeAb
      • HBeAg
        • 阳性提示HBV在体内复制活跃，有较强的传染性
        • 持续阳性有发展为慢性肝炎的可能
        • 阴性提示HBV在体内复制减弱或停止，但需要注意病毒变异的发生
      • HBeAb
        • 阳性提示机体获得一定的免疫力，病毒复制减弱，传染性降低
    • HBcAb
      • HBcAg一般不在血液中游离存在，不易检出
      • HBcAb-IgM：无中和作用，阳性提示HBC处于复制状态，具有强传染性
      • HBcAb-IgG：低滴度提示既往感染，高滴度提示急性感染
    • 其它血清学指标
  • 血清HBV DNA检测：检出HBV DNA是病毒复制和传染性的最可靠指标，一般采用荧光定量PCR法，应用于临床诊断和药物效果评价
  • HBV cccDNA检测
  • YMDD变异测定耐药性
• 甲胎蛋白AFP： 鉴别良性和恶性 肝病，早期诊断肝癌
• 癌胚抗原CEA