药理学 镇痛药

本章介绍的镇痛药是指通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体，从而产生镇痛作用，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物。因其镇痛作用与激动阿片受体有关，且易产生药物依赖性或成瘾性，易导致药物滥用及戒断综合征，故称阿片类镇痛药。由于疼痛是很多疾病的重要表现，其特点可作为疾病诊断依据，故在诊断未明确之前应慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。此外，因其反复应用易成瘾，故即使有用药指征，亦应尽量减少用药次数和剂量。

镇痛药

• 阿片生物碱类
  • 吗啡（阿片受体激动剂）
    • 体内过程
      • 首关消除强，常注射给药
      • 游离型迅速分布全身，少量进入中枢(但足以起效
      • 主要经肾排出，少量经乳汁排泄
    • 药理作用
      • 中枢神经系统
        • 1.镇痛-强大
          • 选择性高，不影响意识及其他感觉
          • 对各种镇痛有效：钝痛＞锐痛
          • 机理：激动中枢阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用，启动“抗痛系统”
        • 2.镇静，致欣快
          • 消除焦虑，紧张，恐惧等，提高对疼痛的耐受力
        • 3.抑制呼吸
          • 急性中毒致死的主要原因
          • 机制
            • 抑制脑桥呼吸中枢，降低呼吸中枢对血液中的CO2张力的敏感性
          • 剂量
            • 治疗量
              • 抑制呼吸，使呼吸慢、深
            • 剂量增大
              • 抑制加重，慢浅
            • 急性中毒
              • 频率减至3-4次/min
        • 4.镇咳
        • 5.缩瞳（动眼神经缩瞳核）
          • 过量中毒：针尖样瞳孔
        • 6.催吐、呕吐（兴奋催吐化学感受区）
      • 兴奋内脏平滑肌（4强1弱）
        • 提高平滑肌张力
          • 止泻，易便秘
        • 胆道平滑肌和奥迪括约肌收缩
          • 胆汁排泄受阻，胆内压升高，使上腹不适甚至胆绞痛（阿托品可部分缓解）
        • 降低子宫平滑肌张力
          • 延长产程
        • 膀胱括约肌张力↑，输尿管平滑肌收缩
          • 尿潴留，肾绞痛
        • 支气管平滑肌收缩
          • 诱发哮喘
      • 心血管系统
        • 扩张血管，引起体位性低血压
          • 机制：促进组胺释放，血管扩张；抑制血管运动中枢，外周血管扩张
        • 扩张脑血管，引起颅内高压
          • 机制：降低呼吸中枢对CO2敏感性，CO2蓄积
      • 免疫系统抑制
    • 临床应用
      • 1.疼痛
        • 严重创伤、烧死、手术、癌症晚期疼痛均有效
        • 对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，如胆绞痛或肾绞痛，需加用解痉药（M受体阻断药
        • 心肌梗塞的剧痛（减轻疼痛、缓解焦虑、扩张血管
      • 2.心源性哮喘
        • 流程
          • 急性左心衰→左室舒张末压↑→左心房及肺静脉压↑→肺毛细血管压↑→肺淤血、肺水肿从而导致的呼吸困难
        • 机制
          • ①镇静，消除紧张/焦虑/恐惧情绪，降低耗氧
          • ②降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促呼吸
          • ③扩张血管降低外周阻力，减轻心脏前后负荷，消除肺水肿
      • 3.止泻
        • 阿片酊或复方樟脑酊
    • 不良反应
      • 一般
        • 恶心，呕吐，呼吸抑制，嗜睡，眩晕，便秘，排尿困难，胆绞痛，直立型低血压和免疫抑制等
      • 耐受性，成瘾性
      • 急性中毒
        • 症状：昏迷，深度呼吸抑制，瞳孔极度缩小
        • 主要致死因：呼吸麻痹
        • 抢救：人工呼吸、给氧、静注纳洛酮
    • 禁忌症
      • 新生儿，孕妇，支气管哮喘，肺心病，颅脑外伤，颅内压升高者禁用，肝功能不全慎用
• 人工合成的阿片类镇痛药
  • 哌替啶
    • 特点
      • 镇痛时间作用比吗啡短
      • 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小
      • 无镇咳，缩瞳，止泻，致便秘，延缓产程作用
    • 用途
      • 镇痛
        • 内脏绞痛需加用阿托品
      • 心源性哮喘
      • 麻醉前给药以及人工冬眠
  • 美沙酮
    • 作用于CNS阿片受体，镇静镇痛。
    • 镇痛效价强度与吗啡相当，欣快感不如吗啡
    • 戒断症状出现较迟，程度轻
    • 用于吗啡海洛因脱毒
  • 喷他佐辛
    • 部分激动阿片受体
    • 镇痛作用为吗啡的1/3，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较吗啡弱
    • 成瘾性小，非麻醉类镇痛药。大剂量可产生焦虑，烦躁不安
    • 用于慢性中毒疼痛和麻醉前给药
• 其他镇痛药
  • 罗通定
    • 机制
      • 阻断脑内多巴胺受体，可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关
    • 特点
      • 口服吸收好
      • 镇痛作用小，锐痛疗效差
      • 用于内科疾病引起的钝痛，痛经及分娩止痛
      • 镇静和安定作用，用于疼痛性失眠
      • 不良反应小，无成瘾性
• 阿片受体阻断药
  • 纳洛酮和纳曲酮
    • 对抗阿片类药物过量中毒所致呼吸抑制血压下降等