内科学第二章循环系统疾病

循环系统中，心律失常，冠心病，高血压，心脏瓣膜病等的概念，病因病机，临床表现，并发症，实验室检查以及治疗的相关内容。

第二章循环系统疾病

• 概论
  • 循环系统分类诊断
  • 诊断思路
  • 疾病防治
• 心力衰竭
  • 🙇定义：各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和或射血能力受损， 心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和体循环瘀血，器官， 组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。 主要临床表现：呼吸困难，体力活动受限，水肿。
  • 病因
    • 心肌损害
      • 🙇引起心力衰竭最常见的病因是冠心病
    • 心脏负荷过重
      • 🙇压力负荷（后负荷）过重
  • 诱因
    • 🙇感染：呼吸道感染最常见
  • 机制
    • 心室重塑
  • 心衰分类
    • 病程
      • 慢性心力衰竭
      • 急性心力衰竭
    • 部位
      • 左心衰
        • 临床表现
          • 症状
            • 呼吸困难（左心衰最常见的症状），咳嗽，咳痰，咳粉红色泡沫痰
              • 🙇劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状
              • 劳力性呼吸困难 随体力活动而发生的呼吸困难，休息后缓解
              • 夜间端坐性呼吸困难 患者夜间入睡后突然感气闷被惊醒，端坐后咳喘缓解
              • 端坐呼吸 心衰病人平卧时，呼吸困难加重，被迫采取端坐或半坐位以减轻呼吸困难
              • 急性肺水肿 心源性哮喘的进一步发展
                • 🙇是左心衰呼吸困难最严重的形式
            • 器官，组织灌注不足，乏力疲倦，头晕，心慌
          • 体征
            • 肺部湿罗音
              • 低垂湿罗音
            • 心脏体征
              • 基础心脏病的固有体征
              • 心脏扩大
              • 相对性二尖瓣关闭不全的反流性
              • 肺动脉瓣区第二心音亢进
              • 舒张期奔马律
      • 右心衰
        • 临床表现
          • 症状
            • 体循环瘀血
              • 消化道症状：腹胀，食欲不振，恶心，呕吐
                • 🙇右心衰最常见症状
              • 劳力性呼吸困难
          • 体征
            • 水肿 从双下肢开始，严重可蔓延全身，低垂部位对称性凹陷性水肿，胸腔积液
            • 颈静脉征，肝颈静脉反流征阳性
              • 🙇鉴别右心衰的阳性体征
            • 肝脏肿大
            • 心脏体征
    • 功能
      • 收缩性心衰
      • 舒张性心衰
  • 实验室和其它检查
    • 🙇BNP/NT_proBNP升高
      • 症状性心衰的诊断依据
      • 急性呼吸困难病因评估（心衰还是肺部疾病）
    • 胸部X片
      • 心脏扩大
      • 肺部瘀血
    • 超声心动图
      • 比x线更准确
      • 收缩功能
        • 以收缩末期及舒张末的容量差计算射血分数EF值
        • 正常EF值＞50%(射血分数保留的心衰），运动时至少增加5%
        • 🙇EF＜40%叫EF值下降的心衰，EFrHF
      • 舒张功能
        • 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E
        • 舒张晚期心室充盈最大值为A峰
        • 正常人🙇E/A值不应小于1.2，中青年应更大
        • 舒张功能不全时🙇E/A＜1.2，诊断心衰
  • 诊断
    • 心功能分级
      • 一级：动也不喘
      • 二级：不动不喘
      • 三级：一动就喘
      • 四级：不动也喘
    • 鉴别
      • 若不能鉴别可用氨茶碱先减缓呼吸困难
  • 治疗
    • 利尿剂 不良反应：电解质紊乱
      • 通过排钠排水缓解肺瘀血，缓解水肿
      • 袢利尿剂呋塞米
      • 噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪
      • 保钾利尿剂螺内酯
      • AVP受体拮抗托伐普坦，只脱水不排钠
    • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：卡托普利
    • 血管紧张素二受体拮抗剂ARB：缬沙坦
    • 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯
    • 不良反应：干咳，低血压
    • B受体阻滞剂：美托洛尔
    • 洋地黄类（容易中毒）：地高辛，西地兰（静脉注射），应用于伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰
    • 洋地黄中毒
      • 胃肠道以及神经系统症状（恶心，视物模糊，黄视，绿视）
      • 各类心律失常
        • 室性期前收缩
        • 快速房性心律失常伴传导阻滞
        • 心电图st段鱼钩样改变
        • 处理：🙇立即停药
    • 
• 常见心律失常
  • 心律失常概述
  • 期前收缩
  • 阵发性心动过速
    • 房性心动过速
    • 与房室交界区相关的折返性心动过速
    • 室性心动过速
  • 心房扑动和颤动
    • 房颤
      • 是指规则有序
      • 心电图
        • p波消失，代之f波
        • RR间期不规则，心室率不规则
        • QRS波形态通常正常
      • 临床表现
        • 心悸最典型症状
        • 心律绝对不齐
        • 第一心音强弱不等
        • 脉率小于心率
  • 房室传导阻滞
  • 抗心律失常药
• 原发性高血压病
  • 概念：高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
  • 标准：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg
  • 高血压分级
    • 
  • 发病机制
    • 病因
      • 遗传因素
      • 环境因素
      • 其它因素
  • 临床表现
    • 症状
      • 头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸
      • 视力模糊，鼻出血
      • 受累器官：胸闷，气短，心绞痛，多尿
    • 体征
      • 血压升高易波动：冬季＞夏季，清晨＞夜间
      • 有血管杂音
      • 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早期喀喇音
    • 并发症
      • 脑血管病：脑出血，脑血栓，脑梗死，短暂性脑缺血
      • 心力衰竭和冠心病
      • 慢性肾衰竭
      • 主动脉夹层
  • 实验室检查
    • 血液生化：钾，空腹血糖，甘油三醇，脂蛋白
    • 尿液分析
    • 24小时动态血压
      • 正常昼夜血压波动呈杓型，其它病理性昼夜血压波动类型有超杓型，非杓型，反杓型
  • 诊断
    • 安静休息，坐位时上臂肱动脉部位血压
    • 非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg或舒张压≥90mmHg
    • 患者既往有高血压史，正在使用降压药物
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 减轻体重
      • 减少盐摄入
      • 补钾钙
      • 减少脂肪摄入
      • 戒烟，限制饮酒
      • 增加运动
      • 减轻精神压力
    • 药物治疗
      • 药物治疗对象
        • 高血压二级以上患者
        • 高血压合并糖尿病，或已经有心，脑，肾靶器官损害或并发症患者
        • 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未得到有效控制
      • 血压控制目标值
        • 一般＜140/90
        • 糖尿病，慢性肾病应控制在＜130/80
        • 老年人收缩压控制于150下，如果可以耐受可降至140以下
      • 基本原则
        • 小剂量，选择长期可控的
    • 临床用药
      • 利尿剂：氢氯噻嗪，呋塞米
        • 适用于轻中度高血压患者
        • 噻嗪类利尿剂不利于低血钾，血脂，血糖，血尿酸
        • 袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者
      • 钙通道阻滞剂：硝苯地平首选，维拉帕米（心衰患者慎用）
      • b受体阻滞剂：美托洛尔
        • 适用于不同程度的高血压患者，尤其是心率较快的 中青年患者，或者合并慢性心衰，心绞痛的患者
        • 急性心衰，房室传导阻滞患者禁用
      • 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利
        • 尤其适合心衰患者，心肌梗死，房颤，蛋白尿，糖尿病肾病首选
        • 不良反应：干咳
      • 血管紧张素2受体拮抗剂：氯沙坦，颉沙坦，
        • 不引起刺激性干咳，起效慢，持续时间长
      • 高血压急症：指原发性或继发性高血压患者， 在某些诱因下，血压突然和明显升高（超过180/120mmhg)， 并伴有进行性心，脑，肾功能不全
      • 恶性高血压：病情急骤发展，并有头痛， 视力模糊，眼底出血，渗出和视盘水肿
      • 迅速降压：硝普钠，硝酸甘油，拉贝洛尔
• 冠状动脉粥样硬化
  • 概念
    • 冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或冠状动脉功能性改变导 致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病，简称冠心病
  • 分型
    • 慢性心肌缺血综合征
      • 稳定型心绞痛
      • 缺血性心肌病
      • 无症状性冠心病
    • 急性冠脉综合征ACS
      • 不稳定型心绞痛
      • 非st段抬高型心肌梗死
      • st段抬高型心肌梗死
  • 危险因素
    • 不可改变
      • 遗传
      • 性别男性
      • 年龄
    • 可改变
      • 高血压
      • 高血糖
      • 高血脂
  • 心绞痛
    • 稳定型心绞痛
      • 概念：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负 荷增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征
      • 临床表现
        • 发作性胸痛—最典型 主要是胸骨体中上段之后，向左肩放射
          • 性质：压迫感，压榨样，紧缩性
          • 持续时间3～5分钟，不超过15分钟
          • 诱因：劳力，情绪激动，饱餐，寒冷
          • 服硝酸甘油可缓解
        • 体征：出汗，血压升高，心率加快
      • 辅助检查
        • 心电图
          • 静息心电图无异常
          • 发作时心电图：ST段压低≥0.1mv
        • 冠状动脉造影—金标准
      • 治疗
        • 休息，立即停止活动，去除诱因
        • 药物治疗
          • 改善缺血，减轻症状
            • 硝酸脂类药物（首选）：硝酸甘油，硝酸异山梨脂
            • B受体阻滞剂
            • 钙通道阻滞剂，适用于变异性心绞痛患者
    • 不稳定型心绞痛
      • 静息型心绞痛
        • 发作于休息时，持续时间通常＞20分钟
      • 初发型心绞痛
        • 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发
      • 恶化型心绞痛
        • 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长
      • 变异型心绞痛
        • 休息或轻微活动即可诱发，发作时st段抬高
  • 急性心肌梗死
    • 定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急 剧减少或中断使得相应部位的心肌因严重而持久的缺血导致心肌坏死
    • 左冠状动脉
      • 左主干：广泛左室
      • 左前降支：左室前壁，心尖部，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌
      • 左回旋支：左室高侧壁，膈面，左心房
      • 右冠状动脉：左室膈面，后间隔，右心室，窦房结，房室结
    • 临床表现
      • 胸痛：部位性质和心绞痛相同，但程度剧烈，持续时间长， 服硝酸甘油无效，伴出汗，恐惧和濒死感
      • 恶心，呕吐，肠胀气，呃逆
      • 发热，HR增加，WBC增加，ESR增快
      • 室早最常见，室颤，低血压，休克，左心衰呼吸困难，发绀，烦躁，咳嗽
    • 诊断
      • 🙇心电图：st段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置
        • 
      • 实验室检查：血清心肌酶，心肌坏死标志物检查
        • 心肌酶：CK/CKMB，AST
        • 心肌坏死标志物：肌红蛋白（MB）肌钙蛋白l/肌钙蛋白T 肌红蛋白是诊断早期心梗有价值的蛋白， 肌钙蛋白是诊断心梗特异性最高的蛋白
      • 冠脉造影—金标准
    • 治疗
      • 解除疼痛：吗啡，硝酸脂类，B受体阻滞剂
      • 抗血小板治疗：阿司匹林，氯吡格雷
      • 抗凝治疗：肝素，磺达肝葵钠
      • 再灌注治疗方法
        • 经皮冠状动脉介入治疗（pci）
        • 药物溶栓：尿激酶，链激酶
        • 冠状动脉旁路移植术CABG
      • 再灌注治疗时间窗
        • 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时
        • 溶栓越早，冠脉再通率越高
  • 
• 心脏瓣膜病
  • 概述
    • 定义：由于炎症，粘液样变性，退行性改变缺血性坏死等 导致心脏瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和关闭不全或相对关闭不全所致的心脏疾病
  • 二尖瓣狭窄
    • 最常见病因—风湿热
    • 临床表现
      • 症状
        • 呼吸困难（最常见的早期症状）
        • 咳血：大咳血，痰中带血，粉红色泡沫痰
        • 咳嗽：常见，冬季多见，平卧时干咳
        • 声嘶：左房增大及肺动脉高压压迫左喉返神经
      • 体征
        • 二尖瓣面容：高原红
        • 心音：s1亢进及开瓣音提示瓣叶有弹性，s1减弱及开瓣音消失提示瓣叶失去弹性
        • 杂音：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤
    • 并发症
      • 心房颤动最常见
      • 急性肺水肿
      • 血栓栓塞
      • 右心衰
      • 肺部感染
    • 辅助检查
      • x线：梨形心
      • 心电图
        • 二尖瓣型p波（双峰p）
        • 右心室肥厚：电轴右偏，Rv1＞1.0mv
      • 超声心动图
    • 诊断
      • 心尖区典型症状杂音
      • 心电图
      • 超声心电图
    • 治疗
      • 经皮球囊二尖瓣成形术
  • 二尖瓣关闭不全
    • 临床表现
      • 症状
        • 急性
          • 轻度反流：轻微劳力性呼吸困难
          • 严重反流：急性左心衰，肺水肿，心源性休克
        • 慢性
          • 轻度反流
          • 严重反流：心排血量减少，疲乏无力，呼吸困难
      • 体征
        • 触诊心尖搏动左下移
        • 杂音：
          • 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音
          • 二尖瓣脱垂：收缩期哈喇音
          • 腱索断裂：海鸥鸣
          • 严重反流时s3后短促舒张
    • 辅助检查
      • 超声心电图
  • 主动脉瓣狭窄
    • 临床表现
      • 症状
        • 呼吸困难
        • 心绞痛
        • 晕厥
      • 体征
        • 杂音：主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，粗糙，递增递减型
  • 主动脉瓣关闭不全
    • 临床表现
      • 症状
        • 心搏血量增加
        • 晚期出现左心衰表现
        • 可出现心绞痛
      • 体征
        • 脉压增加—周围血管征
        • 杂音：高调叹气样舒张期杂音
• 病毒性心肌炎