传染病学非典和伤寒

非典型性肺炎，伤寒和副伤寒的概念，病理，流行病学，典型临床表现，诊断，鉴别诊断，实验室检查，治疗，预防等

感染病学

• 传染性非典型肺炎
  • 概述：又称严重急性呼吸综合征，是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病 主要通过短距离飞沫，接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播，临床上以发热，头痛，肌肉酸痛，乏力，干咳少痰，腹泻等为主要临床表现，严重者出现气促或呼吸道窘迫。
  • 病源学
    • SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，在狸猫，果子狸，家猫等动物中发现了类似病毒
  • 流行病学
    • 传染源
      • 患者喷嚏，咳嗽腹泻都含有病毒
      • 重症患者分泌物
      • 个别患者可造成数十甚成百人传染
      • 潜伏期患者传染性低
      • 果子狸等动物体内
    • 传播途径
      • 呼吸道传播
      • 消化道传播
      • 直接传播
      • 其他
    • 易感性和免疫力
      • 人群普遍易感
      • 发病以青壮年居多
      • 患者家庭成员和收治患者的医务人员属于高危人群
      • 病后可获得一定程度的免疫力
    • 流行特征
      • 广州流行
      • 发生于冬末春初，有明显家庭和医院聚集发病现象
  • 发病机制与病理
    • 入血引起短暂病毒血症，对肺组织和淋巴细胞有直接侵犯作用
    • 淋巴细胞减少
    • 双肺明显肿胀，镜下可见弥漫性肺泡损伤病变，肺水肿及透明膜形成
    • 三周后可见肺间质纤维化导致出现血栓
    • 肺门淋巴结充血，出血及淋巴组织减少
  • 临床表现
    • 潜伏期：1～16天，常见为3～5天
    • 典型患者临床时期
      • 早期
        • 起病急，以发热，畏寒，头痛关节酸痛，肌肉酸痛，乏力，腹泻 下呼吸道症状：咳嗽，干咳少痰，偶有血丝痰，胸闷，肺部体征不明显，少许湿罗音
      • 进展期
        • 10～14天达到高峰，发热乏力严重，频繁咳嗽，气短，呼吸困难，被迫卧床休息，易发生继发感染，少数出现急性呼吸窘迫综合征
      • 恢复期
        • 2～3周后，发热渐退，其它症状减轻，肺部炎症恢复慢
  • 实验室检查
    • 血常规
      • 红细胞减少
      • 淋巴细胞减少
      • 血小板减少
      • T淋巴细胞cd4，cd8明显减少
    • 血液生化检查
      • 生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT），乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶升高
      • 血气分析：血氧饱和度下降
    • 血清学检测
      • 血清中SARS特异性抗体敏感
      • lgG抗体水平逐渐升高
      • lgM抗体出现早，急性期和恢复早期达到峰值
      • 单克隆抗体检测用于早期诊断
  • 分子生物学检测
    • RT_PCR检测呼吸道，血液，粪便中的SARS的RNA
  • 细胞培养分离病毒
  • 影像学检查
    • x线
      • 早期胸片呈斑片状，或网状改变
      • 病灶迅速增多，大片状阴影
    • CT
      • 局灶性实变，毛玻璃样改变
      • 肺部阴影吸收，消散慢
      • 阴影改变程度，范围与临床体征不平行
  • 并发症
    • 肺部继发感染
    • 肺间质改变
    • 纵隔气肿，皮下气肿，气胸
    • 胸膜病变
    • 心肌病变
    • 骨质缺血性改变
  • 诊断
    • 流行病学资料
      • 密接
      • 高风险居住史
    • 症状与体征
    • 实验室检查
    • 胸部影像检查
    • 血清学检查
• 伤寒
  • 概念：是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征以持续发热，表情淡漠，相对缓脉，玫瑰皮疹，肝脾肿大和白细胞少等。
  • 病原学
    • 革兰阴性杆菌
    • 胆汁培养基生长良好
    • 对热敏感
  • 流行病学
    • 传染源
      • 患者与带菌者
      • 潜伏期带菌者
      • 暂时性带菌者
    • 传播途径
      • 粪口传播
    • 易感人群
      • 普遍易感
    • 流行特征
      • 主要在亚洲和非洲地区饮水卫生条件较差的地区
  • 临床表现
    • 典型临床表现
      • 初期
        • 病程一周，起病缓，发热伴全身不适
        • 畏寒，右下腹轻压痛，肝脾肿大
      • 极期
        • 持续发热：稽留热
        • 神经系统迟钝
        • 循环系统：相对缓脉，并发心肌炎
        • 玫瑰疹
        • 腹部隐痛，右下腹或弥漫性，腹胀，多有便秘
        • 肝脾肿大
      • 缓解期
        • 有肠出血和穿孔的危险
      • 恢复期
    • 其它类型
      • 轻型
        • 全身中毒症状轻
        • 注射过伤寒疫苗
        • 用过有效抗生素
        • 年幼儿童多见
      • 爆发型
        • 起病急
        • 毒血症状重：高热或体温不升
        • 并发症多：中毒性休克，中毒性脑病，中毒性心肌炎，DIC
        • 皮疹显著
        • 病死率高
      • 迁延型
        • 有慢性疾病和自身免疫低下者
      • 逍遥型
        • 毒血症状轻
        • 肠出血，穿孔为首发症状就诊
    • 特殊临床背景下以及 病程发展阶段中伤寒的特点
      • 小儿伤寒
        • 起病急，病程短
        • 弛张热，痉厥，脉速
        • 呕吐腹泻
        • 并发肺炎，肠穿孔，出血少见
        • 病情轻，病程短，病死率低
      • 老年伤寒
        • 体温不高，热程长，热型不规则
        • 虚弱现象明显
        • 胃肠道功能紊乱心功能不全
        • 并发支气管炎
        • 病死率高
      • 再燃
        • 部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常，热度又忽然上 升，持续5～7天后才正常，血培养阳性，称再燃。再 燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全控制有关
      • 复发
        • 少数患者退热1～3周后，临床症状再度出现，与初次发病相似，血培养阳性，称为复发
  • 实验室检查
    • 常规检查
      • 白细胞减少
      • 轻度尿蛋白和管型
      • 肠出血时有便血或隐血试验阳性
    • 细菌学检查
      • 血培养阳性
        • 确诊依据
      • 骨髓培养阳性
      • 粪便培养阳性
      • 尿培养阴性
    • 实验室检查
      • 肥达反应阳性
  • 并发症
    • 肠出血
    • 肠穿孔
    • 中毒性肝炎
    • 中毒性心肌炎
    • 其他并发症支气管炎及肺炎
  • 诊断
    • 流行病学+临床表现+实验室检查
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 隔离
      • 休息
      • 护理
      • 饮食
    • 对症治疗
      • 降温：物理降温，慎用阿司匹林
      • 便秘：灌肠，腹部松节油涂擦或肛管排气
      • 腹泻：低糖低脂食物，适量小檗碱0.3g
      • 腹胀：减少豆奶，牛奶等产气的食物
      • 肾上腺皮质激素：适用于谵妄，昏迷，休克等严重毒血症状的高危患者
    • 抗菌治疗
      • 喹诺酮类首选，孕妇儿童不宜应用，疗程14天
      • 头孢菌素类：第三代效果好，毒副反应低，孕妇儿童均可应用，疗程14天
    • 慢性带菌者的治疗
    • 并发症的治疗
      • 肠出血：卧床休息，适当镇静剂同时使用止血剂，出血多者，垂体后叶素
      • 肠穿孔：禁食，插鼻饲管进行胃减压，静脉补充液体
      • 支气管炎或支气管肺炎：儿童老年多见，患者咳嗽，肺部听诊湿罗音
      • 中毒性心肌炎：卧床休息，烦躁者给予镇静剂，保护心肌，高渗葡萄糖维生素B1
      • 中毒性肝炎：保肝降酶