内科-水、电解质和酸碱平衡紊乱

本篇主要包括了水钠代谢紊乱、钾代谢失常及酸碱平衡失调的病因、临床表现和相关治疗等内容，可供复习参考及相关科普了解，本篇内容主要以内科为主，具体的病理机制可参考病理学或病理生理学相关章节

水、电解质和酸碱平衡紊乱

• 酸碱平 衡失调
  • 概述
    • 酸碱平衡维持正常人的体液保持着一定的 PH 值7.40士0.05，是维持正常生理和代谢功能的保证
    • 体液的缓冲系统（作用快，仅能应付急需）
      • HCO3-/H2CO3＝27mmol/L / 1.352mmol/L＝20/1＝pH7.4
    • 肺：排出CO2（体内挥发性酸 H2CO3)
    • 肾：排出固定酸和过多的碱性物质维持血中HCO3-浓度的稳定
      • 机理： H +- Na 交换；HCO3﹣重吸收
      • 正常尿液 PH 值6，最低4.4--肾有强排酸功能
    • 细胞本身也具有缓冲酸碱作用
      • 细胞内每进入1个 H*＋2个 Na* → 3个 K*替换出
      • 碱中毒： H* 出细胞内→ K* 入细胞内--低血钾
      • 酸中毒： H* 入细胞内→ K* 出细胞内--高血钾
  • 病因
    • 失碱过多
      • 见于消化道瘘、呕吐、腹泻
    • 产酸过多
      • 腹膜炎、休克、高热、长期未进食者
    • 排H*和再吸收HCO3-障碍
      • 见于肾衰
  • 临床表现
    • 轻者
      • 常为原发病所遮盖
    • 重者
      • 疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安；呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、心率↑、 BP下降、神态不清﹣昏迷常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应
  • 诊断
    • 病史＋临床表现十血气分析
  • 治疗
    • 补充生理需要量2000~2500ml
      • 5-10% GS 1500 ml ；等渗盐500~1000 ml ；10% KCI 30 ml
    • 及时补充显性失水
      • 体温每增加1℃，每公斤体重需增补液体3~5 ml；汗湿﹣衬衣、裤﹣增补1000 ml；气管切开﹣增补1000ml／日
    • 手术前后补液
      • 小手术
        • 一般不补
      • 大手术
        • 术日清晨开始
      • 急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续纠正
      • 术后胃肠功能未恢复者，应补生理需要量
        • 有胃肠减压者酌情加量
      • 术后1-2日不补 K +，3日后如仍不能进食、补钾3-4g/日
    • 总的程序
      • 先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握
• 钾代谢失常
  • 概述
    • 正常成年男性体内钾总量为50~55 mmol / kg ，女性为40~50mmol/ kg
    • 体内98％的钾分布在细胞内，2％在细胞外，血钾仅占总量的0.3%；正常血钾浓度为3.5~5.5mmol / L
    • 关于钾的代谢通路
      • 主要来源于饮食，90%的钾在小肠被吸收
      • 肾脏是排钾的主要器官，尿钾占85%
        • 排泄特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排
  • 低钾血症
    • 概念
      • 是指血清钾＜3. 5mmol / L 的一种病理生理状态
    • 病因
      • 缺钾性低钾血症
        • 摄入钾不足
        • 排出钾过多
          • 胃肠失钾
            • 频繁呕吐、腹泻，胃肠引流、肠瘘；滥用灌肠剂或导泻剂
          • 肾脏失钾
            • 利尿剂、醛固酮↑、皮质激素↑
          • 其他原因所致的失钾
            • 大面积烧伤经皮肤失钾
      • 转移性低钾血症
        • 因细胞外钾转移至细胞内引起，表现为体内总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾浓度降低
          • 低钾周期性麻痹、糖原合成增强、胰岛素应用、急性碱中毒、钡中毒
      • 稀释性低钾血症
        • 细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常； 见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时
    • 临床表现
      • 神经肌肉系统表现
        • 急性低钾血症
          • 主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻痹
          • 累及骨骼肌：下肢、上肢、躯干（呼吸肌麻痹，呼衰）
          • 累及平滑肌：腹胀、麻痹性肠梗阻、吞咽困难甚至窒息
        • 慢性低钾血症
          • 神经肌肉兴奋性正常
          • 因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度较正常值均有降低， 但[ K ] i /[ K ] e 比值在正常范围内，静息电位无变化
      • 循环系统表现
        • 心律失常
          • 心肌兴奋性增高，心肌传导性降低，心肌自律性增强，心肌收缩性先增强后减弱
        • 心电图表现
          • 血钾降至3.5mmol/ L 时， T 波宽而低， QT 间期延长，出现 U 波
      • 消化系统表现
        • 恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等，重者肠黏膜下组织水肿
      • 酸碱失衡紊乱表现
        • 钾缺乏时细胞内缺钾，细胞外Na＊和H*进入细胞内，肾远端小管 K*与Na*交换减少而H*与Na*交换增多，故导致代谢性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿
    • 治疗
      • 治疗原发病，恢复饮食和肾功能
      • 补钾：首选口服，极端情况时静脉补充
      • 积极治疗并发症
  • 高钾血症
    • 概述
      • 指血清钾浓度＞5.5mmol/ L 的一种病理生理状态
    • 病因
      • 钾过多性高钾血症
        • 钾摄入增加
          • 静脉输钾过多、过快，输入大量库存血等
        • 肾排 K＋减少
          • 如肾衰、醛固酮城少等
      • 转移性高钾血症
        • 胞内钾释放或转移至胞外
          • 如缺氧、酸中毒、溶血、外伤组织分解等
    • 临床表现
      • 神经肌肉表现
        • 急性高钾血症
          • 轻度高钾
            • 神经肌肉兴奋性↑（感觉异常、肌肉疼痛、震颤等）
          • 重度高钾
            • 神经肌肉兴奋性下降（肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹
        • 慢性高钾血症
          • 细胞内外钾交换充分，[ K +] i /[ K +] e 变化不明显， 神经肌肉兴奋性无明显改变
      • 循环系统表现
        • 心肌兴奋性升高或降低；心肌自律性升高
        • 心电图表现
          • P 波消失、 QRS 延长、 T 波高尖
            • 严重者可出现室颤、心跳骤停
    • 治疗
      • 防治原发病
      • 降低血钾
        • 葡萄糖25g＋胰岛素10U，迅速降钾
        • 应用碳酸氢钠
        • 使血钾向细胞内转移
        • 排钾﹣﹣利尿、透析
      • 拮抗钾的毒性
        • 钙剂一不降低钾，只对抗毒性
• 水钠代谢紊乱
  • 概述
    • 体内水和钠的动态平衡取决于摄入和排出之间的平衡
      • 关于水
        • 水的排出有四条途径，即肾脏（1500ml）、皮肤（500ml）、肺（350ml）和胃肠道（150ml）
        • 成人每天摄入水量为2000-3000ml，其中饮水1000~2000ml，食物中含水700ml，代谢产生内生水300ml
      • 关于钠
        • 成人每日需钠4~6g，主要来自食盐
  • 水钠代谢的调节
    • ADH的调节 （ADH--保水或排水）
      • 例：抗利尿激素分泌失调综合征
    • 肾素-醛固酮系统的调节 （醛固酮--保钠或排钠）
      • 例：醛固酮增多症--钠水潴留--高血压
    • 渴感中枢的调节
      • 脑性盐耗综合征--低钠血症
    • 心房利钠因子的调节
  • 分类
    • 失水（丢失水分≥体液的2%）
      • 失水为主（高渗性脱水）；失钠为主（低渗性脱水）；水钠等比例丢失（等渗性脱水）
    • 水潴留
      • 水过多（水中毒）；钠过多（高钠血症）；等渗性体液过多（水肿）
  • 高渗性失水
    • 原因
      • 饮水不足
        • 昏迷、创伤、吞咽困难、地震；脑血管病导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感
      • 失水过多
        • 经肾丢失：中枢性尿崩、渗透性利尿（糖尿病酮症酸中毒、甘露醇、糖尿病非酮症昏迷、高血糖）
        • 肾外丢失：中暑、烧伤开放治疗、哮喘持续状态、惊厥
    • 临床表现
      • 轻度失水
        • 失水量达体重的2%~3％ ，渴感中枢兴奋， 尿量减少，多饮
      • 中度失水
        • 失水量达体重的4%~6％ ，口渴严重、咽下困难、心率加快、皮肤干燥
      • 重度失水
        • 失水量达7%~14％ ， 出现躁狂、澹妄、幻觉、 脱水热
          • 脑细胞失水严重
        • 当失水量超过15％时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭
      • 可出现中枢神经系统症状（嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡）
    • 治疗
      • 原则：补水为主，补钠为辅
      • 经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化钠液或0.9％氯化钠液
      • 补液量( mI )=（实测血钠﹣正常血钠）× 现体重×K
        • ( K ：男性＝4，女性＝3)
      • 高钠时降钠原则
        • 重快轻慢，先快后慢
        • 急性或有症状的高钠患者，可以快速纠正，但每小时降低1-2mmol/ L 为宜； 但血钠已下降20-25mmoI/ L 或血钠已降至148mmol/ L 以下时，停止快速纠正
        • 慢性患者，迅速纠正高钠危险； 此时正常的渗透压对已有溶质聚集的脑细胞来说相对低渗（脑细胞水肿）
        • 慢性、病程难估计时：每小时降低0.5mmoI/ L 以内，24小时血钠降低不超过8～12mmoI/ L
  • 低渗性失水
    • 原因
      • 补充水过多
      • 丢失过多
        • 经肾丢失：急性肾衰多尿期、排钠利尿剂、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒
        • 肾外丢失：呕吐、腹泻大汗；大量胸、腹水；大面烧伤
    • 特点
      • 钠水均丢失，失钠＞失水；血钠浓度＜130 mmol / L； 血浆渗透压＜280 mOsm / L
    • 临床表现
      • 轻度失水
        • 血浆钠130mmol/ L 左右，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等；尿钠极低或测不出
      • 中度失水
        • 血浆钠120mmol/L 左右，恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压；尿钠无
      • 重度失水
        • 血浆钠110mmol/L左右 ，出现休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷
    • 治疗
      • 及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态
• 概述
  • 成人体液总量占体重的55%~60%
    • 细胞内液（2/3，即40%）
    • 细胞外液（1/3，即20%）
      • 组织间液（3/4，即15%）
      • 血浆（1/4，即5%）
  • 人体含水量随年龄、性别和营养状态而变化
    • 正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降（新生儿占体重的75%~80%，成人为50%~60%)，男性比女性约高5%
    • 
  • 细胞内外的离子分布
    • 细胞内液
      • 主要为K+离子，其余阳离子还有Mg2+；阴离子主要为HPO4*2-、SO4*2-
    • 细胞外液
      • 主要为N+离子，其余阳离子还有Ca2+；阴离子主要为CI-和HCO3-
  • 关于渗透压
    • 概念
      • 指溶液中溶质对水产生的吸引力
      • 特点
        • 渗透压与溶液中溶质的数目有关，与溶质分子大小无关
      • 分类
        • 胶体渗透压；晶体渗透压
    • 血浆渗透压（ mOsm / L )=2([ Na *]+[ K *])＋葡萄糖＋尿素氮
      • 由于尿素氮可自由穿过细胞膜，故计算时可省略
    • 血浆渗透压正常范围为280~310mOsm/ L ，低于280mOsm/ L 为低渗，高于310mOsm/ L 为高渗