导图社区 作用于血液及造血系统的药物
药理学 第二十九章 作用于血液及造血系统的药物知识梳理，包括抗凝血药、抗血小板药、纤维蛋白溶解药、促凝血药等等。
这是一篇关于吩噻嗪类抗精神病药物的分析的思维导图，主要内容包括：概述，基本结构与主要性质，药物分析方法，体内分析，药物合成。
第十五章 苯并二氮杂卓类镇静催眠药物的分析，苯并二氮杂卓类药物主要具有镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑等多种功效。
第十四章 二氢吡啶类钙通道阻滞药物的分析，内容有结构与性质、鉴别试验、有关物质与检查、含量测定，大家可以学起来哦。
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第二十九章 作用于血液及造血系统的药物
概述
生理状态下，机体内血液凝固、抗凝和纤维蛋白溶解过程维持动态平衡，使循环系统中的血液处于流动状态
凝血过程的三个主要成分
凝血因子、凝血酶、纤维蛋白凝块
分类
抗血栓药
抗凝血药：肝素、双香豆素
纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶
抗血小板药：双嘧达莫、氯吡格雷
其他
促凝血药（止血药）：维生素K
抗贫血药：铁剂、叶酸、维生素B12
血容量扩充药：右旋糖酐
抗凝血药
凝血过程
纤维蛋白原在凝血因子作用下水解成纤维蛋白，网罗血细胞形成凝血块或血栓
抗凝血药是通过影响凝血因子，从而阻止血液凝固过程的药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗
凝血酶间接抑制药
肝素
来源和化学
存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量负电荷，与其抗凝作用有关
分子量5-30kDa，平均约12kDa，低分子量肝素（LMWH）一般小于6.5kDa
体内过程
高极性大分子，不易通过生物膜，口服不吸收，静脉给药
t1/2随剂量增加而延长，静注100、400、800U/kg，抗凝t1/2为1、2.5、5h，肺气肿、肺栓塞及肝肾功能严重障碍患者明显延长
均匀分布于血浆、白细胞，能进入胎盘、乳汁
药理作用及机制
抗凝作用
体内、体外均有强大而迅速的抗凝作用，尚能抑制血小板聚集
机制
抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）与含丝氨酸残基的凝血酶Ⅱa、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及纤溶酶扽结合，形成稳定的复合物，抑制各因子活性
肝素与AT-Ⅲ结合后，使其构形改变，活性部位充分暴露，使与上述凝血因子的反应速度提高1000倍
肝素通过AT-Ⅲ灭活因子Ⅱa、Ⅸa时，必须同时与AT-Ⅲ因子结合，肝素或低分子量肝素LMWH灭活Ⅹa时，只需与AT-Ⅲ结合即可
降血脂作用
释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳糜微粒和VLDL分解，提高HDL
抗炎作用
抑制白细胞游走、黏附、趋化
抑制血管平滑肌细胞增生
抑制血小板聚集
临床应用
血栓栓塞性疾病
防治血栓的形成和栓塞
心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓的防治
弥散性血管内凝血（DIC）
各种原因所致的DIC（弥散性血管内凝血）
早期应用抑制难溶性纤维蛋白的形成，对已经形成的血栓无效
体外抗凝
心导管手术、血液透析等
不良反应
出血
，控制剂量及监测凝血时间或部分凝血活酶时间（PTT）老年妇女、肾衰者易发生
严重出血的特效解救药：硫酸鱼精蛋白
预防：测凝血时间＞20min减量，＞30min停药
血小板减少症
一般是肝素引起的一次性血小板聚集作用所致，多数发生在给药7-10天，与免疫反应有关
肝素促进血小板因子4（PF4）释放并与之结合，后者再与特异性抗体形成PF4-肝素-IgG复合物，引起病理反应所致
停药后约4天可恢复
偶有过敏反应，长期应用致骨质疏松和骨折，孕妇应用可致早产及死胎
禁忌证
禁用于有出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、溃疡病、孕妇
药物相互作用
不能与碱性药物合用
低分子量肝素
分子量在3.5-5.0kDa，低于6.5kDa，由普通肝素直接分离而得或由普通肝素降解后再分离得到
作用特性
选择性对抗凝血因子Ⅹa活性，对其他因子影响小
LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同时形成复合物，因此主要对Ⅹa发挥作用
常用制剂
依诺肝素、替地肝素、弗希肝素
与肝素比较
不同处
抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性=1.5-4，肝素为1，故LMWH出血的不良反应小
抗Ⅹa半衰期长，筋脉注射约12h，皮下注射约24h，生物利用度大
对血小板凝集的影响小于肝素
相同处
出血、血小板减少、过敏、禁忌证、过量解救药
优点
抗凝剂量易掌握，个体差异小
一般不需要实验室监测抗凝活性
毒性小，安全
作用时间长，皮下注射每日只需1-2次
可用于门诊患者
深静脉血栓、外科手术后预防血栓形成、血液透析、体外循环等
依诺肝素
第一个上市的LMWH
皮下注射后吸收迅速、完全，不易通过胎盘屏障，部分经肾排泄
药理作用与临床应用
具有强大而持久的抗血栓形成作用
主要用于深部静脉血栓、外科手术和整形外科后静脉血栓形成的防治、血液透析时体外循环发生凝血
合成肝素衍生物
凝血酶抑制药
凝血酶直接抑制药
根据药物对凝血酶的作用位点分类
双功能凝血酶抑制药：水蛭素
与凝血酶催化部位和阴离子外位点结合
阴离子外位点凝血酶抑制药：阿加曲班
与阴离子外位点结合/与凝血酶催化部位结合
水蛭素
水蛭唾液中的抗凝成分，其基因重组技术产品为重组水蛭素，作用与天然水蛭素相同
口服不吸收，静脉注射后进入细胞间隙，不易透过血脑屏障
药理作用与机制
水蛭素是强效、特异的凝血酶抑制剂
预防术后血栓形成、经皮冠状动脉形成术后再狭窄，不稳定型心绞痛
用药注意事项
肾衰竭患者慎用
阿加曲班
合成的精氨酸衍生物，与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶所催化和诱导的反应
与阿司匹林合用于临床，局部用于移植物上，防止血栓形成
维生素K拮抗药
维生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化必需的辅助因子，具有拮抗维生素K作用的药物为香豆素类抗凝药
双香豆素、双香豆素乙酯、华法林（应用最广泛的口服抗凝药）
活性基团——4-羟基香豆素
体内缓慢持久作用，仅体内有抗凝血效应
结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前体，抑制血液凝固，作用强且持久
口服用于防止血栓栓塞性疾病（如心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞）
髋关节手术患者应用可降低静脉血栓形成发病率
防治静脉血栓和肺栓塞，先肝素后用香豆素
减少外科大手术、风湿性心脏病、人工瓣膜置换术后的静脉血栓发生率，香豆素与抗血小板药合用
特点
本类药物只能阻止凝血因子前体的成熟，对已有的凝血因子无效，需待已有的凝血因子消耗后才能显效
口服后至少需要12-24小时才出现作用，1-3天达高峰，维持3-4天
注意事项
应用这类药必须测定凝血酶原时间，一般控制在18-24秒（正常为12秒）较好，并据此调整剂量
用量过大引起出血时，应立即停药并缓慢静脉注射大量维生素K或输新鲜血
过量易致自发性出血
出血者可减量或停药，必要时可用维生素K，或输血治疗
胎儿华法林综合症
透过胎盘，引起出血性疾病；影响胎儿骨骼正常发育，致畸胎，孕妇禁用
华法林诱导的皮肤坏死
新型口服抗凝药
抗血小板药
血小板黏附、聚集以及释放在血栓形成过程中起着重要的作用
抗血小板药又称血小板抑制药，即具有抑制血小板黏附、聚集以及释放，阻抑血栓形成等功能的药物
抑制血小板花生四烯酸代谢的药物
环氧化酶抑制药
阿司匹林
阿司匹林与血小板内COX-1结合使之乙酰化，抑制血小板TXA2的合成，抑制血小板聚集
阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药
对所有急性缺血性心血管事件患者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用
阿司匹林是心血管事件一、二级预防的“基石”
不进行溶栓患者：脑卒中后尽早（最好48h内）开始使用
溶栓患者：溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林和双嘧达莫复合制剂
胃肠道反应——消化道黏膜损伤、溃疡
凝血障碍——增加出血倾向；延长出血时间
水杨酸反应——中枢神经系统症状
过敏反应——过敏性哮喘，荨麻疹
瑞夷综合征——12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征
TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药
利多格雷
TXA2合酶抑制药并具中度的TXA2受体拮抗作用
临床用于血栓病的治疗尤其对新形成的血栓疗效较好，不良反应一般较轻
增加血小板内cAMP的药物
依前列醇
人工合成的PGI2
具有强大的抗血小板聚集及松弛血管平滑肌作用
双嘧达莫
口服吸收缓慢，个体差异大，蛋白结合率高
激活血小板环磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使cAMP浓度增高，起到抗血小板作用
增强前列环素活性，抑制血小板聚集，在人体存在前列环素时才有效
植入人工瓣膜患者
口服抗凝血药仍有血栓栓塞患者
阿司匹林不能耐受或有出血倾向者
与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防
静脉滴注时应避光
出血倾向
病情恶化：用于治疗缺血性心脏病时，冠脉窃血
西洛他唑
可逆性磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）抑制药
抑制ADP活化血小板的药物
噻氯匹定
药理作用
不可逆地抑制血小板聚集和黏附
作用机制
抑制ADP诱导的血小板糖蛋白受体（GPⅡb/Ⅲa）上纤维蛋白原结合位点的暴露
抑制ADP诱导的α颗粒分泌
拮抗ADP对血小板腺苷酸环化酶的抑制
血栓栓塞性疾病及糖尿病性视网膜病
中性粒细胞减少（2.4%），用药3个月内定期检查血象
腹泻（20%）
轻度出血、皮疹、肝毒性
氯吡格雷
替格瑞洛
血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药
又称整合素受体阻断剂
作用特点
抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集最后共同通路
替罗非班
高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂
减少血栓负荷和激发的远端微循环栓塞，改善心肌组织水平的灌注
快速、有效、可逆，静注5min起效，持续3-8h
冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死
纤维蛋白溶解药
也称血栓溶解药，促进纤维蛋白溶解而溶解血栓
可用于急性心肌梗死、血流不稳定的急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中
第一代：链激酶、尿激酶
第二代：阿尼普酶、阿替普酶
第三代：瑞替普酶
链激酶
第一代天然溶栓药
对纤溶酶原的激活作用是间接的，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速水解血栓中的纤维蛋白而溶解血栓
尿激酶
第一代溶栓药
尿激酶可直接激活纤溶酶原，转变为纤溶酶，发挥溶解血栓作用
阿尼普酶
第二代溶栓药
葡激酶
阿替普酶
其溶栓机制是间接作用，激活内源性纤溶酶原转变为纤溶酶
瑞替普酶
第三代溶栓药
直接作用与纤溶酶原
促凝血药
维生素K
基本结构——甲萘醌
植物性食物中含有维生素K1，腐败鱼粉所得及肠道细菌产生维生素K2，人工合成品维生素K3，维生素K4
维生素K是γ-羧化酶的辅酶，参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S等活化
维生素K3有镇痛作用
梗阻性黄疸、胆萎、慢性腹泻、早产儿、新生儿出血患者
香豆素类、水杨酸类药物或其他原因导致凝血酶过低而引起的出血者
预防长期应用广谱抗生素继发的维生素K缺乏症
静脉注射——速度快时产生面部潮红、出汗、血压下降，甚至虚脱
胃肠道反应——维生素K3、K4
大剂量——新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸
急性溶血性贫血——红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
凝血因子制剂
凝血酶
从猪、牛、蛇毒中提取精制而成的无菌制剂
直接作用于血液中纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，发挥脂血作用
促进上皮细胞有丝分裂，加速创口愈合
纤维蛋白溶解抑制药
氨甲苯酸，又称对羧基苄胺
能竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用
主要用于纤维蛋白溶解症所导致的出血——肺、肝、胰、前列腺、甲状腺及肾上腺等手术所致的出血及产后出血，因为这些脏器及尿内存有较大量纤维蛋白溶酶原激活因子
对于癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无止血效果
抗贫血药及造血细胞生长因子
抗贫血药
贫血
定义：循环血液中血红蛋白量或红细胞数低于正常
根据病因及发病机制分类
缺铁性贫血（由铁缺乏所致，可补充铁剂）
巨幼细胞贫血（由叶酸或维生素B12缺乏所致，可补充叶酸或维生素B12）
再生障碍性贫血（骨髓造血功能低下所致，可使用造血细胞生长因子
铁剂
铁是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分
吸收与贮存
吸收部位——十二指肠及空肠上段
吸收剂型——Fe2+>Fe3+，络合物吸收好
常用铁剂
硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、富马酸亚铁、右旋糖酐铁
铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质
治疗失血过多或需铁增加所致的缺铁性贫血
慢性失血、营养不良、妊娠、儿童生长发育所引起的贫血
胃肠道刺激反应——恶心、呕吐、腹泻、便秘
小儿急性铁中毒——坏死性胃肠炎症状（呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡）
铁中毒解救措施——以磷酸盐/碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内结合残存的铁
叶酸
促进红细胞的形成和再生，预防贫血
降低胎儿先天性缺陷、预防神经血管缺陷
降低半胱氨酸水平，维护心脑血管健康
用于治疗各种巨幼红细胞贫血
叶酸为主，维生素B12为辅——营养性巨幼红细胞贫血，营养不良，婴儿期妊娠期对叶酸需求量增加
叶酸为辅，维生素B12为主——维生素B12缺乏导致的恶性贫血，叶酸仅能纠正异常血象，不能改善神经损害症状
维生素B12
吸收部位：空肠
必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收
胃黏膜萎缩——内因子缺乏——维生素B12吸收障碍——恶性贫血
为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需，维生素B12可促进蛋白质的生物合成，缺乏时影响婴幼儿的生长发育
保护叶酸在细胞内的转移和贮存
主要用于治疗恶性贫血
与叶酸合用治疗各种巨幼红细胞性贫血
神经系统疾病、肝脏疾病辅助治疗
过敏，不可静脉给药
造血细胞生长因子
作用：促进血细胞分化增殖
促红素
又称红细胞生成素EPO，是由肾皮质近曲小管管周细胞分泌的糖蛋白
与红系干细胞表面上的EPO受体结合，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞从骨髓中释放入血
肾性贫血为最佳适应证
非格司亭
又称重组人粒细胞集落刺激因子G-CSF，是粒细胞集落刺激因子的基因重组产物
用于治疗中性粒细胞缺乏症
沙格司亭
为重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子GM-CSF
用于治疗白细胞或粒细胞缺乏症
血容量扩充药
定义
除全血和血浆外的人工合成扩血容量药
作用
能维持血液胶体渗透压，作用持久，无毒性，无抗原性
右旋糖酐
为高分子葡萄糖聚合物
中分子量——右旋糖酐70
低分子量——右旋糖酐40，右旋糖酐20
小分子量——右旋糖酐10
提高血浆胶体渗透压。扩充血容量，维持血压
作用强度与维持时间依中、低、小分子量而逐渐降低
用于低血容量性休克——急性失血，创伤和烧伤性休克
过敏反应，偶见血压下降、呼吸困难
