第三十五章小肠疾病

外科学：小肠起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。一般成人小肠全长约3-5m。

小肠疾病

• 要求
  • 掌握肠梗阻的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。 熟悉肠梗阻的病理和病理生理。
• 解剖和生理概要
  • 小肠起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。一般成人小肠全长约3-5m
  • 小肠是食物消化和吸收的主要部位
  • 小肠在外科中的用处：①重建消化道，②代膀胱，③空肠造瘘行肠内营养
• 肠感染性疾病
  • 肠结核
    • 手术适应证
      • 病变穿孔形成局限性服肿或肠瘦
      • 溃痛型病变伴有穰痕形成或增生型病变导致肠梗阻；
      • 不能控制的肠道出血
      • 病变游离穿孔合并急性腹膜炎
  • 肠伤寒穿孔
    • 手术治疗
      • 原则是施行穿孔缝合术
      • 病人一般虚弱，不行肠切除术
• 肠炎性疾病
  • 急性出血性肠炎
    • 手术适应证
      • 有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔
      • 不能控制的肠道大出血
      • 有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解
  • 克罗恩病
    • 手术适应证
      • 肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效，儿童生长发育迟缓者亦应考虑手术干预
• 肠梗阻
  • 病因和分类
    • 按梗阻原因分类：①机械性肠梗阻、②动力性肠梗阻、③血运性肠梗阻
    • 按肠壁血运有无障碍分类：①单纯性肠梗阻、②绞窄性肠梗阻
    • 按梗阻部位分类：①高位（空肠）梗阻、②低位小肠（回肠）和结肠梗阻
    • 按梗阻程度分类：①完全性肠梗阻、②不完全性肠梗阻
    • 按病程发展快慢分类：①急性肠梗阻、②慢性肠梗阻
  • 病理和病理生理
    • 局部变化
      • ①梗阻以上肠蠕动增加；②梗阻以上肠腔积气、积液；③梗阻以下肠管则瘪陷；④肠壁充血水肿，液体外渗（通透性增加）；⑤菌群异位，肠坏死
    • 全身变化
      • ①水、电解质和酸碱失衡；②血容量下降；③休克；④呼吸和心脏功能障碍
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛
        • 机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质； 麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠呜音减弱或消失
      • 呕吐
      • 腹胀
      • 排气排便停止（特异性症状）
    • 体征
      • 视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波
      • 触诊：有轻度压痛和腹膜剌激征
      • 叩诊：移动性浊音可呈阳性
      • 听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音
    • 辅助检查
  • 诊断
    • 是否肠梗阻
      • 腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便
    • 是机械性还是动力性梗阻
    • 是单纯性还是绞窄性梗阻
    • 是高位还是低位梗阻
      • 高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，低位小肠梗阻的腹胀明显
    • 是完全性还是不完全性梗阻
    • 是什么原因引起梗阻
  • 治疗
    • 非手术治疗（基础疗法）
      • ①胃肠减压；②纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；③防治感染；④其他治疗
    • 手术治疗
      • 目的：解除梗阻，去除病因
      • 方式：①单纯解除梗阻的手术；②肠切除肠吻合术；③肠短路吻合术；④肠造口或肠外置术
  • 粘连性肠梗阻
    • 先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致； 后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起
    • 诊断：病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史
    • 预防：①及时、正确治疗腹腔炎症；②注意手术细节；③术后早期下床活动
    • 治疗：①首选保守治疗；②单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性则应手术治疗
  • 肠扭转
    • 好发部位：小肠、乙状结肠
    • 乙状结肠扭转多见于有便秘的老年人，腹部持续胀痛，钡剂灌肠钡影尖端呈“鸟嘴”型
  • 肠套叠
    • 三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块