第四十一章胰腺疾病

外科学住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因。应注意多个病因共同作用的可能。

胰腺疾病

• 要求
  • 掌握胰腺癌壶腹周围恶性肿瘤的临床表现和诊断。 掌握急性胰腺炎的病理、临床表现、诊断和治疗。 熟悉胰腺囊肿的病理、临床表现、诊断和治疗。
• 解剖生理概要
  • 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性,750-1500ml/d,主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等
  • 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素,A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌生长抑素，G细胞分泌胃泌素等
• 急性胰腺炎
  • 病因
    • 常见：胆石症、(包括微石)、酒精、高脂血症、高钙血症、药物和毒物、ERCP术后、手术后外伤
  • 发病机制与病理生理
    • 为什么正常人暴饮暴食不会发生AP? 主要机制有：①胰管上皮有粘多糖保护. ②大部分胰酶以不激活的酶原形式存在 ③血液和胰液中含少量胰酶抑制物
  • 病理分型
    • 急性水肿性胰腺炎
    • 急性出血坏死性胰腺炎
  • 临床表现
    • 腹痛、腹胀、恶心呕吐
    • 腹膜炎体征
    • 消化道出血、休克、黄疸、发热
    • Gray-Turner征、Cullen征
    • 目前Grey-Turner征的定义仅限于任一侧腰胁部的皮肤颜色的改变。Grey-Turner征以发生在左侧者居多，最初为青紫色渐变为青色再浅至暗灰蓝色。它多出现于急性胰腺炎症状出现后的3天到一周内。
  • 并发症
    • 局部并发症
      • 急性胰周液体积聚（APFC)、急性坏死物积聚（ANC）、包裹性坏死（ WON）、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、其他（左侧门静脉高压）
    • 全身并发症
      • SIRS、脓毒症，多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官功能衰竭、腹腔间隔室综合征（ACS）
  • 诊断
    • 临床表现：腹痛；腹胀；恶心、呕叱；发热；腹部及腰部体征；黄疸；休克表现
    • 实验室检查：①诊断：血淀粉酶、尿淀粉酶、血淀粉酶同工酶；②严重程度：淀粉酶/肌酐清除率、血象增高、血钙降低、血糖增高
    • 淀粉酶的变化规律
      • 血淀粉酶3~12小时始升高，24~48小时达高峰，2~ 5天后正常
      • 尿淀粉酶12~24小时始升高，持续1~2周。
      • 淀粉酶的高低并不一 定反应疾病的严重度。
      • 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。
    • 可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因
      • 胰腺疾病：胰腺炎、胰腺外伤、胰腺癌
      • 非胰腺疾病：肾功能不全、腮腺病变、肿瘤性高淀粉酶血症、巨淀粉酶血症、烧伤、电击伤、妊娠、肾移植、脑外伤
      • 其他腹部疾病：胆道疾病，消化性溃疡穿孔、肠梗阻、异位妊娠破裂、腹膜炎、动脉瘤、慢性肝病、手术后高淀粉酶血症
    • 诊断性穿刺
      • 意义
        • 排除其他急腹症，胆汁或胃肠内容物
        • 诊断：①血性（红葡萄酒色或咖啡色）；②淀粉酶；③涂片查细菌、细胞
    • 子主题
      • 确定急性胰腺炎
        • 一般应具备下列3条中任意2条：①急性、持续性中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍； ③急性胰腺炎的典型影像学改变
      • 确定MAP、SMAP、SAP
      • 寻找病因
        • 住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因。应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估，在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感、准确，故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断。
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 寻找并去除病因，控制炎症
      • 监护
      • 器官支持：液体复苏、呼吸功能支持、肠功能维护、连续性血液净化
      • 减少胰液分泌：①禁食胃肠减压；②抑制胃酸分泌；③生长抑素及其类似物
      • 镇痛
      • 急诊内镜外科手术治疗去除病因
      • 抗感染
      • 营养支持
      • 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因
      • 胰腺局部并发症
    • 手术治疗
      • 规则性胰腺切除术(已少用)
      • 坏死组织清除、胰周引流术 ①网膜囊弓|流术；②开放弓|流术；③后上腰腹膜后引流术
      • 并发症的手术：肠造瘘术、假性囊肿内、外弓|流术
• 胰腺癌
  • 概念
    • 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。2018年和2019年5年生存率只有8%和9%左右，没有显著性差异，客观说明治疗效果没有明显改善，胰腺癌无论是外科治疗还是综合治疗方面仍面临极大的挑战。
    • 胰腺癌包括胰头:癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。
  • 发病情况
    • ①发病率有逐年增多的趋势；②男性比女性多；③好发部位——胰头多见
  • 致病因素
    • ①与年龄增长有关；②与富含脂肪和蛋勺质饮食有关；③与吸烟饮酒有关 ④与糖尿病有关；⑤与慢性胰腺炎有关
  • 组织分类
    • 胰管癌、胰管上皮细胞癌约占90%、腺泡细胞癌、胰岛细胞癌
  • 转移及扩散途径
    • 淋巴转移；癌浸润；门静脉、肠系膜上静脉；胰内转移；跳跃式转移、多灶癌；腹腔内播散性转移；血行转移；肝、肺、骨
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛、体重减轻、黄疸
      • 其它：食欲不振、消化不良、腹胀、呕吐、腹泻、胰源性糖尿病、血栓性静脉炎
    • 体征
      • 消瘦、上腹压痛、黄疸
      • 其它：Courvoisier胆总管渐进阻塞征、腹部肿块、血管杂音、锁骨上淋巴结肿大
  • 诊断z
    • 实验室检查：血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、 CA19-9, CA125
    • 影像诊断：B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET
    • 细胞学检查：胰液、FNA
    • 早期诊断和鉴别诊断
      • 早期诊断
      • 重视相关症状
      • 影像学和血清标志物的应用
      • 被误作下列疾病：肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病
    • 对40岁以上近期出现下列临床表现时应重视 ①持续性_上腹不适，进餐后加重伴食欲下降 ②不能解释的进行性消瘦 ③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重 ④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎 ⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查
  • 治疗
    • 胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。
    • 转化治疗
    • 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。
    • 外科手术治疗：根治性切除术、姑息性手术
      • 胰头十二指肠切除术(PD) 保留幽门门的胰十二指肠切除术(PPPD) 全胰切除术(TP) 根治性胰体尾切除一胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等
    • 非手术治疗：化疗和介入治疗、放疗、生物治疗
• 壶腹周围癌
  • 概念
    • 壶腹周围癌指胆总管下段、Vater壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，包括胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌。
    • 壶腹癌起源于Vater壶腹内的胆胰管共干导管的恶性肿瘤
  • 临床表现
    • 黄疸：除胆总管下端癌外，黄疸程度呈间断性进展
    • 消化道出血：少量出血、多数粪便隐血阳性
    • 腹痛
    • 其他：食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、胆道感染
  • 诊断：ERCP、MRCP、十二指肠镜及活检
  • 治疗
    • 根治手术：胰十二指肠切除术(Whipple手术)
    • 姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠梗阻时，胃空肠吻合术
    • 辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、中医药治疗