第四十五章周围血管病

外科学、静脉血栓栓塞症(VTE)、静脉血栓栓塞是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)。多见于下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉。

周围血管病

• 要求
  • 掌握动脉硬化性闭塞症的病因、病理、临床表现、诊断分期和治疗。 熟悉血栓闭塞性脉管炎病因、病理、临床表现、诊断和治疗。掌握两者的鉴别诊断要点。 掌握动脉栓塞的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。 熟悉腹主动脉瘤的病因、病理、临床表现、诊断及治疗。 掌握下肢慢性静脉功能不全（原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全）的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。 掌握深静脉血栓形成的病因、病理、临床表现、诊断及治疗。
• 动脉硬化性闭塞病（ASO）
  • 概述
    • 全身性疾患，发生在大、中动脉
    • 发病年龄多在45岁以上
  • 病因
    • 病因尚不完全清楚
    • 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素
  • 病理表现
    • ①内膜出现粥样硬化斑块，②中膜变性或钙化，③腔内有继发血栓形成
  • 临床表现
    • 症状：间歇性跛行→静息痛
    • 体征：病肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，肢体远端缺血性坏疽或溃疡，肌萎缩
  • 检查
    • 超声多普勒、ABI测定、CTA、MRA、动脉造影
  • 临床分期
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 抗血小板聚集、扩张血管药物，积极治疗基础病
    • 手术治疗
      • 腔内治疗、外科手术治疗、截肢
• 血栓闭塞性脉管炎（TAO）
  • 血管的炎性、节段性、反复发作的慢性疾病，发生在四肢的中、小动脉，好发青壮年男性
  • 病因：不清。
  • 相关因素
    • 外部因素：吸烟、寒冷、慢性损伤和感染
    • 内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
  • 病理
    • 先由动脉远端向近端发展，后累及静脉；节段性；管壁全层非化脓性炎症；动脉周围广泛纤维组织形成；侧枝循环建立。
  • 诊断
    • 症状：间歇性跛行→静息痛
    • 体征：皮温降低、皮肤苍白或发绀、肌肉萎缩、肢端溃疡、坏疽。复发性游走性浅静脉炎
    • 检查：超声多普勒、ABI测定、CTA、MRA、动脉造影
  • 治疗
    • 非手术治疗：戒烟、保暖、止痛、防止外伤。抗血小板、扩血管药物。
    • 手术治疗：外科手术治疗、腔内治疗、截肢。
• 腹主动脉瘤（AAA）
  • 定义：腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍及以上。
  • 病因
    • 维持动脉弹性和扩张强度的主要成分：弹力纤维和胶原纤维
    • 损伤因素：涉及生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学等
    • 易患因素：吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺病等
  • 症状
    • 搏动性包块：体检或其他疾病就诊时发现。
    • 疼痛：提示破裂可能或已破裂。
    • 压迫：胃肠道、肾盂、输尿管、下腔静脉、胆管等。
    • 栓塞：瘤内血栓或斑块脱落，导致下肢缺血。
    • 破裂：出血性休克甚至危及生命。
  • 检查
    • 多普勒超声（筛查首选）、CTA（治疗必选）、MRA、DSA
  • 治疗
    • EVAR、外科开腹手术。
    • 适应症
      • 瘤体直径＞5cm者，或瘤体直径<5cm, 但不对称易于破裂者
      • 伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈疼痛者。
      • 压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者。
      • 引起远端动脉栓塞者，并发感染
    • 瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内瘘者，应急诊手术
• 原发性下肢静脉曲张（VV）
  • 病因
    • 静脉壁软弱
    • 静脉瓣膜缺陷
    • 浅静脉内压力持续升高
    • 随年龄增加、种族无明显差异、妊娠、肥胖、遗传因素、激素
  • 临床表现
    • 单纯型-早期
      • ①下肢酸痛，②浅静脉曲张，③肢体肿胀
    • 并发症型-后期
      • ①血栓性静脉炎，②慢性溃疡，③曲张静脉破裂出血
  • 诊断
    • 症状、体征、超声
    • ①Trendelenburg 试验(大隐静脉瓣膜功能试验)；②Perthe试验(深静脉回流试验)
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 生活方式改变：平卧时抬高患肢、踝关节和小腿的规律运动
      • 加压治疗：CVD最基本常用的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗
      • 药物治疗：①慢性静脉疾病各个阶段都需要药物治疗；②药物可分为三类静脉活性药物及其他药物
    • 手术治疗
      • 浅静脉曲张
        • 经典：大隐静脉高位结扎+抽剥术
        • 发展：点式抽剥术、环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光封闭术、射频闭合术、透光刨吸术(Trivex术)等
      • 静脉瓣膜
        • 开放手术：静脉腔内瓣膜修复成形术、静脉瓣膜移植术、静脉瓣膜移位术等
        • 静脉壁外部手术：静脉瓣膜包裹环缩、戴戒、环缝等
      • 交通静脉
        • ①传统的linton法，②缝扎术，③腔内闭合术，④腔镜深筋膜下交通静脉结扎(SEPS）
      • 大隐静脉高位结扎是下肢静脉曲张的主要治疗方式
• 原发性下肢静脉瓣膜功能不全（DVVI）
  • 治疗
    • 适应症：瓣膜功能不全II级以上有手术指征。
    • 治疗原则：先处理浅静脉曲张，必要时再进行深静脉瓣膜重建
    • 方法：股浅静脉瓣膜腔内、腔外成形，缩窄，移植，替代术
• 深静脉血栓形成（DVT）
  • 静脉血栓栓塞症(VTE) 静脉血栓栓塞是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)。多见于下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉。
  • 病因
    • 血液高凝状态：①产期恶性肿瘤；②妊娠及围；③雌激素治疗；④炎性肠道疾病；⑤脓毒血症；⑥易栓症
    • 血管壁损伤：静脉穿刺；化学刺激；静脉血管破坏；创伤或手术；留置导管
    • 循环瘀滞：①左心室功能障碍；②活动受限或瘫瘓；③静脉功能不全或静脉曲张；④肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞
  • 分型
    • 中央型、周围型、混合型
  • 分期：急性期（病史＜14天）；亚急性期（病史15-30天）；慢性期（病史＞30天）
  • 临床表现
    • 下肢肿胀
    • 下肢疼痛
    • 浅静脉怒张
    • 肢体肿涨平面与静脉血栓部位的关系
  • 检查方法
    • 多普勒超声：准确性较高，简便易行。目前已列为首选方法
    • 电阻抗体积描记(IPG)：无创
    • 顺行静脉造影：金标准
    • MRV、CTV
    • 放射性核素
    • 血液检查：D-二聚体(D-dimer) 浓度.
  • 治疗
    • 目标
      • 抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能。
      • 预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率。
      • 降低血栓复发与PTS的发生率。
    • 抗凝治疗（治疗基础）
      • 作用：防止新生血栓形成
      • 切记：及时、足量和足程
    • 溶栓治疗
      • 作用：开放静脉；降低静脉腔内压力；缓解肢体的水肿；保存深静脉瓣膜功能