第二十六章 子宫内膜癌

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,好发于围绝经期和绝经后女性。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一,每年有接近20万的新发病例,并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌)。

子宫内膜癌

• 要求
  • 1、熟悉子宫内膜癌的病理 2、熟悉子宫内膜癌的手术-病理分期 3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断和防治措施
• 发病相关因素
  • 分为
    • Ⅰ型：雌激素依赖性
    • Ⅱ型：非雌激素依赖性
• 病理
  • 巨检
    • 弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，呈菜花状、灰白色、渣样
    • 局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层
  • 镜检及病理分型
    • TCGA分子分型的预后程度排序：POLE突变型＞低拷贝型＞MSI型＞高拷贝型
    • 内膜样癌：占80%-90%，分级：高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）
    • 浆液性癌：恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔播散，无明显肌层浸润时也可能发生腹腔播散
    • 黏液性癌
    • 透明细胞癌：细胞质丰富、透亮，恶性程度高，易早期转移
    • 癌肉瘤
• 转移途径
  • 以直接蔓延和淋巴转移为主，晚期有血行转移。
  • 直接蔓延
    • ①宫角→输卵管、卵巢→盆腹膜
    • ②肌层→浆膜→输卵管、卵巢→盆腹膜→子宫直肠窝一大网膜。
    • ③宫颈一阴道
  • 淋巴转移
    • 为主要转移途径，癌累及宫颈、深肌层或癌组织分化不良时，容易淋巴转移，与部位有关
    • 宫底→阔韧带淋巴网→骨盆漏斗韧带→卵巢→腹主动脉旁淋巴结
    • 宫角→圆韧带→腹股沟淋巴结
    • 子宫下段或宫颈→同宫颈癌
    • 子宫后壁一宫骶韧带→直肠淋巴结
    • 10%可经淋巴管逆行引流累及阴道前壁
  • 血行转移
    • 晚期可转移至肺、肝、骨
• 分期
• 临床表现
  • 症状
    • 阴道流血
      • 主要表现为绝经后不规则阴道流血，量一般不多
    • 阴道排液
      • ①早期为血性液体或浆液性分泌物，②晚期合并感染则有脓血性排液，恶臭
    • 下腹疼痛及其他
      • 肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛
      • 晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状
  • 体征
    • 早期患者妇科检查可无异常发现，晚期可有子宫增大，柔软
    • 豆腐渣样物，宫腔积脓等
• 诊断
  • 病史及临床表现
  • 影像学检查
    • 经阴道超声、腹部CT、磁共振成像
  • 诊断性刮宫
    • 分段诊刮：确诊方法
  • 宫腔镜检查
  • 其他
    • 子宫内膜微量组织学或细胞学检查
    • 血CA125测定：有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125值可升高
• 鉴别诊断
  • 萎缩性阴道炎
    • 主要表现为血性自带。必要时可先抗炎治疗后，再作诊断性刮宫
  • 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
    • 有月经过多或不规则阴道流血
  • 内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌
    • 均可有阴道排液增多或不规则流血。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别
• 治疗
  • 手术治疗
    • 首选治疗方式
    • 手术目的
      • ①进行手术-病理分期，确定病变范围及预后相关因素，②切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶
    • 分期手术
      • 留取腹腔积液或盆腔冲洗液，行细胞学检查
      • 全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病理检查
  • 放疗
    • 单纯放疗：仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者
    • 放疗联合于术：Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素的Ⅰ期（深肌层浸润、G3）患者，术后应辅助放疗，可降低局部复发 ，改善无瘤生存期
  • 化疗
    • 子宫浆液性癌术后应常规给予化疗
  • 孕激素治疗
    • 主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一
• 思考题
  • 1、子宫内膜癌的临床表现有哪些?如何诊断? 2、子宫内膜癌的治疗原则是什么?