导图社区 外科-肝疾病
本篇导图主要介绍肝脏相关疾病,包括肝的生理解剖、肝脓肿、原发性肝癌、肝良性肿瘤、转移性肝肿瘤等疾病的病因病理,临床表现,所需检查,如何诊断及相应治疗。 可用于期末复习参考及相关科普了解。
编辑于2022-11-18 17:22:07 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
肝疾病(liver diseases)
转移性肝肿瘤
概述
本病又称继发性肝肿瘤,包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤
原发肿瘤主要(57%)为结、直肠癌,胃癌,胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等; 肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移
分类
早发类
先有转移性肝肿瘤的临床表现,或转移性肝肿瘤先被发现,之后才找到原发肿瘤
同步类
同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤
迟发类
发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移
临床表现
转移性肝癌常以原发癌肿所引起的症状为主要表现
当肝转移性癌灶较大较多时,则会出现转移癌症状,与原发性肝癌相仿, 如乏力、消瘦、肝大、肝区疼痛和腹部肿块
后期有黄、腹水、发热和恶病质等
实验室检查
95%的患者AFP阴性,少数来自胃、胰腺、卵巢癌肝转移的AFP可轻微升高(>25μg/L )
50%以上的患者g-GT升高,ALP升高(>160U/L ),乳酸脱氢酶(LDH)升高(>240U/L ,37℃)
当胃肠道肿瘤切除后 CEA 升高(>50ug/ L )时,应考虑有肝转移的可能
治疗
对于单发的转移性肝肿瘤,最有效的治疗方法是肝切除
多发的转移性肝肿瘤是否行肝切除,存在争论
手术原则:完全切除肿瘤(切缘距肿瘤> lcm ),最大限度保留健康肝组织
适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者,根据病人全身及原发肿瘤情况,选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗
预后
病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度、肿瘤对药物治疗的敏感度,以及个体因素等有关
总体上,转移性肝癌手术切除后5年生存率为25%~46%
肝良性肿瘤﹣海绵状血管瘤
概述
肝海绵状血管瘤 常见于中年女性,多为单发,也可多发,左、右肝的发生率大致相等
肿瘤生长缓慢,病程长达数年以上
临床表现
瘤体较小时无任何临床症状,增大后主要表现为肝大或压迫胃、十二指肠等邻近器官,引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等症状
体格检查
腹部肿块与肝相连,表现光滑,质地桑软,有囊性感及不同程度的压缩感,有时可呈分叶状
诊断
根据临床表现,超声、 CT 、 MRI 或肝动脉造影等检查,不难诊断
治疗
小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗,可每隔6~12个月作超声检查,以动态观察其变化
如病人临床症状明显且影响正常生活和工作,或肿瘤直径>10cm,特别是位于肝缘,有发生外伤性破裂危险者,可行手术切除
通常沿肿瘤包膜外分离,完整地切除肿瘤,尽量不损伤正常的肝组织
如有必要,也可以做肝部分切除或解剖性肝切除术
病变广泛分布在左右半肝而不能切除者,可行肝动脉结扎术
偶然发现的肝肿块
肝囊肿
概述
单发性肝囊肿以20~50岁年龄组多见,男女发生率之比为1:4
囊肿发生于肝右叶居多;囊肿小者直径仅数毫米,大者含液量>500时,甚至可占据整个肝叶
多发性肝囊肿以40~60岁女性多见,囊肿大小不等,可分布于全肝,或局限于一段或一叶
临床表现
先天性肝囊肿生长缓慢,小的囊肿常无任何症状,多系超声、 CT 等影像学检查或其他腹部手术中发现
囊肿增大到一定程度,则可因压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状
体格检查可能触及右上腹肿块和肝大,肿块表面光滑,带囊性感,无明显压痛而可随呼吸上下移动
辅助检查
超声检查是诊断肝囊肿的首选方法
CT 、 MRI 检查可明确囊肿的大小、部位、形态和数目
治疗
无症状的肝囊肿病人,不需特殊处理
巨大而又出现症状者,可予以适当治疗
常用开窗术或去顶术,多在腹腔镜下完成该手术
原发性肝恶性肿瘤
概述
原发性肝恶性肿瘤包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉瘤,但肝肉瘤罕见
病因
乙肝病毒感染 、丙肝病毒感染 、酗酒 、黄曲香毒素暴露 、肝吸虫感染 、肥胖等
乙肝病毒、丙肝病毒感染是肝癌的主要诱因,此外酒精导致的肝纤维化、肝硬化也与肝癌的发生密切相关
其发病还与年龄、肝炎、肝纤维化、家族史、性别关联密切
年龄越大、有家族病史、男性的风险更大
病理分型
大体病理形态分为三型
结节型、巨块型和弥漫型
传统上将肝细胞癌分为小肝癌(<5cm)和大肝癌>5cm)两类
中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类
微小肝癌(直径<2cm)
小肝癌(2-5cm)
大肝癌(5-10cm)
巨大肝癌(>10cm)
转移途径
经门静脉系统在肝内播散,形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现
血行肝外转移最多见于肺,其次为骨、脑等
可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结
远处转移
临床表现
病人的年龄大多为40~50岁,男性比女性多见
肝癌早期缺乏典型临床表现,一旦出现症状和体征,疾病多已进人中、晚期
临床表现可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块,乏力、消瘦、食欲减退、黄疽、腹胀等全身及消化道症状
CT表现:坏死或囊变低密度,出血为高密度;有假包膜,快进快出
治疗
部分肝切除术
开腹、腹腔镜或机器人开展;5年生存率30-50%
肿瘤数目、 AFP 、分化程度、血管侵犯影响手术效果
肝移植
同时切除肿瘤和硬化的肝,可获得较好的长期效果
供肝匮乏、价格昂贵,原则上选择肝功能 C 级的小肝癌进行移植
肿瘤消融
B 超引导下穿刺后微波、射频、冷冻等消融治疗
适用于不宜手术或术后复发、转移性癌;简单、创伤小
经肝动脉化疗栓塞TACE
用于术后辅助治疗或不可切除的肝癌
主要药物:氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素、碘油
不能手术的病人经 TACE 后可能获得手术机会
其他治疗方法
体内或体外的放疗;化疗;靶向治疗;中药等
肝内胆管癌
胆管癌指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤
按所发生的部位可分为不同亚型
肝内胆管癌 ( iCCA )
肝外胆管癌 ( eCCA )
肝门区胆管癌 ( pCCA )
远端胆管癌 ( dCCA )
肝内胆管癌(ICC)多源于肝内胆管上皮细胞,多为腺癌;在原发性肝恶性肿瘤中约占10%
病理分型
肿块型
膨胀性生长,内部有较多纤维结缔组织,质地坚硬,色灰白 可通过门静脉侵犯肝内播散,淋巴转移较常见
管周浸润型
沿胆管壁长轴浸润性生长,向肝门部侵犯,呈树枝状或 长条状,管壁向心性增厚,周围胆管继发扩张
管内生长型
呈乳头状息肉状生长,通常不侵犯胆管壁和肝实质,预后相对好
ICC的临床表现与HCC相似,最常见的症状是右上腹疼痛和体重减轻,大约25%的病人出现黄疽
治疗 ICC 的有效方法是肝切除
预后不良的因素包括肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯和切缘阳性
肝脓肿的鉴别诊断及治疗原则
细菌性肝脓肿
概述
全身细菌性感染,特别是腹腔内感染时,细菌可侵入肝,如病人抵抗力弱,可发生肝脓肿
有基础性疾病,特别是糖尿病病人,是高发人群
细菌侵入肝的途径
胆道;肝动脉;门静脉;周围邻近组织器官;开放性肝损伤;有创治疗;隐匿性感染
致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌(常见)、厌氧链球菌、葡萄球菌等
临床表现
典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大
体温常可高达到~40摄氏度;伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力
肝区钝痛或胀痛多属持续性;可伴右肩牵涉痛,右下胸及肝区叩击痛
巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态;甚至可见局限性隆起,局部皮肤可出现红肿
辅助检查
实验室检查
白细胞计数和中性粒性细胞百分比增高,转氨酶和碱性磷酸酶增高, CRP 增高, ESR 延长,慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症
影像学检查
超声首选,准确率96%以上
CT 诊断准确率更高,可鉴别占位性病变;怀疑胆道疾病时行 MRI
诊断及鉴别诊断
诊断
根据病史,临床表现、实验室和超声检查,即可诊断本病
环形强化,中心液化无强化; 肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化,形成晕征
单环:脓肿壁由肉芽组织形成,周围水肿带不明显
双环:脓肿壁(内环),周围水肿带(外环)外环低于内环
鉴别诊断
治疗
全身支持治疗
充分营养支持;输血及血浆;纠正低蛋白血症;纠正水电解质失衡
抗生素治疗
广谱抗生素,通常头孢三代+抗厌氧菌药物
根据药敏结果使用抗生素;大剂量、足疗程
经皮穿刺置管引流
直径3cm以上单个脓腔;需有B超或CT引导; 可留置引流管;多数经穿刺及抗生素可治愈
手术治疗
适用于脓腔大、分隔多者;穿破胸腔或腹腔;胆源性肝脓肿
腹腔镜手术已成常规
肝脏的解剖生理概要
肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面,小部分横过胸骨中线达左季肋部
膈面呈凸形,大部分与膈肌相贴附,脏面扁平,胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲以及右侧肾和肾上腺相毗邻
一个肝蒂
肝十二指肠韧带及其所包含的结构; 包括:门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管、淋巴结和神经
三个肝门
门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面的横沟处各自分出左、右干进入肝实质内,称为第一肝门
肝静脉是肝血液的流出管道,三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉,称为第二肝门
肝后方数支肝短静脉汇入肝后方的下腔静脉处,称为第三肝门
七条韧带
镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带、右三角韧带、左三角韧带、胃韧带、肝十二指肠韧带
五叶八段
临床上以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的 Couinaud 分段法较为常用,将肝分为五叶八段
肝
尾状叶
SI
左半肝
左外叶
上段SII
下段SIII
左内叶
SIV
右半肝
右前叶
上段SVIII
下段SV
右后叶
上段SVII
下段SVI
肝的功能
分泌胆汁
每日分泌胆汁800-1000ml,帮助脂肪消化以及维生素A、D、E、K的吸收
代谢功能
将碳水化合物、脂肪、蛋白转化为糖原储存在肝脏
蛋白质合成过程中,起合成脱氨、转氨作用
参与多种维生素的代谢
使雌激素、神经垂体分泌的抗利尿激素灭活; 肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内进行
肝硬化时其功能减退,体内雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象
凝血功能
除合成纤维蛋白原、凝血酶原外,还产生凝血因子V 、VII 、VIII 、IX 、X、XI和XII
解毒功能
代谢过程中产生的毒物或外来的毒物,在肝内通过分解、氧化和结合等方式解毒
吞噬或免疫作用
通过单核﹣吞噬细胞系统的吞噬作用,将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中清除
肝内有铁、铜、维生素B12、叶酸等造血因子,能间接参与造血; 肝储藏大量血液,当急性失血时,有一定调节血液循环的作用
肝的储备功能和再生能力均很强大,当正常肝有局限性病变时,可施行肝段、半肝乃至更大范围(如右三叶)肝切除术
肝对缺氧非常敏感。正常肝可耐受常温下持续肝门阻断时间约60分钟,但伴有肝硬化者耐受时间明显缩短,此类病人实施肝切除手术时,常温下肝门阻断的时间不宜超过15~20分钟