导图社区 外科-周围血管疾病
本篇主要包括外科学中的外周血管疾病,内容有外科血管概述,动脉系统相关疾病、静脉系统相关疾病及动静脉瘘的病因病理、临床表现、诊断与检查和治疗方法等内容,可用于考试复习及相关科普了解。 本图内容主要参考第九版教材
编辑于2022-11-22 17:45:36 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
周围血管疾病(Peripheral vascular disease)
深静脉血栓形成DVT
概述
指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍
如未及时治疗,急性期可并发肺栓塞,后期则因血栓形成后综合症,影响生活和工作能力,尤其多见于下肢
病因病理
病因
Virchow 三因素:静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态
病理生理
临床表现
上肢深静脉血栓
局限于腋静脉:前臂和手肿胀、胀痛
发生于腋﹣锁骨下静脉:整个上肢肿胀,肩侧、锁骨上和胸壁浅静脉曲张
上、下腔静脉血栓形成
上腔静脉血栓多由纵隔或肺肿瘤引起, 表现为上肢回流障碍、面颈部肿胀肩侧、锁骨上和胸壁浅静脉曲张扩张静脉血流方向向下
下腔静脉血栓多由下肢静脉血栓蔓延导致; 临床特征为下肢回流障碍,躯干静脉扩张,血流方向向头段
下肢深静脉血栓
中央型
周围型
混合型
检查和诊断
一侧肢体突然发生的肿胀,伴有胀痛、浅静脉扩张,都应疑及下肢深静脉血栓形成; 根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现,一般不难作出临床诊断
治疗
非手术治疗(抬高患肢、抗凝、溶栓等);手术疗法(取栓术、经导管直接溶栓术)
并发症和后遗症
肺栓塞
呼吸困难、胸痛、咯血、低血压和低氧血症等, 严重者晕厥、寒战、出汗、苍白或发绀,血压下降等
深静脉血栓后遗症
闭塞为主者,非手术治疗为主
髂﹣股静脉闭塞而股静脉通畅者,病情稳定后耻骨上大隐静脉交叉转流术, 使病肢远侧高压静脉血,通过转流的大隐静脉向健侧股静脉回流
凡有浅静脉及足靴区溃疡者,应作曲张静脉的剥脱和交通支结扎术
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
病因病理
瓣膜结构薄弱,瓣膜松弛不能紧密闭合
持久的超负荷回心血量致静脉扩张,瓣膜相对较小而关闭不全
深静脉瓣膜发育异常或缺如,失去正常关闭功能
小腿肌关节泵泵血无力,血液聚集,压力升高,导致瓣膜关闭不全
临床表现
轻度
久站后下肢沉重不适,踝部轻度水肿
中度
轻度皮肤色素沉着 ,单个小溃疡;下肢沉重感明显,踝部中度肿胀
重度
水肿明显,有广泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡
诊断
需做深静脉瓣膜功能检查方能明确诊断:静脉造影;下肢活动静脉压测定;超声检查
静脉造影
下肢静脉顺行造影
下肢静脉逆行造影
根据造影剂向远侧逆流的范围可分为五级
下肢活动静脉压测定可间接地了解瓣膜功能,常作为筛选检查
超声检查可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流
治疗
凡诊断明确,瓣膜功能不全 ll 级以上,应考虑施行深静脉瓣膜重建术
治疗方法
股浅静脉腔内瓣膜成形术
股浅静脉腔外瓣膜成形术
股静脉壁环形缩窄术
带瓣膜股静脉段移植术
半腱肌﹣股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术
原发性下肢静脉曲张CVI
病因
静脉壁软弱;静脉瓣膜缺陷;浅静脉高压
病理
临床表现及诊断
临床表现
以大隐静脉曲张多见,以左下肢多见
下肢静脉扩张、迂曲,下肢沉重、乏力
可有踝部肿胀、色素沉着皮炎、湿疹甚至溃疡
诊断
结合症状,排除原发性深静脉瓣膜功能不全、 下肢深静脉血栓形成后综合症、动静脉瘘等疾病可诊断
治疗
非手术治疗
病肢穿医用弹力袜,间歇高病肢
适用于症状轻或不能耐受手术者
硬化及注射
利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞; 也可作为手术的辅助疗法
手术疗法
明确且无禁忌证者都可施行:大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术
并发症
血栓性浅静脉炎
可抗凝和局部湿敷,伴有感染时使用抗生素;炎症消退后应手术治疗
溃疡形成
创面湿敷,抬高病肢以利回流
较大或较深的溃疡处理后溃疡缩小、周围炎症消退后应作手术治疗, 同时作清创植皮可缩短愈合期
曲张静脉破裂出血
抬高病肢和局部加压包扎,必要时可以缝扎止血,以后再作手术治疗
静脉疾病概述
概述
静脉疾病比动脉疾病更常见,好发于下肢
静脉解剖与血流动力学在静脉疾病发病机制中起重要作用
分类
下静脉逆流性疾病
原发性大隐静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
下肢静脉回流障碍性疾病
下肢深静脉血栓形成
血流动力学
静脉血占全身血容量的64%
下肢浅静脉占下肢回流量的10-15%;深静脉占下肢回流量的85-90%
下肢血流对抗重力向心回流主要赖于: 静脉瓣膜功能;肌关节泵;胸腹腔在呼吸时压力变化
病理生理
动静脉瘘
概述
动脉和静脉之间存在异常通道,称之为动静脉瘘
可由先天性或后天性原因引起
外伤是后天性动静脉痰的主要原因,尤其是贯通伤, 如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤,多见于四肢,下肢比上肢多见
临床表现
杂音和震颤
收缩期“机器”杂音,舒张期不消失,体表可及震颤
静脉瓣膜功能不全
皮温增高
由静脉充血引起,较健侧高3~6度
心脏并发症
由于心脏容量负荷加重,导致心脏扩大,心力衰竭; 手术后,心衰大多可以改善和治愈
辅助检查
指压痰口试验( Branham 征)
以手指阻断血流后,见心率下降,血压上升
静脉血氧测定
较健侧明显升高
影像学检查
超声多普勒:通过观察血流而确诊
动脉造影:
明确瘘口的大小、部位及侧支循环情况, 为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段
治疗
手术是唯一有效的治疗方法
手术时机
确诊后尽早手术,以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症
手术方式
瘘口四头结扎术
瘘切断或切除,动脉和静脉痰口侧面缝合修补
经静脉切开瘘口修补术
瘘切除,动静脉分别吻合或移植
腹主动脉瘤
概述
当腹主动脉直径扩张至正常直径1.5倍时称为腹主动脉瘤, 是最常见的血管扩张性疾病,一旦破裂出血可危及生命
病因
弹力纤维相对匮乏;自身修复能力薄弱;腹主动脉分叉段因血流返折致动脉内压扩大
临床表现
搏动性肿块;疼痛;压迫;栓塞;破裂
特殊类型的动脉瘤
炎性腹主动脉瘤:周围炎症反应与纤维化明显且与毗邻脏器粘连
感染性腹主动脉瘤:表现为感染中毒症状
腹主动脉瘤﹣下腔静脉瘘:心力衰竭、下腔静脉系统高压等
腹主动脉瘤﹣消化道瘘:主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、感染
诊断
临床症状结合影像学CTA 、 DSA 、 MRA等检查结果可诊断
治疗
不能自愈,一旦破裂死亡率达70-90%;外科手术为主要治疗方法,高危患者使用腔内治疗
手术
适应症
瘤体直径≥5cm,或瘤体直径<5cm,但不对称易于破裂者
伴有疼痛特别是突发剧烈腹痛者
已压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者
引起远端动脉栓塞者
并发感染
瘤体破裂,或与下腔静脉、肠管形成内瘘者,应急诊手术
术前改善全身状况,积极扩容
术后并发症
腹腔内出血;下肢缺血坏死;乙状结肠坏死;人工血管感染; 吻合口假性动脉瘤;直肠缺血以及性功能障碍等
内脏动脉瘤
概述
指发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤,以脾动脉瘤最常见,其次为肝动脉瘤,肠系膜上动脉瘤
主要威胁是突然破裂,大出血休克而死亡
脾动脉瘤
病因
妊娠、门静脉高压、胰腺炎、损伤(外科手术)
临床表现
未破裂时
上腹不适、腹痛、瘤体较大时可有左肩背部疼痛、压迫神经丛可导致恶心呕吐等
破裂时
发腹痛,急性失血性休克、破入胃肠道可有消化道出血、破入胰管可有急性胰腺炎
诊断
临床症状结合影像学CTA 、 DSA 、 MRA等检查结果可诊断
治疗
手术
适应症
瘤体直径≥2cm,有增大趋势,准备妊娠或妊娠期间发现的脾动脉瘤
术式
脾动脉瘤切除、脾动脉重建和脾动脉瘤连同脾切除等
腔内治疗
动脉栓塞术;置入覆膜支架隔绝动脉瘤
肝动脉瘤
病因
创伤、感染、动脉硬化及肝动脉先天发育异常
临床表现
压迫胆道时
发热、黄疸、失血性休克
未压迫胆道时
上腹不适
诊断
临床症状结合影像学CTA 、 DSA 、 MRA等检查结果可诊断
治疗
手术
动脉瘤切除、肝动脉结扎、肝部分切除
腔内治疗
动脉瘤栓塞、支架置入腔内隔绝术
肾动脉瘤
分类
夹层动脉瘤;非夹层动脉瘤(囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、肾内动脉瘤)
临床表现
高血压和肾功能异常,偶有肾绞痛破裂时可有失血性休克
诊断
临床症状结合影像学CTA 、 DSA 、 MRA等检查结果可诊断
治疗
手术
动脉瘤切除、自体或人工血管移植、肾切除、肾部分切除
腔内治疗
动脉瘤栓塞、支架置入腔内隔绝术
周围动脉瘤
概述
指主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张
可发生于四肢动脉、颈动脉及锁骨下动脉等处,以股动脉瘤和脑动脉瘤最常见,约占周围动脉瘤的90%
可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤以及夹层动脉瘤
病因
动脉粥样硬化是真性动脉瘤的最常见原因,损伤、感染、炎症引起的动脉瘤以假性动脉瘤居多
临床表现
搏动性肿块和杂音
动脉瘤最典型的临床表现
触诊时有搏动与心脏搏动一致,可伴有震颤和收缩期杂音
压迫症状
颈动脉瘤压迫喉返神经(声嘶)、颈交感神经(霍纳综合征)
锁骨下动脉瘤压迫臂丛(上肢感觉异常和运动障碍)
股动脉瘤压迫股神经下肢(麻木和放射痛)
远端肢体、器官缺血
瘤腔内的附壁血栓或硬化斑块碎片脱落可造成远端动脉栓塞,出现相应症状
瘤体破裂
破裂致大出血危及生命
其他症状
疼痛、发热、周身不适
诊断及鉴别诊断
诊断
根据临床表现及体格检查,一般可作出诊断
DSA 、 CTA 、 MRA 等检查可协助诊断
瘤体小而肥胖者,易漏诊
动脉瘤伴有血栓搏动不明显时,误诊为脓肿或良性肿瘤
鉴别诊断
腘动脉血管瘤需与腘窝囊肿鉴别
治疗
手术治疗
切除动脉瘤+动脉修复,较大缺损使用人工血管或自体静脉移植
腔内修复术
覆膜支架置入瘤体内隔绝动脉瘤及恢复动脉通路
开放手术和腔内手术相结合的复合手术
动脉栓塞
概述
动脉栓塞是指动脉腔被进入血管的栓子堵塞,造成血流阻塞,引起急性缺血的临床表现
起病急骤、症状明显、进展迅速、后果严重,需及时处理
病因和病理
病因
心源性
风湿性心脏病、心房纤颤、人工瓣膜等引起的栓子脱落
血管源性
动脉瘤或人工血管里的栓子脱落;粥样斑块脱落
医源性
动脉导管折断脱落成为异物,或内膜撕裂继发形成血栓脱落
病理
临床表现
疼痛
最早出现的症状,持续性,疼痛由阻塞平面至远端;常呈半屈曲强迫体位
皮肤色泽和温度改变
皮肤苍白,可有小岛状紫斑,肢体冰冷
查体可扪及变温带,一般距离阻塞部位一手宽
动脉搏动减弱或消失
远端减弱或消失,近端更为强烈
感觉和运动障碍
周围神经缺血导致感觉异常、麻木甚至丧失, 然后深感觉丧失,继而不同程度的足或腕下垂
全身影响
心功能不全者出现血压下降、休克和左心衰,甚至死亡
因组织坏死,出现高钾血症、代谢性酸中毒肌红蛋白尿,最终肾衰竭
辅助检查
皮肤测温试验
可明确变温带平面
超声多普勒
探测主干动脉搏动消失,可对栓塞平面做出判断
动脉造影和 CTA
可用于了解栓塞部位,远侧通畅及侧支循环情况,是否有继发血栓
心电图、心肌酶、生化等检查可了解全身情况
诊断
凡有心脏病史伴有心房纤颤,突然出现5P征象,即可做出诊断
治疗
非手术治疗
小动脉栓塞、全身情况差、肢体已坏死及侧支建立的治疗
尿激酶等纤溶药物,肝素、低分子肝素等抗凝及扩血管药物
手术治疗
Fogarty 导管取栓;不同平面的截肢;肌筋膜间隔切开术
血栓闭塞性血管炎TAO
概述
又称 Buerger 病,是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病
多侵袭四肢中、小动静脉,以下肢多见,好发于男性青壮年
病因与病理
病因
外来因素
吸烟、寒冷和潮湿的生活环境,慢性损伤和感染
主动、被动吸烟是本病发生、发展的重要因素
自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素
病理
始于动脉,累及静脉,由远及近,节段分布,两段之间正常
活动期血管内非化脓性炎症,淋巴细胞浸润,血栓堵塞血管
后期炎症消退,血栓机化,毛细血管形成,动脉周围纤维组织
侧支形成,不足以代偿,神经、肌肉、骨骼缺血性改变
临床表现
患肢怕冷,皮温降低,苍白发绀
患肢感觉异常及疼痛(间歇性跛行或静息痛)
慢性缺血导致组织营养障碍改变,严重者溃疡或坏疽
患肢远侧肢体动脉搏动或消失
出现反复性游走性静脉炎
诊断
青壮年男性,吸烟;病肢不同程度缺血;游走性浅静脉炎病史; 足背或胫后动脉搏动减弱或消失;无高脂血症、糖尿病、高血压病史
动脉硬化闭塞症检查适用于本病,分期也与本病相同,病肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞是本病典型的 X 线征象
鉴别诊断
治疗
非手术治疗
戒烟、防止受冷、受潮、外伤;镇痛、适当锻炼
应用抗血小板、扩血管药物;高压氧舱治疗;中药治疗
手术治疗
经皮腔内血管成形术( PTA );腰交感神经节切除术; 不同平面的截肤;旁路转流术;大网膜移植术
动脉硬化闭塞症ASO
概述
动脉硬化闭塞症是全身性疾病,发生在大中动脉,涉及腹主动脉及其远侧,引起下肢缺血
男性多见,年龄多在45岁以上;往往伴有其他部位的动脉硬化性疾病
危险因素
高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖
病因病理
内膜损伤学说
内膜损伤及平滑肌细胞增殖,细胞生长因子释放, 导致内膜增厚、细胞外基质和脂质聚集
脂质浸润学说
动脉脂质代谢紊乱,直至浸润并在动脉壁聚集
机械损伤学说
血流冲击在动脉分叉处造成剪力,对动脉壁造成慢性机械性损力
临床表现
早期
病肢冷感,苍白,间歇性跛行,缺血区域肌肉疼痛
慢性缺血可引起感觉异常及肌萎缩;患侧动脉搏动减弱
后期
皮温降低,色泽苍白、发绀,静息痛,肢体远端缺血坏疽或溃疡
患侧动脉搏动减弱或不能扪及
辅助检查
一般检查
心、脑、肺、肾功能及眼底检查
四肢及颈动脉触诊、听诊;记录跛行时间与距离
对比双侧肢体对应部位温差, Burger 试验
超声多普勒
记录动脉血流波形,正常三相波,波峰低平表示血流减少、血管闭塞
记录双侧肢体同一平面动脉压,相差超过20mmHg有意义
计算 ABI ,小于0.9动脉缺血;小于0.4严重缺血
DSA、CTA、MRA
显示动脉狭窄或闭塞的位置、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况
诊断
年龄大于45岁,出现肢体慢性缺血表现,结合相关检查阳性诊断可确立
Fontaine 分期
I期
患者无明显临床表现,或仅有麻木、发凉自觉症状
检查发现患肢皮肤温度较低、色泽较苍白,足背和(或)胫后动脉搏动减弱
II期
间歇性跛行,以活动后出现间歇性跛行为主要症状
患肢皮温降低,苍白明显,可伴皮肤干燥、脱屑、趾(指)腹色泽暗红,可伴肢体远侧浮肿
动脉已有广泛、严重的狭窄,侧支循环不能代偿 ,组织濒临坏死
III期
以静息痛为主要症状,疼痛剧烈且为持续性,夜间更甚,迫使病人屈膝抱足而坐或辗转不安
IV期
组织溃疡、坏疽
症状继续加重,除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪,坏疽或缺血性溃疡
治疗
非手术治疗
主要目的为降低血脂,稳定动脉斑块,改善高凝状态,扩张血管与促进侧支循环
控制体重、禁烟,适量锻炼;应用抗血小板聚集及扩张血管药物; 高压氧舱治疗;出现继发血栓形成时先溶栓
手术治疗
经皮腔内血管成形术(PTA );腰交感神经节切除术; 大网膜移植术;旁路转流术;内膜剥脱术
创面处理
干性坏疽消毒包扎;有严重感染或坏死界限明确者,截肢(趾)
血管外科概述及周围血管疾病的主要临床表现
概述
从身体部位来讲,全身除了心脏及颅内血管以外的血管均属于血管外科范畴
分类
动脉疾病
动脉瘤;动脉栓塞;血栓性脉管炎;动脉硬化闭塞症
静脉疾病
深静脉血栓;布加综合征;大隐静脉曲张;深静脉瓣膜功能不全
动静脉联合疾病
血管瘤;动静脉瘘;血管畸形
临床表现
感觉异常
肢体疼痛
温差性疼痛;动脉性静息痛
静脉性静息痛
间歇性跛行;体位性疼痛;特发性疼痛;炎症及坏死性静息痛
寒冷和潮热
寒冷
两侧肢体温差>2摄氏度,有临床意义
潮热
倦怠和沉重感
行走后出现,休息后缓解
久站后出现,平卧可缓解
麻木、麻痹、针刺或蚁行感
影响到神经干时出现;动脉栓塞时,麻木最先出现
周围神经缺乏营养,出现针刺、感觉减退
感觉丧失
急性栓塞浅感觉减退;进一步发展足下垂、腕下垂
形态和色泽改变
形态
肿胀
下肢多见,组织积液所致,分为静脉性肿胀和淋巴水肿
静脉性肿胀呈凹陷性,多伴色素沉着、足靴区溃疡
淋巴水肿为海绵状特性,后期呈苔藓样
萎缩
慢性动脉缺血的表现,肢体肌萎缩,皮肤光薄,汗毛脱落
增生
血流动力学改变致骨骼软组织增生肥大,肢体增长,先天性动静脉瘘多见
局限性隆起
圆形或类圆形,伴有与心律一致的搏动,可有震颤或杂音
色泽改变
正常与异常色泽
正常皮肤温暖,淡红色
异常
发绀、苍白伴皮温降低
皮色暗红,伴皮温升高
指压性改变
放开手指,复原时间延缓
发绀区按压不出现苍白色提示有不可逆的缺血改变
运动型改变
静息正常,运动后肢体远侧苍白,提示动脉供血不足
体位性改变
Buerger 试验阳性提示动脉供血不足
Buerger试验:先高下肢70°~80°,或高举上肢过头,持续60秒, 如呈苍白色或蜡白色,提示动脉供血不足
肢体持续下垂,出现明显潮红或发绀,提示静脉回流受阻
色素沉着
位于足靴区,易形成溃疡,提示下肢静脉淤滞
结构变化
皮肤及附件
软而松弛,指尖变厚;指甲生长缓慢,汗毛停止生长或消失
动脉和静脉
动脉搏动减弱或消失、杂音、出现硬化或结节
静脉主要表现为静脉曲张,并发炎症可出现硬节、与皮肤粘连
肿块
搏动性包块﹣动脉瘤;非搏动性包块﹣血管瘤
组织丧失
溃疡或坏死
缺血性溃疡
肢体远侧,疼痛剧烈,周围有慢性缺血表现
静脉性溃疡
足靴区,易出血,周围淤积性皮炎、色素沉着
神经性溃疡
无痛易出血,周围慢性炎症反应、感觉较弱
坏疽
无感染时,干性坏疽,边界清楚,无臭
有感染时,湿性坏疽,边界不清,恶臭,疼痛明显