胆囊疾病的超声表现

胆囊疾病是一种常见疾病。胆囊可患有多种疾病，如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌等，病人为此而受到百般折磨。有的多次接受手术，有的长期接受药物治疗，有的因就诊不及时而推动了生命，这一切都极大地影响了人们的身心健康。人们对胆囊疾病的认识目前还比较缺乏，所以对于如何预防，如何减少此病的发生，如何配合医生进行治疗等，人们一定都很希望了解。本书以问答形式，深入浅出地从胆囊的解剖特点、检查与治疗三个方面介绍了如何识别胆囊疾病、如何诊治与预防胆囊疾病的知识与方法。本书适用于不同文化层次的人们阅读。希望本书能

胆囊疾病的超声诊断

• 胆囊结石
  • 概念
    • 胆囊结石是常见的胆道疾病，是指发生于胆囊内的结石，可合并胆囊炎，是急腹症的常见病因
  • 临床表现
    • 一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良
  • 分类
    • 胆固醇结石
    • 胆色素结石
    • 混合性结石
      • 由胆色素、胆固醇和钙盐组成
  • 超声表现
    • 典型胆囊结石
      • 胆囊腔内的强回声光团
      • 后方伴声影
      • 强回声光团随体位改变发生移动
    • 非典型胆囊结石
      • 充满型胆囊结石
        • 胆囊失去正常的轮廓和形态
        • 胆汁无回声区消失
        • 胆囊腔被强回声及声影取代
        • 多数后壁不能分辨
        • W-E-S征即胆囊壁--结石--声影三联征
      • 泥沙型结石
        • 胆囊外形多正常
        • 胆囊后壁呈强回声带，后方伴较宽声影
        • 改变体位可移动变形
        • 应改变体位多切面观察以鉴别
      • 胆囊颈结石
        • 胆囊颈部管内，横切面表现为“靶环征”
        • 无胆汁衬托时易漏诊，但颈部后方声影可显示
        • 嵌顿时多合并肿大和胆泥形成，因此，应注意观察颈部有无结石（左侧卧位)
      • 胆囊壁内结石
        • 胆囊壁可增厚，内壁毛糙，可见单个或多个附着点状强回声
        • 后方因出现多重反射而呈现“彗星尾征”或“快闪伪像”
        • 改变体位不移动
      • Mirizzi综合征
        • 多发生与胆囊管和肝总管并行的情况下。结石嵌顿在胆囊管引起胆囊炎，压迫肝总管造成部分梗阻，梗阻以上的胆管扩张
        • 颈部或胆囊管可见强回声结石，后方伴声影，胆囊肿大
        • 慢性胆囊炎反复发作--胆囊萎缩、壁明显增厚
        • 肝内胆管及上段胆管扩张，肝总管中下段管径正常。
• 急性胆囊炎
  • 概念
    • 是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致
  • 临床表现
    • 常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞等疾病所致，急性发作的持续性右上腹疼痛，Murphy征阳性。
  • 病理分类
    • 单纯性胆囊炎
      • 胆囊黏膜充血水肿、壁轻度增厚
      • 超声表现
        • 无特异性超声表现，需结合临床
        • 可表现为胆囊正常或轻度肿大
        • 胆囊壁略增粗、增厚、胆壁有膨胀感
    • 化脓性胆囊炎
      • 壁充血水肿增厚，胆囊积、粘连
      • 超声表现
        • 胆囊肿大、张力高、轮廓模糊、囊壁增厚明显、其间可出现间断或连续的弱回声带，呈双边影回声带
        • 囊内无回声内可见细小或粗大光点回声、可移动（积脓）
    • 坏疽性胆囊炎
      • 胆囊肿大、坏死穿孔
      • 超声表现
        • 胆囊极度肿大、胆囊壁张力极高、囊壁厚薄不均、轮廓模糊不清
        • 穿孔时，胆囊缩小、形态不规则、轮廓不清、可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。
• 慢性胆囊炎
  • 概念
    • 是常见的胆囊疾病，常由于急性炎症反复迁延而来，多有胆结石同时存在
    • 炎症和结石经常刺激，可使胆囊壁纤维化，萎缩或增厚囊腔缩小，功能丧失
  • 临床表现
    • 临床表现不明显，但大多数病人有胆绞痛史，可有腹胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状。Murphy征阳性。
  • 超声表现
    • 轻者，胆囊大小无改变，囊壁增厚
    • 胆囊轮廓模糊，囊壁均匀增厚，回声增强
    • 胆囊腔内出现中低回声团，可变形
    • 结石强回声伴声影
    • 胆囊萎缩，WES征
    • 囊腔狭小，内径＜15mm，壁厚，常达5mm，中等回声。
  • 鉴别诊断
    • 胆囊癌
      • 胆囊壁增厚极为显著，其厚度或强度不均一，一般多＞5mm、且不规则，胆囊腔内模糊不清，胆囊有变形。必要时可做超声介导下针刺细胞学检查。
    • 胆囊腺肌症
      • 胆囊壁增厚，壁内可见罗-阿窦
• 胆囊癌
  • 概念
    • 为胆道系统中常见的恶性肿瘤，发病率较低，早期诊断困难，术后复发率高
    • 危险因素：胆囊结石及慢性胆囊炎、胰管走形变异、先天性胆管扩张、胰液逆流至胆管，胆囊癌家族史等
    • 女性多见
  • 临床表现
    • 早期无特异性临床表现，或仅有慢性胆囊炎症状，晚期可能有右上腹疼痛、消化道症状、黄疸、发热及右上腹肿块等表现
  • 特点及病理
    • 恶性程度高、早期症状轻、X线不显影
    • 腺癌多见、鳞癌少见
    • 肿瘤位于颈部--胆囊阻塞
    • 侵犯胆管--胆管扩张
    • 易发生肝转移且早
  • 超声表现
    • 共性：实性病变突入胆囊腔内或囊壁增厚，病变可见丰富的血流信号
    • 小结节型
      • 好发于胆囊颈部、乳头状中等回声、表面不光滑、基底宽
    • 蕈伞型
      • 肿块呈蕈伞状、边缘不整齐、基底宽、周边见胆泥光点沉积
    • 厚壁型
      • 胆囊壁厚薄不均匀增厚，以颈部、体部增厚为显著
    • 混合型
      • 胆囊壁不规则增厚并有乳头状或蕈伞状肿块
    • 实块型
      • 胆囊无回声腔缩小或消失、被实性低回声包块所占据、侵润性生长与肝脏分界不清
    • CDFI：胆囊壁和肿块内可探及丰富的高速低阻动脉血流信号，RI＜0.4
    • 炎症所致的胆囊壁增厚，较少探及动脉血流信号，且速度较低
  • 转移征象
    • 胆囊癌易侵犯肝脏且早期转移
  • 间接特征
    • 肝门部胆管阻塞，肝内胆管扩张
    • 肝实质浸润及肝内有转移灶
    • 胆囊颈部和胰头淋巴结肿大
  • 鉴别诊断
    • 胆囊腺瘤
      • 多位于颈部或体部，一般直径＜1cm
    • 原发性肝癌侵犯胆囊
      • 晚期胆囊癌常与原发性肝癌侵犯胆囊超声相似
      • 若病变软组织内见结石影，常支持胆囊癌诊断
      • 肝炎、肝硬化病史，AFP检测有助于两者鉴别
• 胆囊息肉样病变
  • 泛指胆囊腔内突起或隆起的病变，多为良性，是形态学名称，可为球形或半球形，有蒂或无蒂
  • 胆固醇沉着症
    • 胆固醇沉积于胆囊粘膜
    • 超声表现
      • 胆囊大小正常
      • 自囊壁向腔内突出结节状或乳头状高回声结节
      • 直径＜10mm
      • 单发或多发
      • 无声影，不移动
      • CDFI：结节内有血流信号
  • 胆囊腺肌增生症
    • 粘膜上皮增生，罗-阿氏窦增多，肌层增厚
    • 病理表现：胆囊壁增厚、囊腔缩小、粘膜上皮增生，罗-阿氏窦增多和肌层增厚，分为弥漫型、节段型、局限型
    • 超声表现：增厚的胆囊壁内有小的圆形无回声囊腔，可合并小结石强光斑后伴彗星尾巴征，脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进
  • 胆囊腺瘤
    • 最常见的良性肿瘤
    • 病理表现：单个多见，直径10-15mm，好发于颈、底部，分单纯性乳头性（有恶变倾向）
    • 超声表现
      • 胆囊内乳头状或圆形中等回声团，附着于囊壁
      • 基底宽，偶有蒂，无声影，不移动，基底部有时可探测到血流
  • 炎症息肉
• 胆道蛔虫症
  • 肠蛔虫病的并发症，多发生于儿童和青壮年
  • 蛔虫通过Oddi括约肌钻入胆道，刺激胆总管括约肌阵发性痉挛而产生剧痛
  • 蛔虫多在肝外胆道
  • 主要病变：化脓性胆管炎、胆道出血、败血症等、有的可发生急性和慢性胰腺炎、肝萎缩，慢性周围炎所致局限性萎缩性硬化、胆石症等
  • 临床表现：突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛亦可突然舒缓。恶心呕吐，吐出物为胃内容物，胆蛔虫，可发生寒战、发热等感染症状，胆道梗阻可有黄疸，体征：剑突下或稍偏向右有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛
  • 超声表现
    • 肝胆管扩张、胆总管扩张
    • 平行双线状的高回声带，虫体在胆管内蠕动
• 胆管疾病
  • 胆管结石
    • 多为胆色素钙结石
    • 分为肝内胆管结石
      • 也称为肝胆管结石，是指发生在左、右肝管汇合部以上胆管内的结石
      • 多为胆色素结石、多发
      • 好发于左右肝管汇合部或左肝管
      • 胆管梗阻、扩张、炎症、肝损害
      • 超声表现
        • 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方伴声影
        • 强回声沿胆管走向分布
        • 梗阻以上的胆管扩张，且与伴行的门静脉形成“平行管征”
    • 肝外胆管结石
      • 来源：肝外胆管自身形成或肝内胆管结石
      • 特点：造成胆管梗阻--扩张--感染，胆管壁充血、水肿、增生、纤维化
      • 临床表现：发作时则出现腹痛、高热、寒战、黄疸即Charcot三联征，重症病例：可出现弥漫血管内凝血、中毒性休克、全身情况迅速恶化，以致死亡
      • 超声表现
        • 胆管内径＞6mm，胆管壁增厚，管腔内形态稳定的强回声团伴声影
        • 强光团与管壁分界清；胸膝位或脂餐后强回声声影发生位置移动、直接观察到强回声的移动
  • 胆管癌
    • 起源于胆管的上皮细胞，来源于肝内、门周或远端胆管树的胆管癌
      • 好发于肝管汇合处；结节状多见；绝大多数为腺癌；肿瘤突入官腔或浸润管壁、狭窄
    • 超声表现
      • 直接征象
        • 乳头型--乳头状肿瘤突入腔内
        • 结节型--分叶状或圆形肿瘤冲填腔内
        • 截短型或狭窄型--扩张胆管远端中断或狭窄甚至闭塞
      • 间接征象
        • 胆道扩张、肿大、肿瘤转移
        • 肿瘤内可见血流信号
  • 先天性胆总管囊状扩张症
    • 先天性胆总管囊肿
      • 一般认为先天性胆管壁发育不良，同时胆总管远端狭窄和梗阻使胆总管内压力增高，致使发育不良的胆总管甚至肝内胆管扩张，此病可发生在胆总管的任何部位，以中、上段多见
      • 一般认为为常染色体隐性遗传病
    • 临床表现
      • 较大囊肿：可触及腹部包块
      • 小的囊肿：完成、临床表现
      • 继发感染：出现发热、黄疸、有的还会继发胆囊炎、胰腺炎
    • 临床分型
      • 胆总管囊状扩张、占86%--胆总管憩室--胆总管远端扩张--合并肝内胆管扩张--仅肝内胆管囊状或柱状扩张即Caroli病
    • 超声表现
      • 肝门部出现边界清楚的囊状无回声区，沿胆管主干分布
      • 扩张的两端与相对正常的胆管延续
      • 随访观察可见囊肿的大小和张力有变化
    • 介入
      • 胆管穿刺及置管引流
        • 超声引导下经皮肝胆管穿刺造影
        • 经皮经肝胆管置管引流术
      • 胆囊穿刺及置管引流